SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIYATA HUSADA SAMARINDA

PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis 755152 Diagnosa Medis : Asma bronkial

IDENTITAS

Nama : Tn. H M Jenis Kelamin : L Umur : 52 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta Sumber informasi: Pasien dan keluarga Alamat : jl. Soekarno Hatta

TRIAGE P1 P2 P3 P4

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST): sesak nafas,dari tadi malam batuk,bercak darah ada

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : ☑ Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas : ☑Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing ☑ N/A

Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
☑ N/A
2. Pengambilan benda asing dengan forcep
Keluhan Lain: tidak ada 3. … …
4. … …
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d banyaknya mukus
BREATHING
2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …

Gerakan dada : ☑ Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : jalan nafas klien baik

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal ☑ Normal

Intervensi :
Pola Nafas : ☑ Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen 3 ltr/mnt, via
nasal canule
Retraksi otot dada :  Ada ☑ N/A
2. Berikan posisi semi fowler
Sesak Nafas : ☑ Ada  N/A  RR : 30 x/mnt 3. Kolaborasi dgn dr. dalam pemberian
inhalasi
Keluhan Lain: tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi : ☑ Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya ☑ Tidak
Intervensi :
1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
 CRT : ☑< 2 detik > 2 detik 2. Kontrol perdarahan
3. ……
Pendarahan :  Ya ☑ Tidak ada
4. ……
Keluhan Lain: tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …

Respon :☑ Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran : ☑CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...

PRIMER SURVEY

Intervensi :
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5 menit
Pupil : ☑ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
3. … … …
Refleks Cahaya: ☑ Ada  Tidak Ada 4. … … …
5. … … …
Keluhan Lain : tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d … … …
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas :  Ya ☑ Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya ☑ Tidak
Abrasi :  Ya ☑ Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya ☑ Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya ☑ Tidak 2. Heacting
Edema : Ya ☑ Tidak 3. … … …
KeluhanLain: 4. … … …
Tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … …
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : pasien batuk kurang lebih 2 minggu, Kriteria Hasil : … … …
SECONDARY SURVEY

klien batuk berdahak ,bercak darah ada,sesak nafas, klien

mempunyai riwayat asma, sebelumnya klien sudah berobat ke Intervensi :
puskesmas tapi tidak ada perubahan 1. … … …
Alergi : klien mempunyai alergi udara dingin 2. … … …

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya : 4 bulan yg lalu klien pernah

dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama yaitu sesak
nafas

Makan Minum Terakhir : jam 7 pagi klien sudah sarapan

 Even/Peristiwa Penyebab : batuk dan musim hujan yang dingin
membuat klien sesak nafas

Tanda Vital :
TD : 140/90 mmHg N : 98x/mnt S: 37C
RR : 30x/mnt

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi : kepala simetris, rambut hitam dan ada yang berwarna

Intervensi :
putih bersih, tidak ada luka 3. … … …
4. … … …
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada kepala
dan leher

Dada:

Inspeksi : simetris, pergerakan dada sama saat bernafas, tampak

ictus cordis

Palpasi : getaran dada kanan kiri sama saat dilakukan taktil

premitus
SECONDARY SURVEY

Perkusi : pekak

Auskultasi : terdengar bunyi ronkhi dikedua paru

Abdomen:

Inspeksi : perut tidak asites, tidak ada lesi

Palpasi : nyeri tekan tidak ada
Perkusi : bunyi perkusi normal (timpani)

Auskultasi : suara bising usus 15x/mnt

Pelvis:

Inspeksi : tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi : tidak ada sianosis

Palpasi : mampu menhan tekanan yang diberikan

Punggung :

Inspeksi : tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Neurologis :
Kesadaran E4M6V5 compos mentis (sadar penuh)
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …

 ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...

Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : 07 Juli 2018 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 13.00

Keterangan : IRD NAMA TERANG : Lilis Suryani

No. Data Etiologi Diagnosa

1. DS : Spasme otot polos sekresi kelenjar Ketidakefektifan bersihan jalan

Klien mengatakan sesak nafas, bronkus nafas
batuk berdahak selama 2
minggu,bercak darah ada
Penyempitan atau obstruksi
DO : proksimal dari bronkus pada tahap
 KU lemah
 Terpasang Oksigen 2-3 lpm
 Tanda Vital : Mucus berlebihan, batuk, ronchi,
sesak nafas
TD : 140/90 mmHg N:
98x/mnt S: 37C
RR : 30x/mnt Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 Terdapat ronchi
 Klien susah bicara karena
sesak nafas
2. DS : Asma bronchial Gangguan pertukaran gas
Klien mengatakan tidak dapat
beraktivitas karena sesak nafas
Kontraksi spastic otot polos
DO : bronkhelous
 KU : lemah
 Tanda Vital :
TD : 140/90 mmHg N: Sukar bernafas
98x/mnt S: 37C
RR : 30x/mnt
 Terpasang oksigen 2-3 lpm Sesak nafas/dispnea, nafas cepat dan
dangkal
Asuapan oksigen tidak adekuat

Hiposekmia

Carbondioksida meningkat

Asidosis respiratorik

Kerusakan pertukaran gas

 Assessment
Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Dan Plan Implementasi Evaluasi
Therapy)
07/07/2018 Klien mengatakan  KU lemah Terapi Tujuan 1. Posisikan pasien S:
Jam 13.00 sesak nafas, batuk  Terpasang Oksigen  Nebulizer (ventolin+ Setelah dilakukan tindakan untuk Klien mengatakan
berdahak selama 2 2-3 lpm NaCl 2 cc)/4 jam observasi 2 jam diharapkan memaksimalkan sesak nafas, batuk
minggu,bercak darah  Salbutamol 4mg pasien dapat berdahak selama 2
 Tanda Vital : ventilasi
ada mempertahankan jalan nafas minggu
TD : 140/90 mmHg  Ambroxol 3x1 tab 2. Lakukan
yang efektif
N : 98x/mnt  Injeksi ceftriaxone fisioterapi dan
S: 37C RR : 500mg KriteriaHasil (NOC): nebulizer
30x/mnt  Codein 3x10 mg 1. Mendemonstrasikan 3. Auskultasi suara
 Terdapat  Kalnek 3x1 batuk efektif, suara nafas nafas O:
ronchi,Klien susah yang bersih 4. Catat adanya - KU lemah,
- terpasang O2 2-
bicara karena sesak 2. Mampu mengeluarkan suara tambahan
3 lpm
nafas sputum 5. Observasi KU
3. Mampu bernafas dengan dan TTV - RR 26x/mnt,
mudah 6. Monitoring
4. Frekuensi pernafasan kemampuan - Terdapat ronchi
dalam batas normal klien untuk
- Klien susah bicara
5. Tidak ada suara nafas batuk efektif
karena sesak
tambahan 7. Monitoring
nafas
Intervensi (NIC): setatus respirasi,
1. Posisikan pasien untuk peninggian
memaksimalkan ventilasi kepala tempat A:
2. Lakukan fisioterapi dan tidur Bersihan jalan nafas
nebulizer mempermudah tidak efektif
3. Auskultasi suara nafas fungsi
P:
4. Catat adanya suara pernafasan
Intervensi
tambahan dilanjutkan
5. Observasi KU dan TTP diruangan
6. Monitoring kemampuan - Nebulizer/ 4jam
klien untuk batuk efektif
- Observasi KU
7. Monitoring setatus dan TTV
respirasi, peninggian
 kepala tempat tidur - Kolaborasi
mempermudah fungsi pemberian
pernafasan antibiotic

7 Juli 2018 Klien mengatakan tidak  KU : lemah S:

- Terpasang Tujuan
Jam 13.00 dapat beraktivitas 1. Memposisikan Pasien mengatakan
 Tanda Vital : oksigen 2-3 Lpm Setelah dilakukan tindakan
karena sesak nafas pasien untuk sesaknya berkurang,
TD : 140/90 mmHg keperawatan diharapkan
gangguan pertukaran gas memaksimalkan batuknya juga
N : 98x/mnt - Nebulizer per 4
adekuat dibuktikan dengan : ventilasi berkurang
S: 37C RR : jam
30x/mnt 2. Membuka jalan
KriteriaHasil (NOC): O:
 Terpasang oksigen nafas dengan
1. Klien menunjukkan TD : 120/80 mmHg
2-3 lpm teknik chin lift N : 98x/mnt
perbaikan ventilasi dan
atau jaw thrust S: 37C RR :
oksigenisasi jaringan
bila perlu 24x/mnt
adekuat dengan AGD Ronchi (+)
3. melakukan
batas normal (Ph : 7,35-
fisioterapi dada
7,45; PaO2 : 80-100 A:
dan nebulizer
mmHg; PaCO2 : 38- Masalah pertukaran
4. mengeluarkan
45mmHg) gas belum adekuat,
sekret dengan dengan kriteria RR
2. RR : 16-20x/mnt
batuk atau 24x/mnt, batuk
3. Sianosis (-)
suction masih, ronchi (+)
4. Dispnea (-)
5. mengaukultasi
5. TTV dalam batas normal P:
jalan nafas
Intervensi
6. memberikan
Intervensi (NIC): dilanjutkan
bronkodilator diruangan, lakukan
1. Posisi pasien untuk
7. memonitor nebulizer dan
memaksimalkan ventilasi
respirasi dan program terapi
2. Buka jalan nafas ,
status oksigen dokter
gunakan teknik chin lift
 atau jaw thrust bila perlu 8. melakukan
3. Lakukan fisioterapi dada kolaborasi
dan nebulizer dengan dokter :
4. Keluarkan sekret dengan  Nebulizer
batuk atau suction (ventolin+ NaCl 2
5. Aukultasi jalan nafas cc)/4 jam
6. Berikan bronkodilator  Salbutamol 4mg
7. Monitor respirasi dan  Ambroxol 3x1 tab
status oksigen  Injeksi ceftriaxone
8. Kolaborasi dengan 500mg
dokter :  Codein 3x10mg
 Nebulizer (ventolin+ NaCl  Kalnek 3x1
2 cc)/4 jam
 Salbutamol 4mg
 Ambroxol 3x1 tab
 Injeksi ceftriaxone 500mg
 Codein 3x10 mg
 Kalnek 3x1