SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIYATA HUSADA SAMARINDA

PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis Diagnosa Medis : Stroke Non Haemoragic

IDENTITAS

Nama : Tn. K Jenis Kelamin : Pria Umur : 44 tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : karyawan swasta Sumber informasi : Keluarga Alamat : Jln Sepaku II

TRIAGE P1 √ P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST): Kaki dan tangan kiri kelemahan

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik,

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Stridor N/A
2. Pengambilan benda asing dengan forcep
Keluhan Lain: Tidak ada 3. … …
4. … …
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING 1. Inefektif pola nafas b/d … … …
2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …

Gerakan dada: Simetris Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Intervensi :
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen 2 ltr/mnt,
via… …
Retraksi otot dada : Ada N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas : Ada N/A RR : 30 x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
Keluhan Lain: Tidak ada
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi : Teraba Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis : Ya Tidak
Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan : Ya Tidak ada
3. … …
Keluhan Lain: Tidak ada 4. … …
 Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. Konfusi Akut

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon Kriteria Hasil : … … …

PRIMER SURVEY

Kesadaran : CM Delirium Somnolen

Intervensi :
GCS : Eye: 3 Verbal :4 Motorik: 5 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
menit
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada 3. … … …
4. … … …
Keluhan Lain : Tidak ada
5. … … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …
…
EXPOSURE
2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas : Ya Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya Tidak 2. Heacting
Edema : Ya Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: Tidak ada 4. … … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … …
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : Klien mengatakan sudah 2 jam yang Kriteria Hasil : … … …
SECONDARY SURVEY

lalu mengalami kelemahan tangan dan kaki sebelah kiri,bicara

tiba-tiba pelo,kepala terasa berat,riwayat hipertensi, jam 10.00 Intervensi :
klien dirujukdari malinau untuk perawatan lebih lanjut 1. … … …
2. … … …

Alergi : Klien tidak ada riwayat alergi

Medikasi : klien tidak rutin berobat, sesekali saja minum obat

Captopril

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Sebelumnya klien selalu mengalami hipertensi dan DM
Makan Minum Terakhir : klien makan dirumah td malam,makan
bubur

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi : Rambut hitam beruban,terdapat ketombe
Intervensi :
Palpasi : Tidak ada benjolan 3. … … …
4. … … …
Dada:
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,ekspansisi dada normal
Perkusi : Suara jantung redup
SECONDARY SURVEY

Auskultasi: Suara jantung Vesikuler, tidak ada whesing dan ronchi

Abdomen:
Inspeksi : Terdapat strie,tidak ada pembesaran perut
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
Perkusi : Suara bunyi Timpani
Auskultasi :Bising usus 8 sampai 10x/menit
Pelvis:
Inspeksi :-
Palpasi :-
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Tangan dan kaki kanan mengalamai kelemahan
Palpasi : Kekuatan otot kiri : 5/5 kanan : 3/3

Punggung :
Inspeksi : Tidak ada benjolan, Tidak ada Lesi
Palpasi : Tidak teraba Massa
Neurologis : GCS : E: 3 V:3 M:4
E : Membuka mata bila di panggil
V : Bicara Meranyau M : Dapat menghindari rangsangan
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
RONTGEN CT SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …
ENDOSKOPI Lain-lain,
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …
CT Scan : pendarahan intracranial pada kapsula inferior

Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2018 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 10.00 Wita
Keterangan : Rujukan dari Puskesmas Batu Ampar NAMA TERANG : Gerhana,S.Kep
 Data Etiologi Masalah
Data subyektif : Trombosis Potensial ketidakefektifan perfusi
- Keluarga klien mengatakan jaringan otak
klien sudah tidak sadar ± 2har Trombus/ emboli di cerebral
Data Obyektif :
Suplai darah ke jaringan cerebral
- Keadaan Umum lemah
tidak adekuat
- Kesadran somnolen

- Bicara meranyau Perfusi jaringan cerebral tidak

- GCS E : 3 M : 4 V : 3 adekuat
- TD : 230/150 mmhg i

Data Etiologi Masalah

Data subyektif : Keterbatasan kognitif Defisiensi Pengetahuan
- Keluarga klien mengatakan
klien sudah tidak sadar ± 2har Interpretasi terhadap informasi
Data Obyektif : yang salah

- Keadaan Umum lemah

- Kesadran somnolen
Ketidak akuratan mengikuti
- Bicara meranyau informasi
- GCS E : 3 M : 4 V : 3

- TD : 230/150 mmhg i
Kurangnya keinginan untuk
mencari informasi

Tidak mengetahui sumber-

sumber informasi tentang
penyakit nya

Defisiensi pengetahuan