Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI UNIT GAWAT

DARURAT PADA ORANG DEWASA

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
RESPON: A P V U
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
Intervensi :
N/A 1. Manajemen airway;headtilt-chin
lift/ jaw thrust
Suara Nafas : Snoring Gurgling
2. Pengambilan benda asing dengan
Stridor  N/A forcep
3. … …
Keluhan Lain: ... ...
4. … …
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d …
……

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
x/mnt
5. … …
Keluhan Lain: … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d …
……
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan b/d …
……

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
 CRT :  < 2 detik  > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
3. ……
Keluhan Lain: ... ... 4. ……

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif perfusi serebral b/d … …
…
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen 
Intervensi :
PRIMER SURVEY

... ... ... 1. Berikan posisi head up 30 derajat

2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
GCS :  Eye ...  Verbal ... 
menit
Motorik ... 3. … … …
4. … … …
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
5. … … …
Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d
………
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d …
……
3. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d
………
ANAMNESA
2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :
1. … … …
2. … … …
Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

 Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ...
Intervensi :
Palpasi ... ... 3. … … …
4. … … …
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
SECONDARY SURVEY

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …
 Intervensi dan Implementasi Diurutkan permasalahan A,B,C,D
Diagnosa Intervensi Rasional Jam/Waktu Implementasi

Evaluasi
SUBJEKTIF :

OBJEKTIF: :

ASSESMENT: :

PLANNING: :

Komunikasi Hands off (SBAR)

SITUATION :

BACKGROUND :

ASSESSMENT :

RECOMENDATION :

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :
 Lampiran 2
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
DI RUAG INTENSIVE CARE U NIT (ICU)

FORMAT PENGKAJIAN ICU TEMPELKAN STIKER PASIEN DISINI

Pasien datang dari  IGD  Kamar Operasi  Bangsal 

DIAGNOSA MEDIS

Jalan nafas  Tanpa Alat  OPA  ETT/TT Ukuran:

Ukuran: Kedalaman:
Sputum  Tidak Produktif  Produktif Warna: _
AIRWAY

Konsistensi:
Volume : cc/
jam
Pernafasan  Spontan  Dibantu alat
 RR: kali per menit Aliran: lpm FiO2: %
 SpO2 %
Pergerakan  Suara nafas
Simetris dada 
Asimetris
Deviasi  Tidak ada
BREATHING

Trakea  Ada :
Water Seal  Tidak ada
Drainage  Terpasang WSD
Volume : cc
Analisa Gas  pH
Darah  PaCO2
 HCO3
 BE
 PaO2

Nadi : kali per menit Kekuatan Nadi  0  +1 + 2 + 3 + 4
o
Suhu : C Waktu pengisian kapiler (WPK): detik
Tekanan Darah : / mmHg (MAP : mmHg)
Elektrokardiografi :

IV Line  Tidak terpasang IV Line  Terpasang IV Line

CIRCULATION

Posisi
Tanggal dipasang
Urine Output  Spontan  Terpasang alat bantu

Volume : cc
Ro Thoraks  Tanggal pemeriksaan :
Interprestasi :

Level Kesadaran:  CM  Somnolen  Apatis  Soporus  Koma

GCS  E M V Ukuran Pupil: Kanan mm Kiri mm Respon cahaya : /
 Skala Nyeri :

Konjungtiva  Tidak Anemis  Anemis Mukosa mulut  Lembab  Kering 

Abdomen  Lunak  Distensi  Asites Bising Usus
 Massa  Striae   Tidak terdengar
 Kolostomi   Terdengar x/menit
Nutrisi  Oral  Parenteral  TPN 
Diit
Turgor Kulit Integritas Kulit
Skala Braden
Posisi Luka
EXPOSURE

Alat invasif # Alat invasif #

Jenis alat : Jenis alat :
Letak pemasangan : Letak pemasangan :
Tanggal terpasang : Tanggal terpasang :

Alat invasif # Alat invasif #

Jenis alat : Jenis alat :
Letak pemasangan : Letak pemasangan :
Tanggal terpasang : Tanggal terpasang :

Alat invasif # Alat invasif #

Jenis alat : Jenis alat :
Letak pemasangan : Letak pemasangan :
Tanggal terpasang : Tanggal terpasang :
LAIN-LAIN

 Bersihan jalan nafas tidak efektif

 Pola nafas tidak efektif
MASALAH KEPERAWATAN

 Gangguan pertukaran gas

 Penurunan curah jantung
 Kerusakan ventilasi spontan
 Nyeri akut
 Resiko syok
 Defisit volume cairan
 Resiko infeksi
 dst

Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :

3. … … …
4. … … …

Implementasi 1.
2.

Evaluasi

,
Perawat

(.........................................)