Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAN
(ANC)

IDENTITAS KLIEN IDENTITAS SUAMI

Nama : ………………… :
Umur : …..Tahun :
Jenis Kelamin : L/P :
Suku/Bangsa : …………………………….
Agama : …………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Pendidikan : …………………………….
Alamat : …………………………….
No reg :
Tgl MRS : ….(jam )
Tgl pengkajian : ……(jam )
Diagnosis medis :G P

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan utama :
Singkat dan jelas, 2 atau 3 kata yang merupakan keluhan yang membuat pasien
meminta bantuan kesehatan. Jika pengkajian dilakukan setelah beberapa hari pasien
MRS maka keluhan utama diisi dengan keluhan yang dirasakan saat pengkajian.
Misalnya: keluhan utama pada ANC (mual, muntah).
1.1. Riwayat kehamilan sekarang :
Anamnesa keluhan di trimester I,II,III (sesuai dengan usia kehamilan saat
pengkajian) dan usaha apa yang dilakukan untuk mengurangi, periksa kemana
selama kehamilan, berapa kali, obat /vitamin yang diberikan petugas kesehatan.
1.2. Riwayat Obstetri:
Anamnesa : Menarche (umur pertama kali menstruasi), Cyclus / lama / jumlah:
(28 sampai 35 hari), Dysmenorhe(nyeri saat menstruasi), Hari pertama haid
terakhir, Riwayat menstruasi yang lengkap diperlukan untuk menentukan taksiran
persalinan (TP). TP ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT).
Untuk menentukan TP berdasarkan HPHT dapat digunakan rumus Neagle, yaitu
hari ditambah tujuh, bulan dikurangi tiga, tahun disesuaikan. Jika HPHT pada
bualn di bawah maret ( bulan 3) maka rumus TP menggunakan hari +7, bulan +9.
Contoh :

1
 “HPHT 30 Agustus 2004 berarti TP tanggal 6 Juni 2005. Aturan Neagle lebih
akurat dilakukan pada ibu dengan siklus menstruasi yang teratur dengan 28 hari,
kurang akurat pada ibu dengan siklus menstruasi yang tidak teratur.

1.3. Riwayat Pernikahan :

(umur pernikahan pertama kali, lama pernikahan dengan suami sekarang,
menikah berapa kali )
1.4. Riwayat KB
Anamnesa : Jenis kontrasepsi (IUD,suntik, implant, pil, kondom dll), Lamanya,
Keluhan selama menggunakan kontrasepsi (bleeding/spooting,penambahan berat
badan, pusing dll ), Rencana penggunaan kontrasepsi yang akan datang (setelah
melahirkan)
1.5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB yang lalu
Anamnesa : umur kehamilan, penyulit, jenis persalinan (spontan/ SC), penolong
saat persalinan, keadaan bayi saat lahir, keadaan saat nifas
Riwayat

2
 Kehamilan Persalinan Keadaan
Penyebab Ket
No Penolong Hidup Mati
Suami Umur Penyulit Spontan Tindakan Operasi
Umur Jenis Umur Jenis

3
 Riwayat Kesehatan Terdahulu ( pasien, suami, keluarga) Riwayat
kesehatan yang dikaji meliputi hal-hal sebagai berikut.
1) Usia, ras, dan latar belakang, etnik (berhubungan dengan kelompok resiko
tinggi (genetic) seperti anemia sickle sel, talasemia). Resiko tinggi
menular
2) Penyakit pada masa kanak-kanak dan imunisasi
3) Penyakit kronis (menahun/terus-menerus), seperti asma dan jantung.
4) Penyakit sebelumnya, prosedur operasi, dan cedera (pelvis dan pinggang).
5) Infeksi sebelumnya seperti hepatitis, penyakit menular seksual, dan
tuberculosis.
6) Riwayat dan perawatan anemia.
7) Fungsi vesika urinaria dan bowel (fungsi dan perubahan).
8) Jumlah konsumsi kafein tiap hari seperti kopi, teh dan coklat.
9) Merokok (jumlah batang per hari)
10) Kontak dengan hewan peliharaan seperti kucing, burung, monyet dapat
meningkatkan resiko terinfeksi toxoplasma.
11) Alergi dan sensitive dengan obat.
12) Pekerjaan yang berhubungan dengan resiko penyakit.
13) Riwayat keluarga: Memberikan informasi tentang kesehatan keluarga,
termasuk penyakit kronis seperti diabetes mellitus dan jantung, infeksi
seperti tuberculosis dan hepatitis. Genogram dituliskan dalam 3 generasi
keatas.
14) Riwayat kesehatan pasangan.
Untuk menentukan kemungkinan masalah kesehatan yang berhubungan
dengan masalah genetic, penyakit kronis, dan infeksi. Penggunaan obat-
obatan seperti kokain dan alcohol akan berpengaruh pada kemampuan
keluarga untuk menghadapi kehamilan dan persalinan. Rokok yang
digunakan pada ayah akan berpengaruh pada ibu dan janin. Golongan
darah dan tipe Rhesus ayah penting jika ibu dengan Rh negative dan
kemungkinan inkompabilitas darah dapat terjadi.

1.6. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Khusus untuk penyakit infeksi/ penyakit yang disebabkan oleh kondisi
lingkungan. Identifikasi lingkungan rumah/ keluarga, pekerjaan atau hobi klien
(yang berhubungan dengan penyakit klien), fokuskan pada adanya paparan
yang menyebabkan penyakit tersebut (debu, asbestosis, silica atau zat racun
lainnya) tanyakan keadaan lingkungan klien, lingkungan yang penuh (crowded)
resiko peningkatan infeksi pada saluran pernafasan seperti TBC, Virus dll.

1.8 PEMERIKSAAN FISIK

 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik lengkap pada ibu hamil diperlukan untuk mendeteksi masalah
fisik yang dapat mempengaruhi kehamilan
1) Tanda tanda vital
a. Tekanan darah.

4
 Posisi pengambilan tekanan darah sebaiknya ditetapkan, karena posisi akan
mempengaruhi tekanan darah pada ibu hamil. Sebaiknya tekanan darah
diukur pada posisi yang tetap (duduk/ terlentang) dengan lengan sejajar
posisi jantung.
b. Nadi.
Frekuensi nadi normalnya 60 – 90 kali permenit. Takikardi bisa terjadi pada
keadaan cemas, hipertiroid, dan infeksi. Nadi diperiksa selama satu menit
penuh untuk dapat menentukan keteraturan detak jantung, nadi diperiksa
untuk menentukan masalah sirkulasi tungkai, nadi seharusnya sama kuat dan
teratur.
c. Pernapasan.
Frekuensi pernapasan selama hamil berkisar antara 16 – 24 kali per menit.
Takipnea terjadi karena adanya infeksi pernapasan atau penyakit jantung.
Ekspansi paru simetris, dan lapangan paru bebas dari suara napas abdominal.
d. Suhu.
Suhu normal selama hamil adalah 36,5 – 37,5 0C. peningkatan suhu
menandakan terjadi infeksi dan membutuhkan perawatan medis.

1.7. PEMERIKSAAN PER SISTEM

A. Sistem Reproduksi
Payudara,
Inspeksi : kesimetrisan, kebersihan,warna (hiperpigmentasi areola mamae),
bentuk papilla mamae (menonjol, tenggelam, datar), apakah kolostrum sudah
keluar, payudara tampak tegang, kondisi putting (adanya luka), dan
pengeluaran kolostrum perlu dicatat. Adanya benjolan dan tidak yang
abnormal
Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut simetris/tidak, striae gravidarum (lividae,albican)
linea (alba, nigra), luka bekas operasi (SC).
Palpasi : Kontur (ketegangan) dan ukuran perlu dikaji. Tinggi fundus uteri
diukur jika fundus bisa dipalpasi diatas simfisis pubis. Kandung kemih harus
dikosongkan sebelum pemeriksaan dilakukan untuk menentukan
keakuratannya. Pengukuran metode Mc. Donal dengan posisi ibu berbaring.
pemeriksaan Leopold 1-4
 Leopold I : Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian apa yang ada di
fundus uteri
 Leopold II : Menentukan letak punggung anak (punggung kanan/ kiri), dan
bagian-bagian terkecil dari anak
 Leopold III: Menentukan presentasi anak (kepala/bokong) dan apakah
bagian tersebut sudah masuk pintu atas panggul
 Leopold IV : Menentukan seberapa besar bagian terendah tersebut masuk
ke pintu atas panggul
Mengukur TFU berdasarkan MC Donald, dengan memakai mid line, untuk
menentukan TBJ.
TBJ= (TFU-11 atau 12 atau 13)X 155gram

Auskultasi :
5
 Dengan cara mendengarkan DJJ (5 detik dihitung ,5 detik tidak, 5 detik dihitung ,
5 detik tidak, 5 detik dihitung ,5 detik tidak,)
Hasil nya dikalikan 4. Normalnya 120-160x/mnt
Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis, kebersihan,odema, varices, benjolan, pengeluaran (darah,
cairan, lendir), adakah tanda-tanda infeksi (rubor. ……….)
Palpasi : adakah benjolan/ massa dan nyeri tekan.

B. Sistem Pernapasan
Frekuensi pernapasan selama hamil berkisar antara 16 – 24 kali per menit.
Takipnea terjadi karena adanya infeksi pernapasan atau penyakit jantung.
Ekspansi paru simetris, dan lapangan paru bebas dari suara napas abdominal.
Anamnesa : tanyakan apakah ibu mengalami sesak nafas.
Hidung:
Inspeksi: Nafas cuping hidung, Secret / ingus, epistaksis, polip, warna mukosa,
oedem pada mukosa, kebersihan, intak septumnasi, deformitas,
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir (sianosis).
Leher
Inspeksi : warna
Palpasi : Nyeri tekan, adanya massa, pembesaran kelenjar limfe, posisi
trachea.
Faring :
Inspeksi : kemerahan, oedem / tanda-tanda infeksi, pseudomembran
Area dada:
Inspeksi: pola nafas, penggunaan otot Bantu pernafasan, rytme dan kedalaman
inspirasi, pergerakan dada simetris/tidak, waktu inspirasi ekspirasi (rasio
inspirasi : ekspirasi/ normalnya 1:2), perbedaan kesimetrisan intercosta kiri
dan kanan, kesimetrisan supraklavikula,
Palpasi: nyeri tekan, kelainan pada dinding thorax, bengkak (konsistensi, suhu,
denyutan, dapat di gerakkan / tidak), kulit terasa panas.
Auskultasi : suara nafas trakeal, bronkial, bronkovesikuler, vesikuler (sesuai
dengan lokasi), ronkhi, wheezing, stridor, pleural friction rub, crakcles.

C. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa: nyeri dada (PQRST), sesak saat istirahat/beraktivitas, tidur
dengan berapa bantal, mudah lelah, diaphoresis, perubahan berat badan,
pusing (sesuai dengan etiologi), tension headache.
Wajah
Inspeksi : sembab, pucat, oedem periorbital, sianosis, pembuluh darah mata
pecah, konjungtiva pucat/tidak.
Leher
Inspeksi : bendungan vena jugularis
Palpasi : Arteri carotis communis (frekuensi, kekuatan, irama), nilai JVP
untuk melihat fungsi atrium dan ventrikel kanan (bila terdapat bendungan vena
junggularis).
Dada
6
 Inspeksi : Pulsasi dada, ictus cordis, bentuk dada sinistra
cembung/cekung, varises pada vulva , tungkai, rectum
Palpasi : letak ictus kordis ( ICS 5, 1 cm medial dari garis midklavikula
sinistra) apabila tidak dapat diinspeksi, pergeseran ke arah
lateral menunjukkan pembesaran.
Perkusi : Batas jantung dengan adanya bunyi redup, apakah terjadi
pelebaran atau pengecilan
Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) atau ada kelainan bunyi
jantung (gallop, murmur, friction rub, BJ3(fibrasi pengisian
ventrikel), BJ4(tahanan pengisian ventrikel setelah kontraksi
atrium, terdengar antara BJ 1 dan BJ 2)).
Ekstrimitas Atas
Inspeksi : sianosis, clubbing finger, perfusi (merah, pucat
Palpasi : CRT, suhu akral, perfusi (hangat, dingin, kering, basah)
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Varises, sianosis, clubbing finger, oedem pada tungkai
Palpasi : CRT, pulsasi arteri (iliaka, femoralis, dorsalis pedis), suhu akral,
pitting oedem
Genetalia eksterna
Inspeksi :adanya Chadwick

D. Persyarafan
Pemeriksaan neurologi lengkap tidak begitu diperlukan bila ibu tidak memiliki
tanda dan gejala yang mengindikasikan adanya masalah. Pemeriksaan reflex
tendon sebaiknya dilakukan karena hiperefleksi menandakan adanya
komplikasi kehamilan, reflek patella

E. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa
Nyeri saat miksi / disuria, menggigil /panas tubuh, sering BAK
Genetalia eksterna
Inspeksi : odema, kemerahan, tanda–tanda infeksi, pengeluaran per vagina
(cairan), varises, kondiloma, kebersihan, bartolinitis, luka/trauma.
Palpasi : benjolan, nyeri tekan.

F. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa
Nafsu makan, pola makan klien, porsi makan dan jumlah minum per hari,
pantangan makanan, keluhan mual muntah, nyeri telan, Gangguan defekasi
(konstipasi), flatus, hemorroid, perubahan BB, kembung.
Mulut:
Inspeksi : mukosa bibir (kering, lembab), lesi/luka, gigi (jumlah, karies, plak,
goyang, kebersihan, gingivitis), Gusi (berdarah, lesi, edema), mukosa mulut
(stomatitis, nodul/benjolan, kebersihan), lidah (kebersihan, warna), produksi
saliva.
Palpasi : nyeri tekan pada rongga mulut, massa

7
 G. Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Anamnese : Adakah nyeri (sehubungan dengan ketidaknyamanan
punggung akibat dari perubahan bentuk tulang belakang karena beban janin),
kelemahan extremitas, Cara berjalan, Bentuk tulang belakang (lordosis,
kiposis, skoliosis)
a. Postur.
Mekanik tubuh dan perubahan postur bisa terjadi selama kehamilan.
Keadaan ini mengakibatkan regangan pada otot punggung dan tungkai.
b. Tinggi dan berat badan.
Berat badan awal kunjungan dibutuhkan sebagai data dasar untuk dapat
menentukan kenaikan berat badan selama kehamilan. Berat badan
sebelum konsepsi kurang dari 45 kg dan tinggi badan kurang dari 150
cm ibu beresiko melahirkan bayi premature dan berat badan lahir rendah.
Berat badab sebelum konsepsi lebih dari 90 kg dapat menyebabkan
diabetes pada masa kehamilan, hipertensi pada masa kuhamilan,
persalinan section Caesar dan infeksi postpartum. Rekomendasi
kenaikan berat badan berdasarkan indeks masa tubuh. LILA (minimal
23,5 cm)
c. Pengukuran pelviks.
Tulang pelviks diperiksa pada awal kehamilan untuk menentukan
diameternya yang berguna untuk persalinan per vaginam.
Distansia Spinarum :..........................cm (normal 24-26 cm)
Distansia Cristarum:...........................cm (normal 28-30 cm)
Cojugata Eksterna :............................cm (normal ± 18 cm)
Lingkar Panggul:................................cm (normal 80-90 cm)

H. Sistem Endokrin
Anamnesa :
Pada trimester kedua kelenjar thyroid membesar, pembesaran yang berlebihan
menandakan adanya penyakit gondok dan perlu pemeriksaan lebih lanjut.
Pemeriksaan fisik :
Kepala :
Inspeksi : distribusi rambut, ketebalan, kerontokan(hirsutisme)
Leher
Inspeksi : bentuk, pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi : pembesaran, nyeri tekan

I. Persepsi sensori :
A. Pendengaran (telinga kiri dan kanan):
Anamnesa : tanyakan pada klien :
I. Adakah nyeri yang dirasakan pada telinga
II. Keluhan penurunan pendengaran
III. Adanya tinnitus
IV. Penggunaan alat bantu
Inspeksi :
8
 1. Warna telinga
2. Ukuran telinga
3. Kesimetrisan telinga
4. Drainase, nodul atau lesi pada telinga
5. Serumen yang dikeluarkan telinga
6. Bagian belakang telinga : massa, inflamasi atau lesi
Palpasi :
1. Nyeri tekan pada mastoid
2. Oedem
B. Penglihatan (mata kiri dan kanan):
Anamnesa : tanyakan pada klien :
1. Apakah ada nyeri yang dirasakan pada mata
2. Keluhan penurunan tajam penglihatan
3. Keluhan mata berkunang-kunang, kabur, penglihatan ganda ( diperfia ).
4. Keluhan mata berair, gatal

Inspeksi :
1. Kesimetrisan mata
2. Bentuk mata
3. Oedem palpebra, Lesi Papelbra
4. Konjungtiva
5. Sklera (warna)
6. Gerakan bola mata

J. KONSEP DIRI
1. CitraTubuh :
Adalah bagaimana sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar dan tidak
sadar. Sikap ini mencakup persepsi dan perasaan tentang ukuran, bentuk dan
fungsi penampilan tubuh saat hamil.
2. Ideal Diri :
Bagaimana klien mempersepsi ia harus berperilaku sesuai dengan standar
perilaku.Ideal diri akan mewujudkan cita-cita dan harapan pribadi.
3. HargaDiri :
Bagaimana penilaian klien terhadap hasil yang dicapai dengan
menganalisis sejauh mana perilaku yang sesuai dengan ideal diri. Jika
individu selau sukses maka cenderung harga dirinya akan tinggi dan jika
mengalami kegagalan cenderung harga dirinya rendah. Harga diri diperoleh
dari diri sendiri dan orang lain.
4. Peran Diri :
bagaimana pola, perilaku nilai yang diharapkan klien setelah dia hamil,
berdasarkan fungsinya di dalam keluarga dan masyarakat.
5. Identitas Diri
Bagaimana kesadaran akan dirinya sendiri yang bersumber dari observasi
dan penilaian yang merupakan sintesis dari semua aspek konsep diri
sebagai suatu kesatuan yang utuh.

9
K. PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT
1. Bagaimana kebiasaan klien dalam tata cara hidup sehat (pola makan
termasuk Makan buah dan sayur setiap hari, Melakukan aktivitas fisik
setiap hari, Tidak merokok/ tidak konsumsi minuman/makanan beralkohol/
napza , menggunakan air bersih, Mencuci tangan dengan air bersih dan
sabun, Menggunakan jamban sehat).
2. Pemanfaatan sarana dan prasarana kesehatan yang terdekat dalam
mengatasi permasalahan kesehatan ( PKM, Tenaga kesehatan, dukun,
alternatif, ramuan obat –obatan herbal, membeli obat –obat bebas di toko
obat/ apotek ).
3. Kebiasaan sehari-hari : mandi, keramas, sikat gigi, memotong kuku, ganti
pakaian dll yang berhubungan dengan pola hidup sehat.

L. NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL

Konsep klien tentang kepercayaan/ keyakinan terhadap Tuhan YME,
sumber kekuatan/ harapan saat sakit. Bagaimana cara yang klien lakukan
dalam melaksanakan pendekatan terhadap Tuhan YME saat sakit. Bagaimana
cara klien melaksanakan kegiatan keagamaannya/ kepercayaannya saat sakit di
Rumah Sakit.
Bagaimana budaya untuk mencari pengobatan saat sakit yang berhubungan
dengan nilai kepercayaan dan keagamaan yang dianut. Bagaimana
kepercayaan/ keyakinan klien terhadap situasi sakit dan penyebab sakitnya,
serta cara penanganannya/ penanggulangannya.

M. MEKANISME KOPING
Mengkaji bagaimana individu dalam mengahapi persepsi diri yang tidak
menyenangkan terhadap diri klien sendiri atau dalam menghadapi
kehamilannya.
Strategi koping : strategi koping apa yang digunakan klien bila menghadapi
masalah.

N. HUBUNGAN PERAN
Bagaimana peran klien dalam masyarakat saat sebelum hamil dan bagaimana
setelah sakit , apakah perannya terganggu ataukah ada yang menggantikan
perannya saat klien sakit.

O. ISTIRAHAT TIDUR
Apa kebiasaan yang dilakukan klien sebelum tidur, berapa lama klien tidur
pada siang hari dan malam hari, kebiasaan klien tidur siang pukul berapa dan
tidur malam berapa lama.
Aktivitas klien sehari

P. PSIKOSOSIAL
Meliputi reaksi psikologi atau Verbal & Non verbal klien:

10
Mengamati ekspresi muka, apakah menunjukkan kemarahan, kesedihan,
kesakitan, apa gelisah, melamun, takut, bingung, pendiam, agresif, banyak
bicara, bicara lambat atau menangis, ada perasaan bersalah dan hanya
berespon bila ditanya.
Bagaimana respon psikologis yang digunakan : tmenurunkan ketegagangan ,
Menarik diri, kecemasan, HDR.
Bagaimana Interaksi klien dengan orang lain. Siapa hubungan klien yang palin
dekat / paling
Bagaimana dukungan keluarga, kelompok dan masyarakat pada klien saat
sakit.
Bagaimana interaksi klien dengan perawat, klien di dekatnya dan dokter.
Pemeriksaan penunjang :
Urine:
a. Protein.
Protein seharusnya tidak ada dalam urine. Jika ada, hal ini menandakan
adanya kontaminasi secret vagina, penyakit ginjal, serta hipertensi pada
kehamilan.
b. Glukosa.
Glukosa dalam jumlah yang kecil dalam urin bisa dikatakan normal pada
ibu hamil. Glukosa dalam jumlah yang besar membutuhkan pemeriksaan
gula darah.
c. Keton.
Keton ditemukan dalam urine setelah melakukan aktifitas yang berat atau
pemasukan cairan dan makanan yang tidak adekuat.
d. Bakteri.
Peningkatan bakteri dalam urine berkaitan dengan infeksi saluran kemih
yang biasa terjadi pada ibu hamil.
Darah: Hb.

11
 PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (INC)

IDENTITAS KLIEN IDENTITAS SUAMI

Nama : ………………… :
Umur : …..Tahun :
Jenis Kelamin : L/P :
Suku/Bangsa : …………………………….
Agama : …………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Pendidikan : …………………………….
Alamat : …………………………….
No reg :
Tgl MRS : ….(jam )
Tgl pengkajian : ……(jam )
Diagnosis medis : G P(apiah), kala…… fase …..

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan utama :
Singkat dan jelas, 2 atau 3 kata yang merupakan keluhan yang membuat pasien
meminta bantuan kesehatan.
Jika pengkajian dilakukan setelah beberapa hari pasien MRS maka keluhan utama
diisi dengan keluhan yang dirasakan saat pengkajian. Alasan masuk kamar
bersalin apakah ada kontraksi, ketuban pecah, dan lain-lain.
I.1 Riwayat kehamilan sekarang :
Anamnesa keluhan di trimester I,II,III (sesuai dengan usia kehamilan saat
pengkajian) dan usaha apa yang dilakukan untuk mengurangi, periksa kemana
selama kehamilan, berapa kali, obat /vitamin yang diberikan petugas
kesehatan.
I.2 Riwayat Obstetri:
Anamnesa : Menarche (umur pertama kali menstruasi), Cyclus / lama /
jumlah: (28 sampai 35 hari), Dysmenorhe(nyeri saat menstruasi), Hari pertama
haid terakhir, Riwayat menstruasi yang lengkap diperlukan untuk menentukan
taksiran persalinan (TP). TP ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir
(HPHT). Untuk menentukan TP berdasarkan HPHT dapat digunakan rumus
Neagle, yaitu hari ditambah tujuh, bulan dikurangi tiga, tahun disesuaikan.
Jika HPHT pada bualn di bawah maret ( bulan 3) maka rumus TP
menggunakan hari +7, bulan +9.
Contoh :
“HPHT 30 Agustus 2004 berarti TP tanggal 6 Juni 2005. Aturan Neagle lebih
akurat dilakukan pada ibu dengan siklus menstruasi yang teratur dengan 28
hari, kurang akurat pada ibu dengan siklus menstruasi yang tidak teratur”.
I.3 Riwayat Pernikahan :
(umur pernikahan pertama kali, lama pernikahan dengan suami sekarang,
menikah berapa kali )

12
 I.4 Riwayat KB
Anamnesa : Jenis kontrasepsi (IUD,suntik, implant, pil, kondom dll),
Lamanya,
Keluhan selama menggunakan kontrasepsi (bleeding/spooting,penambahan
berat badan, pusing dll ),Rencana penggunaan kontrasepsi yang akan datang
(setelah melahirkan)

I.5 Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB yang lalu

Anamnesa : umur kehamilan, penyulit, jenis persalinan (spontan/ SC), penolong
saat persalinan, keadaan bayi saat lahir, keadaan saat nifas
Riwayat

13
 Kehamilan Persalinan Penolong Keadaan Penyebab Ket
No Hidup Mati
Suami Umur Penyulit Spontan Tindakan Operasi
Umur Jenis Umur Jenis

14
I.6 Riwayat Kesehatan Terdahulu ( pasien, suami, keluarga)
Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi hal-hal sebagai berikut.
1) Usia, ras, dan latar belakang, etnik (berhubungan dengan kelompok resiko
tinggi (genetic) seperti anemia sickle sel, talasemia).
2) Penyakit pada masa kanak-kanak dan imunisasi
3) Penyakit kronis (menahun/terus-menerus), seperti asma dan jantung.
4) Penyakit sebelumnya, prosedur operasi, dan cedera (pelvis dan pinggang).
5) Infeksi sebelumnya seperti hepatitis, penyakit menular seksual, dan
tuberculosis.
6) Riwayat dan perawatan anemia.
7) Fungsi vesika urinaria dan bowel (fungsi dan perubahan).
8) Jumlah konsumsi kafein tiap hari seperti kopi, teh dan coklat.
9) Merokok (jumlah batang per hari)
10) Kontak dengan hewan peliharaan seperti kucing, burung, monyet dapat
meningkatkan resiko terinfeksi toxoplasma.
11) Alergi dan sensitive dengan obat.
12) Pekerjaan yang berhubungan dengan resiko penyakit.
13) Riwayat keluarga: Memberikan informasi tentang kesehatan keluarga,
termasuk penyakit kronis seperti diabetes mellitus dan jantung, infeksi
seperti tuberculosis dan hepatitis. Genogram dituliskan dalam 3 generasi
keatas.
14) Riwayat kesehatan pasangan.
Untuk menentukan kemungkinan masalah kesehatan yang berhubungan
dengan masalah genetic, penyakit kronis, dan infeksi. Penggunaan obat-
obatan seperti kokain dan alcohol akan berpengaruh pada kemampuan
keluarga untuk menghadapi kehamilan dan persalinan. Rokok yang
digunakan pada ayah akan berpengaruh pada ibu dan janin. Golongan darah
dan tipe Rhesus ayah penting jika ibu dengan Rh negative dan kemungkinan
inkompabilitas darah dapat terjadi

I.7 Riwayat Kesehatan Lingkungan

Khusus untuk penyakit infeksi/ penyakit yang disebabkan oleh kondisi
lingkungan. Identifikasi lingkungan rumah/ keluarga, pekerjaan atau hobi klien
( yang berhubungan dengan penyakit klien ), fokuskan pada adanya paparan yang
menyebabkan penyakit tersebut (debu, asbestosis, silica atau zat racun lainnya)
tanyakan keadaan lingkungan klien, lingkungan yang penuh (crowded) resiko
peningkatan infeksi pada saluran pernafasan seperti TBC, Virus dll.

1.8 PEMERIKSAAN FISIK

 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik lengkap pada ibu hamil diperlukan untuk mendeteksi masalah
fisik yang dapat mempengaruhi kehamilan
1) Tanda tanda vital
Perlu pemeriksaan tanda-tanda vital (TTV) ibu untuk mengidentifikasi tanda
hipertensi dan infeksi. Hipertensi selama kehamilan dengan kenaikan systole
15
 140 mmHg dan diastole 90 mmHg. Suhu 38 oCelcius atau lebih menandakan
kamungkinan terjadinya infeksi pada ibu.
a. Tekanan darah.
Posisi pengambilan tekanan darah sebaiknya ditetapkan, karena posisi akan
mempengaruhi tekanan darah pada ibu hamil. Sebaiknya tekanan darah
diukur pada posisi yang tetap (duduk/ terlentang) dengan lengan sejajar
posisi jantung.
b. Nadi.
Frekuensi nadi normalnya 60 – 90 kali permenit. Takikardi bisa terjadi pada
keadaan cemas, hipertiroid, dan infeksi. Nadi diperiksa selama satu menit
penuh untuk dapat menentukan keteraturan detak jantung, nadi diperiksa
untuk menentukan masalah sirkulasi tungkai, nadi seharusnya sama kuat
dan teratur.
c. Pernapasan.
Frekuensi pernapasan selama hamil berkisar antara 16 – 24 kali per menit.
Takipnea terjadi karena adanya infeksi pernapasan atau penyakit jantung.
Ekspansi paru simetris, dan lapangan paru bebas dari suara napas
abdominal.
d. Suhu.
Suhu normal selama hamil adalah 36,5-37,50C. peningkatan suhu
menandakan terjadi infeksi dan membutuhkan perawatan medis.

I.8 PEMERIKSAAN PER SISTEM

a. Sistem Reproduksi
Payudara
Inspeksi : Kesimetrisan, kebersihan,warna (hiperpigmentasi areola mamae),
bentuk papilla mamae (menonjol, tenggelam, datar), apakah
kolostrum sudah keluar, payudara tampak tegang, kondisi putting
(adanya luka), dan pengeluaran kolostrum perlu dicatat. Adanya
benjolan dan tidak yang abnormal
Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut simetris/tidak, striae gravidarum
(lividae,albican) linea (alba, nigra), luka bekas operasi (SC).
Palpasi : Kontur (ketegangan) dan ukuran perlu dikaji. Tinggi fundus uteri
diukur jika fundus bisa dipalpasi diatas simfisis pubis. Kandung
kemih harus dikosongkan sebelum pemeriksaan dilakukan untuk
menentukan keakuratannya. Pengukuran metode Mc. Donal
dengan posisi ibu berbaring. Kontraksi dikaji dengan cara palpasi,
pemantauan fetal (frekuensi gerakan janin), atau keduanya

Pemeriksaan Leopold 1-4

 Leopold I : Menentukan tinggi fundus uteri dan bagian apa yang ada di
fundus uteri
 Leopold II : Menentukan letak punggung anak (punggung kanan/ kiri), dan
bagian-bagian terkecil dari anak
16
  Leopold III: Menentukan presentasi anak (kepala/bokong) dan apakah
bagian tersebut sudah masuk pintu atas panggul
 Leopold IV : Menentukan seberapa besar bagian terendah tersebut masuk ke
pintu atas panggul
Mengukur TFU berdasarkan MC Donald, dengan memakai mid line, untuk
menentukan TBJ.
TBJ= (TFU-11 atau 12 atau 13)X 155gram
Auskultasi : Dengan cara mendengarkan DJJ (5 detik dihitung ,5 detik tidak, 5
detik dihitung ,5 detik tidak, 5 detik dihitung ,5 detik tidak,) Hasil
nya dikalikan 4. Normalnya 120-160x/mnt
Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis, kebersihan,odema, varices, benjolan, pengeluaran
(darah, cairan, lendir), adakah tanda-tanda infeksi.
Palpasi : adakah benjolan/ massa dan nyeri tekan.

Pemeriksaan dalam
Presentasi dan posisi janin dikaji dengan pemeriksaan dalam (vaginal toucher –
VT) dan palpasi Leopold. Perawat mendokumentasikan warna cairan amnion dan
kapan terjadinya rupture membrane amnion bila ketuban sudah pecah Cairan
amnion seharusnya jernih. Cairan amnion yang berwarna hijau dan berbau
menandakan infeksi. Cairan amnion yang berwarna hijau menandakan
mekonium keluar sebelum persalinan. Mekonium yang keluar sebelum
persalinan menandakan terjadinya stress pada neonatus.
Status persalinan ibu ditentukan melalui pola kontraksinya. Pemeriksaan dalam
dilakukan ketika tidak ada kontraksi dan kapan pecah ketuban.. Dilatasi dan
penipisan serviks, status presentasi, dan posisi janin dikaji melalui VT. VT
dikontraindikasikan pada ibu dengan ketuban pecah dini dan perdarahan.
Urutan VT : melihat vulva vagina untuk mengetahui adanya odema /tidak,
merasakan suhu vagina, merasiakan adanya jaringan parut di dinding
vagina,konsistensi porsio, efficement / penipisan, merassakan pembukaan
serviks, presentasi terendah, selaput ketuban, denominator, penyusupan/
moulage, bagian terkecil disamping bagian terendah, teraba /tidak
promontorium, linea inominata

b. Sistem Pernapasan
Frekuensi pernapasan selama hamil berkisar antara 16 – 24 kali per menit.
Takipnea terjadi karena adanya infeksi pernapasan atau penyakit jantung.
Ekspansi paru simetris, dan lapangan paru bebas dari suara napas abdominal.
Anamnesa : tanyakan apakah ibu mengalami sesak nafas.
a. Hidung:
Inspeksi : Nafas cuping hidung, Secret / ingus, epistaksis, polip, warna
mukosa, oedem pada mukosa, kebersihan, intak septumnasi,
deformitas,
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir (sianosis).
17
b. Leher
Inspeksi : warna
Palpasi : Nyeri tekan, adanya massa, pembesaran kelenjar limfe, posisi
trachea.

c. Faring :
Inspeksi : kemerahan, oedem / tanda-tanda infeksi, pseudomembran

d. Area dada:
Inspeksi : pola nafas, penggunaan otot Bantu pernafasan, rytme dan kedalaman
inspirasi, pergerakan dada simetris/tidak, waktu inspirasi ekspirasi
(rasio inspirasi : ekspirasi/ normalnya 1:2), perbedaan kesimetrisan
intercosta kiri dan kanan, kesimetrisan supraklavikula,
Palpasi : nyeri tekan, kelainan pada dinding thorax, bengkak (konsistensi, suhu,
denyutan, dapat di gerakkan / tidak), kulit terasa panas.
Auskultasi : suara nafas trakeal, bronkial, bronkovesikuler, vesikuler (sesuai
dengan lokasi), ronkhi, wheezing, stridor, pleural friction rub,
crakcles.

e. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa: nyeri dada (PQRST), sesak saat istirahat/beraktivitas, tidur
dengan berapa bantal, mudah lelah, diaphoresis, perubahan berat
badan, pusing (sesuai dengan etiologi), tension headache.
Wajah
Inspeksi : sembab, pucat, oedem periorbital, sianosis, pembuluh darah mata
pecah, konjungtiva pucat/tidak.
Leher
Inspeksi : bendungan vena jugularis
Palpasi : Arteri carotis communis (frekuensi, kekuatan, irama), nilai JVP untuk
melihat fungsi atrium dan ventrikel kanan (bila terdapat bendungan vena
junggularis).
Dada
Inspeksi : Pulsasi dada, ictus cordis, bentuk dada sinistra cembung/cekung,
varises pada vulva , tungkai, rectum
Palpasi : letak ictus kordis ( ICS 5, 1 cm medial dari garis midklavikula
sinistra) apabila tidak dapat diinspeksi, pergeseran ke arah lateral
menunjukkan pembesaran.
Perkusi : batas jantung dengan adanya bunyi redup, apakah terjadi pelebaran
atau pengecilan
Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) atau ada kelainan bunyi
jantung (gallop, murmur, friction rub, BJ3(fibrasi pengisian
ventrikel), BJ4(tahanan pengisian ventrikel setelah kontraksi
atrium, terdengar antara BJ 1 dan BJ 2)).

18
 Ekstrimitas Atas
Inspeksi : sianosis, clubbing finger, perfusi (merah, pucat
Palpasi : CRT, suhu akral, perfusi (hangat, dingin, kering, basah)
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Varises, sianosis, clubbing finger, oedem pada tungkai
Palpasi : CRT, pulsasi arteri (iliaka, femoralis, dorsalis pedis), suhu akral,
pitting oedem
Genetalia eksterna
Inspeksi :adanya Chadwick

f. Persyarafan
Pemeriksaan neurologi lengkap tidak begitu diperlukan bila ibu tidak memiliki
tanda dan gejala yang mengindikasikan adanya masalah. Pemeriksaan reflex
tendon sebaiknya dilakukan karena hiperefleksi menandakan adanya
komplikasi kehamilan, reflek patella

g. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa
Nyeri saat miksi / disuria, menggigil /panas tubuh, sering BAK
Genetalia eksterna
Inspeksi : odema, kemerahan, tanda–tanda infeksi, pengeluaran per vagina
(cairan),
Persalinan bisa membuat miksi berkurang, sehingga setiap 2 jam
area suprapubik ibu harus diperiksa untuk mengidentifikasi distensi
kandung kemih yang bisa menghalangi penurunan janin
varises, kondiloma, kebersihan, bartolinitis, luka/trauma.
Palpasi : benjolan, nyeri tekan. Penekanan kepala janin pada rectum membuat
ibu merasa ingin defekasi. Perawat harus memeriksa perineum ketika
terjadi crowning
.
h. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa
Nafsu makan, pola makan klien, porsi makan dan jumlah minum per hari,
pantangan makanan, keluhan mual muntah, nyeri telan, Gangguan defekasi
(konstipasi), flatus, hemorroid, perubahan BB, kembung.
Mulut:
Inspeksi : Mukosa bibir (kering, lembab), lesi/luka, gigi (jumlah, karies, plak,
goyang, kebersihan, gingivitis), Gusi (berdarah, lesi, edema),
mukosa mulut (stomatitis, nodul/benjolan, kebersihan), lidah
(kebersihan, warna), produksi saliva.
Palpasi : Nyeri tekan pada rongga mulut, massa

i. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnese : Adakah nyeri (sehubungan dengan ketidaknyamanan punggung
akibat dari perubahan bentuk tulang belakang karena beban
19
 janin), kelemahan extremitas, Cara berjalan, Bentuk tulang
belakang (lordosis, kiposis, skoliosis)

a. Postur.
Mekanik tubuh dan perubahan postur bisa terjadi selama kehamilan.
Keadaan ini mengakibatkan regangan pada otot punggung dan tungkai.
b. Tinggi dan berat badan.
Berat badan awal kunjungan dibutuhkan sebagai data dasar untuk dapat
menentukan kenaikan berat badan selama kehamilan. Berat badan sebelum
konsepsi kurang dari 45 kg dan tinggi badan kurang dari 150 cm ibu
beresiko melahirkan bayi premature dan berat badan lahir rendah. Berat
badab sebelum konsepsi lebih dari 90 kg dapat menyebabkan diabetes pada
masa kehamilan, hipertensi pada masa kuhamilan, persalinan section Caesar
dan infeksi postpartum. Rekomendasi kenaikan berat badan berdasarkan
indeks masa tubuh. LILA (minimal 23,5 cm)
c. Pengukuran pelviks.
Tulang pelviks diperiksa pada awal kehamilan untuk menentukan
diameternya yang berguna untuk persalinan per vaginam.
Distansia Spinarum :.............................cm (normal 24-26 cm)
Distansia Cristarum:..............................cm (normal 28-30 cm)
Cojugata Eksterna :..............................cm (normal ± 18 cm)
Lingkar Panggul:...................................cm (normal 80-90 cm)
j. Sistem Endokrin
Anamnesa :
Pada trimester kedua kelenjar thyroid membesar, pembesaran yang
berlebihan menandakan adanya penyakit gondok dan perlu pemeriksaan
lebih lanjut.

Pemeriksaan fisik :
Kepala :
Inspeksi : distribusi rambut, ketebalan, kerontokan ( hirsutisme)
Leher
Inspeksi : bentuk, pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi : pembesaran, nyeri tekan

k. Persepsi sensori :
a. Pendengaran (telinga kiri dan kanan):
Anamnesa : tanyakan pada klien :
Adakah nyeri yang dirasakan pada telinga,
Keluhan penurunan pendengaran,
Adanya tinnitus
Penggunaan alat bantu
Inspeksi :
Warna telinga
20
 Ukuran telinga
Kesimetrisan telinga
Drainase, nodul atau lesi pada telinga
Serumen yang dikeluarkan telinga
Bagian belakang telinga : massa, inflamasi atau lesi
Palpasi :
Nyeri tekan pada mastoid
Oedem

b. Penglihatan (mata kiri dan kanan):

Anamnesa : tanyakan pada klien :
Apakah ada nyeri yang dirasakan pada mata,
Keluhan penurunan tajam penglihatan,
Keluhan mata berkunang-kunang, kabur, penglihatan ganda ( diperfia ).
Keluhan mata berair, gatal
Inspeksi :
Kesimetrisan mata
Bentuk mata
Oedem palpebra, Lesi Papelbra
Konjungtiva
Sklera (warna)
Gerakan bola mata

l. KONSEP DIRI
1. CitraTubuh :
Adalah bagaimana sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar dan tidak
sadar. Sikap ini mencakup persepsi dan perasaan tentang ukuran, bentuk dan
fungsi penampilan tubuh saat hamil.
2. Ideal Diri :
Bagaimana klien mempersepsi ia harus berperilaku sesuai dengan standar
perilaku.Ideal diri akan mewujudkan cita-cita dan harapan pribadi.
3. HargaDiri :
Bagaimana penilaian klien terhadap hasil yang dicapai dengan menganalisis
sejauh mana perilaku yang sesuai dengan ideal diri. Jika individu selau sukses
maka cenderung harga dirinya akan tinggi dan jika mengalami kegagalan
cenderung harga dirinya rendah. Harga diri diperoleh dari diri sendiri dan orang
lain.
4. Peran Diri :
Bagaimana pola, perilaku nilai yang diharapkan klien setelah dia hamil,
berdasarkan fungsinya di dalam keluarga dan masyarakat.
5. Identitas Diri
Bagaimana kesadaran akan dirinya sendiri yang bersumber dari observasi dan
penilaian yang merupakan sintesis dari semua aspek konsep diri sebagai suatu
kesatuan yang utuh.

21
M. PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT
I. Bagaimana kebiasaan klien dalam tata cara hidup sehat (pola makan termasuk
Makan buah dan sayur setiap hari, Melakukan aktivitas fisik setiap hari, Tidak
merokok/ tidak konsumsi minuman/makanan beralkohol/ napza , menggunakan
air bersih, Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun, Menggunakan jamban
sehat).
II. Pemanfaatan sarana dan prasarana kesehatan yang terdekat dalam mengatasi
permasalahan kesehatan ( PKM, Tenaga kesehatan, dukun, alternatif, ramuan
obat –obatan herbal, membeli obat –obat bebas di toko obat/ apotek ).
III. Kebiasaan sehari-hari : mandi, keramas, sikat gigi, memotong kuku, ganti
pakaian dll yang berhubungan dengan pola hidup sehat.

N. NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL

Konsep klien tentang kepercayaan/ keyakinan terhadap Tuhan YME, sumber
kekuatan/ harapan saat sakit. Bagaimana cara yang klien lakukan dalam
melaksanakan pendekatan terhadap Tuhan YME saat sakit. Bagaimana cara klien
melaksanakan kegiatan keagamaannya/ kepercayaannya saat sakit di Rumah Sakit.
Bagaimana budaya untuk mencari pengobatan saat sakit yang berhubungan
dengan nilai kepercayaan dan keagamaan yang dianut. Bagaimana kepercayaan/
keyakinan klien terhadap situasi sakit dan penyebab sakitnya, serta cara
penanganannya/ penanggulangannya .

O. MEKANISME KOPING
Mengkaji bagaimana individu dalam mengahapi persepsi diri yang tidak
menyenangkan terhadap diri klien sendiri atau dalam menghadapi kehamilannya.
Strategi koping : strategi koping apa yang digunakan klien bila menghadapi
masalah.

P. HUBUNGAN PERAN
Bagaimana peran klien dalam masyarakat saat sebelum hamil dan bagaimana
setelah sakit , apakah perannya terganggu ataukah ada yang menggantikan
perannya saat klien sakit.

Q. ISTIRAHAT TIDUR
Apa kebiasaan yang dilakukan klien sebelum tidur, berapa lama klien tidur pada
siang hari dan malam hari, kebiasaan klien tidur siang pukul berapa dan tidur
malam berapa lama.
Aktivitas klien sehari

R. PSIKOSOSIAL
Meliputi reaksi psikologi atau Verbal & Non verbal klien:
Mengamati ekspresi muka, apakah menunjukkan kemarahan, kesedihan, kesakitan,
apa gelisah, melamun, takut, bingung, pendiam, agresif, banyak bicara, bicara
lambat atau menangis, ada perasaan bersalah dan hanya berespon bila ditanya.
22
 Bagaimana respon psikologis yang digunakan : tmenurunkan ketegagangan ,
Menarik diri, kecemasan, HDR.
Bagaimana Interaksi klien dengan orang lain. Siapa hubungan klien yang palin
dekat / paling
Bagaimana dukungan keluarga, kelompok dan masyarakat pada klien saat sakit.
Bagaimana interaksi klien dengan perawat, klien di dekatnya dan dokter.

Pemeriksaan penunjang :
Uji Laboratorium
Bagi ibu yang rutin melakukan perawatan prenatal, tidak dilakukan uji
laboratorium kecuali jika ada indikasi khusus (protein urine).

Pengkajian khusus :
Pengkajian Kala I
Pengkajian yang dilakukan pada kala I adalah sebagai berikut.
1. Pemeriksaan fisik.
2. Tanda-tanda vital.
3. Auskultasi DJJ.
4. Kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi terendah, dan kemajuan
persalinan.
5. Perineum.
Kala II, III, IV diobservasi dengan menggunakan patograf.

23
 ANALISA DATA

Nama Pasien :
No RM :
Dx. Medis :

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Trimester I kemungkinan diagnosis
yang ditemukan :
a. Kecemasan
b. Nyeri
c. Gangguan nutrisi
d. Perubahan pola seksual
2. Trimester II kemungkinan diagnose
yang ditemukan :
a. Gangguan rasa nyaman nyeri
b. Gangguan gambaran diri
c. Perubahan proses keluarga
d. Kecemasan
e. Perubahan pola seksual
3. Trimester III kemungkinan diagnose
yang ditemukan :
a. Nyeri
b. Perubahan pola napas tidak
efektif
c. Perubahan pla tidur
d. Intoleransi aktifitas
e. Perubahan pola seksual

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

24
 NO
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA

DAFTAR PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO PRIORITAS
TANGGAL
DIAGNOSA DIAGNOSA KEPERAWATAN

25
 DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN
TGL TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN

26
27
 IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Nama Pasien :
No RM :
Dx. Medis :

EVALUASI/
N
Dx.KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
O
KLIEN

28
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No RM :
Dx. Medis :
PERKEMBANGAN
NO TGL/JAM Dx.KEP
(S O A P I E R)

29
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No RM :
Dx. Medis :
PERKEMBANGAN
NO TGL/JAM Dx.KEP
(S O A P I E R)

PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

30
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PNC)

IDENTITAS KLIEN IDENTITAS SUAMI

Nama : ………………… :
Umur : …..Tahun :
Jenis Kelamin : L/P :
Suku/Bangsa : …………………………….
Agama : …………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Pendidikan : …………………………….
Alamat : …………………………….
No reg :
Tgl MRS : ….(jam )
Tgl pengkajian : ……(jam )
Diagnosis medis : Papiah

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan utama :
Singkat dan jelas, 2 atau 3 kata yang merupakan keluhan yang membuat pasien meminta
bantuan kesehatan.
Jika pengkajian dilakukan setelah beberapa hari pasien MRS maka keluhan utama diisi
dengan keluhan yang dirasakan saat pengkajian. Misalnya: keluhan utama pada PNC
(nyeri).

1.8. Riwayat kehamilan sekarang :

Anamnesa keluhan di trimester I,II,III (sesuai dengan usia kehamilan saat pengkajian)
dan usaha apa yang dilakukan untuk mengurangi, periksa kemana selama kehamilan,
berapa kali, obat /vitamin yang diberikan petugas kesehatan.

1.9. Riwayat persalinan sekarang

1.10. Riwayat Obstetri:

Anamnesa : Menarche (umur pertama kali menstruasi), Cyclus / lama / jumlah: (28
sampai 35 hari), Dysmenorhe(nyeri saat menstruasi), Hari pertama haid terakhir, Riwayat
menstruasi yang lengkap diperlukan untuk menentukan taksiran persalinan (TP). TP
ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT). Untuk menentukan TP
berdasarkan HPHT dapat digunakan rumus Neagle, yaitu hari ditambah tujuh, bulan
dikurangi tiga, tahun disesuaikan. Jika HPHT pada bualn di bawah maret ( bulan 3) maka
rumus TP menggunakan hari +7, bulan +9.
Contoh :
“HPHT 30 Agustus 2004 berarti TP tanggal 6 Juni 2005. Aturan Neagle lebih akurat
dilakukan pada ibu dengan siklus menstruasi yang teratur dengan 28 hari, kurang akurat
pada ibu dengan siklus menstruasi yang tidak teratur.
1.11. Riwayat Pernikahan :
(umur pernikahan pertama kali, lama pernikahan dengan suami sekarang, menikah berapa
kali )

1.12. Riwayat KB
Anamnesa : Jenis kontrasepsi (IUD,suntik, implant, pil, kondom dll), Lamanya,
Keluhan selama menggunakan kontrasepsi (bleeding/spooting,penambahan berat badan,
pusing dll ),Rencana penggunaan kontrasepsi yang akan datang (setelah melahirkan)

1.13. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB yang lalu

Anamnesa : umur kehamilan, penyulit, jenis persalinan (spontan/ SC), penolong saat
persalinan, keadaan bayi saat lahir, keadaan saat nifas

31
 Riwayat

Pen
1.14. Peny
Kehamilan Persalinan olo Keadaan Ket
ebab
ng
N
Hidup Mati
o Su U Pen Spo Tind Op
U Je
am m yuli nta aka era Um Jen
m ni
i ur t n n si ur is
ur s

Riwayat Kesehatan Terdahulu ( pasien, suami, keluarga)

Riwayat kesehatan yang dikaji meliputi hal-hal sebagai berikut.
15) Usia, ras, dan latar belakang, etnik (berhubungan dengan kelompok resiko tinggi
(genetic) seperti anemia sickle sel, talasemia).resiko tinggi menular
16) Penyakit pada masa kanak-kanak dan imunisasi
17) Penyakit kronis (menahun/terus-menerus), seperti asma dan jantung.
18) Penyakit sebelumnya, prosedur operasi, dan cedera (pelvis dan pinggang).
19) Infeksi sebelumnya seperti hepatitis, penyakit menular seksual, dan tuberculosis.
20) Riwayat dan perawatan anemia.
21) Fungsi vesika urinaria dan bowel (fungsi dan perubahan).
22) Jumlah konsumsi kafein tiap hari seperti kopi, teh dan coklat.
23) Merokok (jumlah batang per hari)
24) Kontak dengan hewan peliharaan seperti kucing, burung, monyet dapat
meningkatkan resiko terinfeksi toxoplasma.
25) Alergi dan sensitive dengan obat.
26) Pekerjaan yang berhubungan dengan resiko penyakit.
27) Riwayat keluarga: Memberikan informasi tentang kesehatan keluarga, termasuk
penyakit kronis seperti diabetes mellitus dan jantung, infeksi seperti tuberculosis
dan hepatitis. Genogram dituliskan dalam 3 generasi keatas.
28) Riwayat kesehatan pasangan.
Untuk menentukan kemungkinan masalah kesehatan yang berhubungan dengan
masalah genetic, penyakit kronis, dan infeksi. Penggunaan obat-obatan seperti
kokain dan alcohol akan berpengaruh pada kemampuan keluarga untuk menghadapi
kehamilan dan persalinan. Rokok yang digunakan pada ayah akan berpengaruh
pada ibu dan janin. Golongan darah dan tipe Rhesus ayah penting jika ibu dengan
Rh negative dan kemungkinan inkompabilitas darah dapat terjadi
1.15. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Khusus untuk penyakit infeksi/ penyakit yang disebabkan oleh kondisi lingkungan.
Identifikasi lingkungan rumah/ keluarga, pekerjaan atau hobi klien ( yang berhubungan
dengan penyakit klien ), fokuskan pada adanya paparan yang menyebabkan penyakit
tersebut (debu, asbestosis, silica atau zat racun lainnya) tanyakan keadaan lingkungan
klien, lingkungan yang penuh (crowded) resiko peningkatan infeksi pada saluran
pernafasan seperti TBC, Virus dll.

1.8 PEMERIKSAAN FISIK

 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik lengkap pada ibu hamil diperlukan untuk mendeteksi masalah fisik yang
dapat mempengaruhi ibu nifas

1. Temperatur

32
 Periksa 1 kali pada 1 jam pertama sesuai dengan peraturan rumah sakit, suhu tubuh akan
meningkat bila terjadi dehidrasi atau keletihan.
2. Nadi
Periksa setiap 15 menit selama 1 jam pertama atau sampai stabil, kemudian setiap 30
menit pada jam-jam berikutnya. Nadi kembali normal pada 1 jam berikutnya, mungkin
sedikit terjadi bradikardi.
3. Pernafasan
Periksa setiap 15 menit dan biasanya akan kembali normal setelah 1 jam postpartum.
4. Tekanan Darah
Periksa setiap 15 menit selama 1 jam atau sampai stabil, kemudian setiap 30 menit untuk
setiap jam berikutnya. Tekanan darah ibu mungkin sedikit meningkat karena upaya
persalinan dan keletihan, hal ini akan normal kembali setelah 1 jam..
5. Kehilangan Berat Badan
Pada masa postpartum ibu biasanya akan kehilangan berat badan lebih kurang 5-6 kg
yang disebabkan oleh keluarnya plasenta dengan berat lebih kurang 750gr, darah dan
cairan amnion lebih kurang 1000gr, sisanya berat badan bayi.

PEMERIKSAAN PER SISTEM

A. Sistem Reproduksi
Payudara,
Inspeksi : kesimetrisan, kebersihan,warna (hiperpigmentasi areola mamae), bentuk
papilla mamae (menonjol, tenggelam, datar), apakah kolostrum sudah keluar, payudara
tampak tegang, kondisi putting (adanya luka), dan pengeluaran kolostrum perlu dicatat.
Adanya benjolan dan tidak yang abnormal
Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut simetris/tidak, striae gravidarum (lividae,albican) linea
(alba, nigra), luka bekas operasi (SC).
Palpasi : Kontur (ketegangan) dan ukuran perlu dikaji. Tinggi fundus uteri diukur jika
fundus bisa dipalpasi diatas simfisis pubis. Kandung kemih harus dikosongkan sebelum
pemeriksaan dilakukan untuk menentukan keakuratannya. Pemeriksaan
Fundus Uteri: Periksa setiap 15 menit selama 1 jam pertama kemudian setiap 30 menit,
fundus harus berada dalam midline, keras, dan 2 cm dibawah atau pada umbilikus. Bila
uterus lunak, lakukan masase hingga keras dan pijatan hingga berkontraksi ke
pertengahan.
Genetalia :
Inspeksi : Rambut pubis, kebersihan,odema, varices, benjolan, pengeluaran (darah,
cairan, lendir), adakah tanda-tanda infeksi (REEDA). PerineumPerhatikan luka
episiotomi jika ada dan perineum harus bersih, tidak berwarna, tidak edema, dan jahitan
harus utuh
Palpasi : adakah benjolan/ massa dan nyeri tekan.
Periksa
Lokhea: Periksa setiap 15 menit, alirannya harus sedang. Bila darah mengalir dengan
cepat, curugai terjadinya robekan serviks
B. Sistem Pernapasan
Frekuensi pernapasan selama hamil berkisar antara 16 – 24 kali per menit. Takipnea
terjadi karena adanya infeksi pernapasan atau penyakit jantung. Ekspansi paru simetris,
dan lapangan paru bebas dari suara napas abdominal.
Anamnesa : tanyakan apakah ibu mengalami sesak nafas.
Hidung:
Inspeksi: Nafas cuping hidung, Secret / ingus, epistaksis, polip, warna mukosa, oedem
pada mukosa, kebersihan, intak septumnasi, deformitas,
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir (sianosis).
Leher
Inspeksi : warna

33
 Palpasi : Nyeri tekan, adanya massa, pembesaran kelenjar limfe, posisi trachea.

Faring :
Inspeksi : kemerahan, oedem / tanda-tanda infeksi, pseudomembran

Area dada:
Inspeksi: pola nafas, penggunaan otot Bantu pernafasan, rytme dan kedalaman inspirasi,
pergerakan dada simetris/tidak, waktu inspirasi ekspirasi (rasio inspirasi : ekspirasi/
normalnya 1:2), perbedaan kesimetrisan intercosta kiri dan kanan, kesimetrisan
supraklavikula,
Palpasi: nyeri tekan, kelainan pada dinding thorax, bengkak (konsistensi, suhu,
denyutan, dapat di gerakkan / tidak), kulit terasa panas.
Auskultasi : suara nafas trakeal, bronkial, bronkovesikuler, vesikuler (sesuai dengan
lokasi), ronkhi, wheezing, stridor, pleural friction rub, crakcles

C. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa: nyeri dada (PQRST), sesak saat istirahat/beraktivitas, tidur dengan berapa
bantal, mudah lelah, diaphoresis, perubahan berat badan, pusing (sesuai dengan
etiologi), tension headache.

Wajah
Inspeksi : sembab, pucat, oedem periorbital, sianosis, pembuluh darah mata pecah,
konjungtiva pucat/tidak.

Leher
Inspeksi : bendungan vena jugularis
Palpasi : Arteri carotis communis (frekuensi, kekuatan, irama), nilai JVP untuk melihat
fungsi atrium dan ventrikel kanan (bila terdapat bendungan vena junggularis).
Dada
Inspeksi : Pulsasi dada, ictus cordis, bentuk dada sinistra cembung/cekung, varises
pada vulva , tungkai, rectum
Palpasi : letak ictus kordis ( ICS 5, 1 cm medial dari garis midklavikula sinistra)
apabila tidak dapat diinspeksi, pergeseran ke arah lateral menunjukkan pembesaran.
Perkusi : batas jantung dengan adanya bunyi redup, apakah terjadi pelebaran atau
pengecilan
Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2) atau ada kelainan bunyi jantung
(gallop, murmur, friction rub, BJ3(fibrasi pengisian ventrikel), BJ4(tahanan pengisian
ventrikel setelah kontraksi atrium, terdengar antara BJ 1 dan BJ 2)).
Ekstrimitas Atas
Inspeksi : sianosis, clubbing finger, perfusi (merah, pucat
Palpasi : CRT, suhu akral, perfusi (hangat, dingin, kering, basah)
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : Varises, sianosis, clubbing finger, oedem pada tungkai
Palpasi : CRT, pulsasi arteri (iliaka, femoralis, dorsalis pedis), suhu akral, pitting oedem
Genetalia eksterna
Inspeksi :adanya Chadwick

D. Persyarafan
Pemeriksaan neurologi lengkap tidak begitu diperlukan bila ibu tidak memiliki tanda
dan gejala yang mengindikasikan adanya masalah. Pemeriksaan reflex tendon sebaiknya
dilakukan karena hiperefleksi menandakan adanya komplikasi kehamilan, reflek patella
E. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa
Nyeri saat miksi / disuria, menggigil /panas tubuh, sering BAK
Kandung Kemih: Kandung keming ibu cepat terisi karena diuresis postpartum dan
cairan intravena.
Genetalia eksterna

34
 Inspeksi : odema, kemerahan, tanda–tanda infeksi, pengeluaran per vagina (cairan),
varises, kondiloma, kebersihan, bartolinitis, luka/trauma.
Palpasi : benjolan, nyeri tekan.

F. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa
Nafsu makan, pola makan klien, porsi makan dan jumlah minum per hari, pantangan
makanan, keluhan mual muntah, nyeri telan, Gangguan defekasi (konstipasi), flatus,
hemorroid, perubahan BB, kembung.

Mulut:
Inspeksi : mukosa bibir (kering, lembab), lesi/luka, gigi (jumlah, karies, plak, goyang,
kebersihan, gingivitis), Gusi (berdarah, lesi, edema), mukosa mulut (stomatitis,
nodul/benjolan, kebersihan), lidah (kebersihan, warna), produksi saliva.
Palpasi : nyeri tekan pada rongga mulut, massa

G. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnese : Adakah nyeri (sehubungan dengan ketidaknyamanan punggung akibat
dari perubahan bentuk tulang belakang karena beban janin), kelemahan extremitas, Cara
berjalan, Bentuk tulang belakang (lordosis, kiposis, skoliosis)

a. Postur.
Mekanik tubuh dan perubahan postur bisa terjadi selama kehamilan. Keadaan ini
mengakibatkan regangan pada otot punggung dan tungkai.
b. Tinggi dan berat badan.
Berat badan awal kunjungan dibutuhkan sebagai data dasar untuk dapat
menentukan kenaikan berat badan selama kehamilan. Berat badan sebelum
konsepsi kurang dari 45 kg dan tinggi badan kurang dari 150 cm ibu beresiko
melahirkan bayi premature dan berat badan lahir rendah. Berat badab sebelum
konsepsi lebih dari 90 kg dapat menyebabkan diabetes pada masa kehamilan,
hipertensi pada masa kuhamilan, persalinan section Caesar dan infeksi
postpartum. Rekomendasi kenaikan berat badan berdasarkan indeks masa tubuh.
LILA (minimal 23,5 cm)
c. Pengukuran pelviks.
Tulang pelviks diperiksa pada awal kehamilan untuk menentukan diameternya
yang berguna untuk persalinan per vaginam.
Distansia Spinarum :..........................cm (normal 24-26 cm)
Distansia Cristarum:...........................cm (normal 28-30 cm)
Cojugata Eksterna :............................cm (normal ± 18 cm)
Lingkar Panggul:................................cm (normal 80-90 cm)

Selama kehamilan otot-otot abdomen secara bertahap melebar dan terjadi penurunan
tonus otot. Pada periode post partum penurunan tonus otot jelas terlihat. Abdomen
menjadi lunak, lembut dan lemah, serta muskulus rektus abdominis memisah.

H. Sistem Endokrin
Anamnesa :
Pada trimester kedua kelenjar thyroid membesar, pembesaran yang berlebihan
menandakan adanya penyakit gondok dan perlu pemeriksaan lebih lanjut.
Pemeriksaan fisik :
Kepala :
Inspeksi: distribusi rambut, ketebalan, kerontokan ( hirsutisme)
Leher
Inspeksi : bentuk, pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi : pembesaran, nyeri tekan

35
I. Persepsi sensori :
C. Pendengaran (telinga kiri dan kanan):
Anamnesa : tanyakan pada klien :
Adakah nyeri yang dirasakan pada telinga,
Keluhan penurunan pendengaran,
Adanya tinnitus
Penggunaan alat bantu

Inspeksi :
Warna telinga
Ukuran telinga
Kesimetrisan telinga
Drainase, nodul atau lesi pada telinga
Serumen yang dikeluarkan telinga
Bagian belakang telinga : massa, inflamasi atau lesi

Palpasi :
Nyeri tekan pada mastoid
Oedem

B. Penglihatan (mata kiri dan kanan):

Anamnesa : tanyakan pada klien :
Apakah ada nyeri yang dirasakan pada mata,
Keluhan penurunan tajam penglihatan,
Keluhan mata berkunang-kunang, kabur, penglihatan ganda ( diperfia ).
Keluhan mata berair, gatal
Inspeksi :
Kesimetrisan mata
Bentuk mata
Oedem palpebra, Lesi Papelbra
Konjungtiva
Sklera (warna)
Gerakan bola mata

J. KONSEP DIRI
6. CitraTubuh :
Adalah bagaimana sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar dan tidak sadar.
Sikap ini mencakup persepsi dan perasaan tentang ukuran, bentuk dan fungsi
penampilan tubuh saat hamil.
7. Ideal Diri :
Bagaimana klien mempersepsi ia harus berperilaku sesuai dengan standar
perilaku.Ideal diri akan mewujudkan cita-cita dan harapan pribadi.
8. HargaDiri :
Bagaimana penilaian klien terhadap hasil yang dicapai dengan menganalisis sejauh
mana perilaku yang sesuai dengan ideal diri. Jika individu selau sukses maka
cenderung harga dirinya akan tinggi dan jika mengalami kegagalan cenderung harga
dirinya rendah. Harga diri diperoleh dari diri sendiri dan orang lain.
9. Peran Diri :
bagaimana pola, perilaku nilai yang diharapkan klien setelah dia hamil, berdasarkan
fungsinya di dalam keluarga dan masyarakat.
10. Identitas Diri
Bagaimana kesadaran akan dirinya sendiri yang bersumber dari observasi dan
penilaian yang merupakan sintesis dari semua aspek konsep diri sebagai suatu
kesatuan yang utuh.

36
K. PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT
4. Bagaimana kebiasaan klien dalam tata cara hidup sehat (pola makan termasuk
Makan buah dan sayur setiap hari, Melakukan aktivitas fisik setiap hari, Tidak
merokok/ tidak konsumsi minuman/makanan beralkohol/ napza , menggunakan air
bersih, Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun, Menggunakan jamban sehat).
5. Pemanfaatan sarana dan prasarana kesehatan yang terdekat dalam mengatasi
permasalahan kesehatan ( PKM, Tenaga kesehatan, dukun, alternatif, ramuan obat –
obatan herbal, membeli obat –obat bebas di toko obat/ apotek ).
6. Kebiasaan sehari-hari : mandi, keramas, sikat gigi, memotong kuku, ganti pakaian
dll yang berhubungan dengan pola hidup sehat.

L. NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL

Konsep klien tentang kepercayaan/ keyakinan terhadap Tuhan YME, sumber
kekuatan/ harapan saat sakit. Bagaimana cara yang klien lakukan dalam melaksanakan
pendekatan terhadap Tuhan YME saat sakit. Bagaimana cara klien melaksanakan
kegiatan keagamaannya/ kepercayaannya saat sakit di Rumah Sakit.
Bagaimana budaya untuk mencari pengobatan saat sakit yang berhubungan dengan nilai
kepercayaan dan keagamaan yang dianut. Bagaimana kepercayaan/ keyakinan klien
terhadap situasi sakit dan penyebab sakitnya, serta cara penanganannya/
penanggulangannya .
M. MEKANISME KOPING
Mengkaji bagaimana individu dalam mengahapi persepsi diri yang tidak menyenangkan
terhadap diri klien sendiri atau dalam menghadapi kehamilannya.
Strategi koping : strategi koping apa yang digunakan klien bila menghadapi masalah.
N. HUBUNGAN PERAN
Bagaimana peran klien dalam masyarakat saat sebelum hamil dan bagaimana setelah
sakit , apakah perannya terganggu ataukah ada yang menggantikan perannya saat klien
sakit.

O. ISTIRAHAT TIDUR
Apa kebiasaan yang dilakukan klien sebelum tidur, berapa lama klien tidur pada siang
hari dan malam hari, kebiasaan klien tidur siang pukul berapa dan tidur malam berapa
lama.
Aktivitas klien sehari

P. PSIKOSOSIAL
Meliputi reaksi psikologi atau Verbal & Non verbal klien:
Mengamati ekspresi muka, apakah menunjukkan kemarahan, kesedihan, kesakitan, apa
gelisah, melamun, takut, bingung, pendiam, agresif, banyak bicara, bicara lambat atau
menangis, ada perasaan bersalah dan hanya berespon bila ditanya.
Bagaimana respon psikologis yang digunakan : tmenurunkan ketegagangan , Menarik
diri, kecemasan, HDR.
Bagaimana Interaksi klien dengan orang lain. Siapa hubungan klien yang palin dekat /
paling
Bagaimana dukungan keluarga, kelompok dan masyarakat pada klien saat sakit.
Bagaimana interaksi klien dengan perawat, klien di dekatnya dan dokter.

Pemeriksaan penunjang :
Urine:
a. Protein.
Protein seharusnya tidak ada dalam urine. Jika ada, hal ini menandakan adanya
kontaminasi secret vagina, penyakit ginjal, serta hipertensi pada kehamilan.
b. Glukosa.
Glukosa dalam jumlah yang kecil dalam urin bisa dikatakan normal pada ibu hamil.
Glukosa dalam jumlah yang besar membutuhkan pemeriksaan gula darah.

37
c. Keton.
Keton ditemukan dalam urine setelah melakukan aktifitas yang berat atau
pemasukan cairan dan makanan yang tidak adekuat.
d. Bakteri.
Penigkatan bakteri dalam urine berkaitan dengan infeksi saluran kemih yang biasa
terjadi pada ibu hamil.
Darah: Hb.

38