FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis : DHF

IDENTITAS

Nama : Ny.S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 36 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Sumber informasi : Alamat : Mamuju

TRIAGE P1 P2 P3 P4
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Px datang dengan keluhan muntah , sesak nafas , pusing, panas sejak 3 hari yang
lalu , susah menelan , batuk

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
Stridor  N/A
2. Pengambilan benda asing dengan
Keluhan Lain: ... ... forcep
3. … …
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d Hiperventilasi
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … …
…

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 27 x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
Keluhan Lain: … …
5. … …

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:

1. Penurunan curah jantung b/d … … …
2. Kekurangan volume cairan b/d
kehilangan cairan akibat muntah
 Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …
Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
3. … …
Keluhan Lain: pasien muntah, suhu tubuh pasien 4. … …
meningkat , penurunan tekanan darah

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif perfusi serebral b/d … … …
DISABILITY 2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...
Intervensi :
... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
PRIMER SURVEY

2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
menit
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis 3. … … …
4. … … …
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
5. … … …
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d …
……
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … …
…
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …
SECONDARY SURVEY Riwayat Penyakit Saat Ini : Px datang dengan keluhan
muntah , sesak nafas , pusing, panas sejak 3 hari yang
Kriteria Hasil : … … …

lalu , susah menelan , batuk Intervensi :

1. … … …
2. … … …

Alergi : Alergi tidak terkaji , keluarga pasien tidak tau

pasien memiliki alergi atau tidak

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya: keluarga pasien

mengatakan pasien memiliki riwayat sesak nafas sejak
kecil

Makan Minum Terakhir : bubur ayam

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : 100/70 mmHg N : 83x/i S: 37 c
RR : 27x/i
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …
Kepala dan wajah : Kriteria Hasil : … … …
Inspeksi : - kepala : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,
Intervensi :
tidak ada ketombe, persebaran rambut 3. … … …
4. … … …
merata , warna rambut hitam
- Wajah : bentuk wajah simetris , tidak ada
acne, mata simetris kanan dan kiri ,
konjungtiva ananemis, sclera anikterik , pupil
3/3 miosis isokor reflek kedip (+), reflek
cahaya (+) , mukosa bibir kering.
Leher : tidak ada edema , tidak ada bendungan vena
jugularis , arteri karotis teraba

Dada :
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada
hyperpigmentasi, tidak ada lesi ,
b. Palpasi : tactil vokal premitus teraba
c. Perkusi : tidak terkaji
 Auskultasi : Pul : whezzing (+)
Kard : bj 1 bj 2 tunggal regular

Abdomen dan pinggul :

I : abdomen simetris, bentuk datar , tidak ada lesi ,
A :peristaltic usus 9 kali permenit
P : tidak terkaji
P : tidak terkaji

Pelvis dan perineum :

Tidak terkaji

Ekstermitas :
 Atas : akral dingin , CRT kembali <2 detik , turgor
kulit tidak elastis, nadi 83x/mnt ,pulsasi nadi
lemah , infuse ditangan kanan
Bawah : warna kulit pucat ,akral hangat , tidak ada
varises vena, tidak ada lesi , CRT <2 detik
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny S No. RM : 105487

Umur : 36 tahun Dx. Medis : DHF

Data Subyektif & Obyektif Interpretasi Diagnosa

NO Keperawatan
1 Ds : pasien mengatakan Penyempitan saluran Ketidakefektifan
merasa sesak nafas nafas pola nafas b/d
Do : peningkatan keb. Suplai hiperventilasi yang
 Pasien terlihat gelisah O2 ditandai dengan RR
 RR : 27 x/ menit : 27 x/ menit

 Adanya pernafasan hiperventilasi

cuping hidung
 suara nafas whezzing pola nafas tidak efektif
 Ds : pasien mengeluh
muntah dan susah menelan
Do : - pasien terlihat gelisah
 suhu tubuh meningkat kekurangan volume
2 37,9 C mual - muntah cairan b/d
 Pasien terlihat lemas kehilangan cairan
 Suara nafas gargling kehilangan cairan berlebih yang

 R : 28x/menit berlebih ditandi dengan

 mukosa bibir pasien peningkatan suhu

kering metabolisme terganggu tubuh 37.9 C

 TD : 100/70
peningkatan suhu tubuh
 N : 83 x/ menit

peningkatan kebutuhan
cairan

kekurangan volume
cairan
 TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny S No. RM : 105487

Umur : 36 tahun Dx. Medis : DHF

NO Tgl/jam No. Implementasi Evaluasi Paraf

Dx
1 31/05/2019 I a. Mengobservasi tanda – Ds : pasien mengatakan
tanda vital pasien kepalanya masih sedikit
08 : 30
pusing

Do : - Ku lemah

 Td :110/70
mmHg

 N : 78x/menit

 R : 25x/ menit

 Suhu 37.4 oC

2 08.37 b. memberikan posisi

Ds : pasien mengatakan
nyaman semi fowler
sesaknya sedikit
berkurang

Do : - Ku lemah

 R : 25x/ menit

 Suhu 37.4 oC

 pasien terlihat
lebih tennag

 pasien dalam
posisi setengah

c. Mengauskultasi suara duduk

3 08.44
paru
Ds : (-)

Do : - Ku lemah

 suara paru
terdengar
whezzing
 EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama klien : Ny. S umur :36 th No.RM : 085378 TGL : 01/06/2019

NO Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Ketidakefektifan pola nafas
b/d hiperventilasi yang
ditandai dengan RR : 27 x/
menit
S : pasien mengatakan masih merasa sedikit sesak nafas
O : - Ku lemah
 terpasang nasal canule

 O2 masuk 4 liter

 suara nafas Whezzing

A : masalah tercapai sebagian

P : lanjutkan intervensi

2 kekurangan volume cairan

b/d kehilangan cairan
berlebih yang ditandai
dengan peningkatan suhu
S : pasien mengatakan merasa haus namun tidak ingin
minum terlalu banyak
O : - pasien terlihat lemas

tubuh 37.9 C
 TD : 110/80

 RR : 25x/ menit

 N : 74 x/ menit

 S : 37.6

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

LAPORAN KEGIATAN HARIAN

Hari,tgl,jam KEGIATAN PARAF
Jumat, 31 Mei 2019
07.30 - Tiba di Puskesmas Binanga Mamuju

08.00 - Orientasi ruanagan

09.00 - Melakukan Ganti Verban Pada Pasien

V.Laceratum

10.55 - Menerima Pasien Baru dengan keluhan Muntah,

Sesak Nafas

11.05 - Melakukan Pengkajian pada Ny.S

11.10 - Ukur Tanda-tanda Vital

11.15 - Memberikan terapi O 2 4 lt dengan nasal canule

11.20 - Pasang infus RL

- Observasi Pasien
12.00 - Operan Dinas / Pulang

14.00

- Tiba Di Puskesmas Binangan Mamuju

Sabti,01 Juni 2019
07.30
- Menerima pasien baru
08.00
- Mengobservasi tanda –tanda vital pasien
08 : 30
- memberikan posisi nyaman semi fowler
08.37 - Mengauskultasi suara paru

08.44 - Ganti Cairan IVFD RL 20 tetes

08.48 - Memberikan terapi Ondancentron 2x 1 mg

08.56
- Menganjurkan minum air 1500 ml
- Mengkaji tanda-tanda Hidrasi
09.04 - Operan Dinas / Pulang

14.00