FORMAT PENGKAJIAN di RUANG GAWAT DARURAT

No. RM : Diagnosa Medis :

IDENTITAS
Nama Px : Jenis Kelamin : Umur :
Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber Informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4


GENERAL IMPRESSION
PRIMER SURVEY

Keluhan Utama :

Mekanisme Cidera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang : Baik Tidak Baik, ..........

Diagnosa Keperawatan
AIRWAY
Inefektif airway b/d..........
Jalan Nafas Tidak Paten Paten Kriteria Hasil : ......

Obstruksi Cairan Benda Asing

N/A Intervensi :
Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;
headtilt-chin lift/jaw
thrust
2. Pengambilan benda
asing dengan forcep
3. ..........
4. ...........

Diagnosa Keperaatan:
1. Pola nafas tidak efektif
BREATHING b/d .............
2. Gangguan pertukaran
gas /d ..................
 Gerakan dada : Simetris Asimetris Kriteria Hasil : … … …

PRIMER SURVEY
✓

Intervensi :
Irama Nafas : Cepat Dangkal ✓ 1. Pemberian terapi
Normal oksigen… … ltr/mnt,
via… …
2. Bantuan dengan Bag
Pola Nafas : ✓ Teratur Tidak Teratur Valve Mask
3. Persiapan ventilator
Retraksi Otot Dada : Ada N/A mekanik
4. .............
Sesak Nafas : Ada ✓ N/A RR x/mnt 5. .................

Keluhan Lain :
Diagnosa Keperaatan :
1. Penurunan curah
CIRCULATION jantung b/d........
2. Perfusi jaringan tidak
efektif b/d........
Nadi : Teraba Tidak Teraba Kriteria Hasil : ..............
✓
Intervensi :
Sianonis : Ya ✓ Tidak 1. Lakukan CPR dan
Defibrilasi
CRT : ✓ < 2 detik > 2 detik 2. Kontrol perdarahan
3. .........
4. ............
Perdarahan : Ya ✓ Tidak

Turgor kulit : < 3 detik

Mukosa mulut :

Keluhan Lain :
Diagnosa Keperaatan:
1. Perfusi jaringan
serebbral tidak efektif
DISABILITY b/d ..........
2. Intoleransi aktivitas b/d
.........
3. .............
Kriteria Hasil : … … …
Respon : Alert Verbal ✓ Pain
Unrespon
Intervensi :
Kesadaran: ✓ CM Delirium Somnolen 1. Berikan posisi head up
30 derajat
……….. 2. Periksa kesadaran dan
GCS tiap 5 menit
GCS : Eye :4 Verbal :5 Motorik :6 3. ...........

4. ................
Pupil : ✓ Isokor Unisokor
Pinpoint Medriasis

Keluhan Lain : Tidak ada keluhan

Diagnosa Keperawatan :
1. Kerusakan integritas
jaringan b/d..................
EXPOSURE 2. Kerusakn mobilitas fisik
b/d...............
3. ..................
Deformitas : Ya Tidak Kriteria Hasil : … … …
✓
Tidak
✓ Intervensi :
Tidak 1. Perawatan luka
2. Heacting
Tidak 3. ...........
✓
4. ............
Tidak
✓ Tidak
Contusio : Ya
✓
Abrasi : Ya
Penetrasi : Ya
✓
Laserasi : Ya

Edema : Ya

Keluhan Lain : Tidak

ada
ANAMNESA Diagnosa Keperawatan:
1.
 Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil

SECONDARY SURVEY

Alergi :
Intervensi keperawatan:

1.
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
 PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperaatan :
SECONDARY SURVEY

Kepala : Kriteria Hasil

Inspeksi :

Palpasi :

Mata : Intervensi keperawatan:

Inspeksi :

Observasi :

.
Palpasi :

Hidung:.
Inspeksi :

Palpasi :

Telinga :
Inspeksi :
Palpasi :

Mulut :
Inspeksi :
Leher : Edukasi :
Inspeksi :

Palpasi :

Dada:
− Paru-paru
Inspeksi :

Palpasi

Perkusi
.
Auskultasi :

− Jantung
Inspeksi

Palpasi :

Perkusi

Auskultasi :

Abdomen:
Inspeksi :

Auskultasi :
Palpasi :

Perkusi :

Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Ekstremitas atas :

Ekstremitas bawah, :
Daftar Diagnosa Keperawatan

Implementasi
Diagnosa Kep Waktu Tindakan Keperawatan TTD
(Jam)
 -

Catatan Perkembangan

Waktu
Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
(Jam)
S:

O:

A:

P:
-