KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Format Pengkajian Gawat Darurat

Disusun oleh :
TIM DOSEN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

BANDUNGPRODI KEPERAWATAN BOGOR
 FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
VERSI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BOGOR

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis :

IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Pendidikan :
Sumber informasi : Alamat :

(Ceklis pada salah satu kotak berwarna)

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan :

Masalah Keperawatan :
Nadi : Teraba  Tidak teraba Perfusi jaringan perifer tidak efektif
Sianosis :  Ya  Tidak  Aktual  Risiko
CRT : < 2 detik > 2 detik Defisit Volume Cairan
 Aktual  Risiko
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Lain-lain ................
Akral :Dingin  Hangat
TD :... ... mmHg Tindakan Keperawatan :
Nadi :... ... x/menit  Mengkaji nadi: frekuensi, irama
Keluhan Lain: ... ... dan kekuatan
PRIMER SURVEY

 Menilai akral
 Mengukur TD
 Memberikan cairan peroral
 Memonitor perubahan turgor,
membran mukosa dan capillary
refill time
 Lain-lain : ......……………

Evaluasi :

AIRWAY Diagnosa Keperawatan :

Masalah keperawatan:
Jalan Nafas : Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah Cairan Bersihan jalan napas tidak efektif
 Benda Asing  N/A Aktual Risiko
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A
Keluhan Lain: ... ...
 Tindakan Keperawatan:

 Membersihkan jalan napas

 Memasang collar neck

 Melakukan pengisapan/suction

 Melakukan head tilt - chin lift

 Melakukan jaw thrust

 Memasang oro/naso faringeal

airway

 Melakukan Heimlick Manuveur

 Memberikan posisi nyaman

fowler / semi fowler

 Mengajarkan teknik batuk efektif

Lain-lain : ……………........................

Evaluasi :

BREATHING Diagnosa Keperawatan :

Masalah Keperawatan:
Gerakan dada : Simetris  Asimetris
Pola napas tidak efektif
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur Aktual Resiko
Gangguan pertukaran gas
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  Aktual  Risiko
 RR : x/mnt
Keluhan Lain: … … Tindakan Keperawatan:

 Mengobservasi frekuensi, irama,

kedalaman pernapasan
 Mengobservasi tanda-tanda
distres pernapasan: penggunaan
otot bantu, retraksi interkosta,
napas cuping hidung
  Memberikan posisi semi fowler
jika tidak ada kontra indikasi
 Melakukan fisioterapi dada jika
tidak ada kontra indikasi
 Kolaborasi:
 Memberi oksigen ...... ltr/mnt
via .......................................
 Pemeriksaan AGD
 Lain-lain: ………................................

Evaluasi :

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Masalah Keperawatan :
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Perfusi jaringan serebral tidak efektif
Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen   Aktual  Risiko
Koma
:  Eye ...  Verbal ...  Motorik ... Tindakan Keperawatan :
SURVEYsscmncvnss

GCS
Pupil : Isokor  Unisokor  Pinpoint  Mengobservasi perubahan
 Midriasis tingkat kesadaran
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada  Mengkaji pupil: isokor, diameter
Tanda lateralisasi :  Ada  Tidak Ada dan repon cahaya
ssssSURVEY

Kekuatan otot :  Mengukur kekuatan otot

 Mengkaji karakteristik nyeri
PRIMER

 Meninggikan kepala15-30ojika tidak

ada kontraindikasi.
 Kolaborasi;
Keluhan Lain :  Memberikan terapi sesuai
indikasi: ............................
Lain-lain : ......……………

Evaluasi :
 EXPOSURE Diagnosa Keperawatan
Masalah Keperawatan :
 Nyeri
 Kerusakan Mobilitas Fisik
Tindakan Keperawatan :
 Mengkaji karakteristik nyeri
dengan PQRST.
 Mengajarkan teknik relaksasi.
 Membatasi aktivitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
 Mengobservasi tanda-tanda adanya
sindrom kompartemen (nyeri lokal
daerah cedera,
pucat, penurunan mobilitas, penurunan
tekanan nadi, nyeri bertambah saat
digerakkan, perubahan sensori / baal &
kesemutan)
Deformitas:  Ya Tidak
Contusio:  Ya Tidak  Melakukan pembalutan
Abrasi:  Ya Tidak Lain-lain : ……………………..
Penetrasi: Ya Tidak
Laserasi: Ya Tidak
Edema: Ya Tidak Evaluasi :
KeluhanLain:
……

ANAMNESA
SECONDARY SURVEY

Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :

BaikTidakBaik, ... ...

Riwayat Penyakit Sekarang :

Alergi : -

Medikasi : -

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Obat Terakhir yang Diminum :

Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
TD : mmHg N : x/menit
0
S: CRR : x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi :
Palpasi :

Dada:
Inspeksi :

Palpasi :
Auskultasi :
Abdomen:
Inspeksi :

Palpasi :
Auskultasi : bising usus....x/menit
Ektremitas Atas/Bawah:
Ektremitas atas :

Ekstremitas bawah:

Data Psikologis :
Diagnosa Keperawatan :

Ansietas
Gangguan citra tubuh
 Harga diri rendah situasional
Resiko gangguan identitas pribadi
Resiko perilaku kekerasan terhadap
diri sendiri
Resiko perilaku kekerasan terhadap
orang lain

Data Spiritual :

Data Sosial : Diagnosa Keperawatan :

Isolasi sosial
Ketidakefektifan koping
Ketidakmampuan koping keluarga
Penurunan koping keluarga
Resiko ketidakberdayaan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RONTGEN CT-SCAN USG EKG

 ENDOSKOPI  KATETER HACTING LAB
OKSIGEN BIDAI INFUS  Lain-lain, ... ...
Hasil :
Dari hasil …………..

TANDA TANGAN PENGKAJI:

Tanggal Pengkajian :
Jam :
Keterangan :
NAMA TERANG :
 Implementasi Keperawatan
Tanggal Jam No DX Implementasi Evaluasi Paraf