FORMAT DOKUMENTASI SBAR DALAM TIMBANG TERIMA

(SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION)

Sabtu, 17 Oktober 2020

Ruang Marwah B/2 ( Dias Pungky Retno )
SITUATION Nama Pasien : Ny. L
Umur : 35 Tahun
No RM : 0987640
Diagnosa Medis : PPOK
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan Pola nafas
Lama Hari Rawat :2 hari
Klasifikasi Pasien : Total Care Parsial Care Minimal Care
Keluhan Utama : Pasien mengeluh sesak sejak 3 hari yang lalu

BACKGROUND Riwayat Penyakit Sekarang/Terdahulu/Keluarga :

Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 17 Oktober 2020 pada jam 13.
00 WIB pasien datang ke poli RSI Fatimah dengan keluhan sesak ,sulit
untuk bernafas , dan ketika nafas berbunyi ngik, pasien mengatakan
bahwasanya sesaknya ini sudah 3 hari yang lalu biasanya sesak ini terasa
ketika dilakukan aktifitas berat tapi sekarang dilakukan aktifitas ringan
juga sesak ,kdang kdang jga batuk , dan terasa sakit di dada skala nyeri 4.
dipindah keruang marwah pada pukul 14. 00 WIB .
Riwayat Alergi : Tidak Ya Obat : Taa Makanan : taa
Riwayat Penyakit Menular : tidak ada
Info Penting Yang Berhubungan Riwayat Pasien : tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada
Riwayat Keluarga : pasien mengatakan tidak ada keluarga yang
mempunyai penyakit yang sama dengan pasien.
Riwayat Alergi : Tidak Ya Obat : - Makanan : -
Riwayat Penyakit Menular : tidak ada
Info Penting Yang Berhubungan Riwayat Pasien : tidak ada
ASSESMENT Tanda-tanda vital; GCS; Skala Nyeri, Skala Risiko Jatuh dan BISA
DISESUAIKAN DGN MASALAH YG MUNCUL)
B1 (SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan : Sesak Batuk Nyeri saat Napas
Irama Napas : Teratur Tidak Teratur
Suara Napas : Vesikuler Ronchi D/S Wheezing D/S Rales D/S

Oksigen : 2lpm Masker √Nasal

B2 (SISTEM KARDIOVASKULER)
Keluhan Nyeri Dada : Ya Tidak
Irama Jantung : Teratur Tidak Teratur
CRT : <3 detik >3detik
Konjungtiva Pucat : Ya Tidak

B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Tanda - tanda vital T : 120/80 S : 36,0 C N : 96 x/menit RR : 36 x/m
Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Stupor Koma

GCS : E= 4V=5 M=6

Keluhan Pusing : Ya Tidak
Pupil : Isokor Anisokor, Diameter…..mm/…..mm
Nyeri : tidak Ya, Skala Nyeri : 4 Lokasi : dada

B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : Tidak ada Keluhan Kencing menetes Inkontinensia Retensi
Urin Anuria Gross hematuria Disuria Poliuri Oliguri
Kandung Kemih : Membesar Tidak
Nyeri Tekan : Ya Tidak
Alat Bantu : Tidak mrnggunakan alat bantu Foley Cateter Condom
Cateter
Intake Cairan : Oral: 1000 cc/hr, Parenteral : 1500cc
Produksi Urine : 2000ml/hr, Warna : kuning jernih, Bau :khas urine
B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB :150cm, BB :45 kg, LLA :20cm, Lingkar Abdomen :55cm
Mukosa Mulut : Lembab Kering Merah Stomatitis
Tenggorokan : Tidak ada Nyeri telan Sulit Menelan Nyeri Menelan
Abdomen : Tidak ada Nyri Tekan Supel Tegang Nyeri Tekan,
Lokasi : -
Luka Operasi Jejas, Lokasi :
Mual : Ya Tidak
Muntah : Ya Tidak
Bising Usus :12 x/menit
Terpasang NGT : Ya Tidak
Diet : Padat Lunak Cair
Frekuensi : 3x/hari, Jumlah : 1 porsi Jenis : bubur kasar
BAB :2x/hari, Konsistensi : Padat Lunak Cair Lendir/darah

B6 (SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN)

Pergerakan Sendi : Bebas Terbatas
Frakture : Tidak Ya, Lokasi :…..
Traksi/Spalk/Gips : Tidak Ya, Lokasi :…..
Kompartemen Syndrome : Tidak Ya, Lokasi :…..
Kulit : Normal Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi Dekubitus

Akral : Hangat Panas Dingin Kering Basah

Turgor : Baik Kurang Jelek
Luka : Jenis….., Luas :….. Bersih Kotor

Tes Diagnostik :
- Hasil Lab
Wbc 9,7
 Rbc 4,27
Hcb 12,3
Plt 251
Pct 174
Mcv 82
Mchc 35,1
- Pemeriksaan thorak
Cardiomegaly
emifisematis

RECOMMENDATION Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu

dilanjutkan (refer ke nursing care plan) termasuk discharge planning dan
edukasi pasien dan keluarga
- Injeksi asering 15tpm
- Injeksi cefotaxime x1 gram
- Injeksi furosemide 2x50
- Ambroxol 3x1
- Tindakan keperawatan
 Memberikan KIE kepada klien dan keluarga mengenai TB
Kelenjar
 Mengajarkan teknik relaksasi
 Monitor tanda-tanda vital
- Dilanjutkan / Stop / Modifikasi / Strategi Baru

NIC Shift : Dias Pungky Retno N.D. NIC Shif Selanjutnya :

Katim 2 : Monicha Ayu
Karu : Dian Lucky
NIC : Nurse In Charge

FORMAT DOKUMENTASI SBAR DALAM TIMBANG TERIMA

(SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMMENDATION)

 Sabtu, 17 Oktober 2020
Ruang Marwah B/5 ( Dias Pungky Retno )
SITUATION Nama Pasien : An.D
Umur : 10 Tahun
No RM : 56711640
Diagnosa Medis : Kejang Demam
Diagnosa Keperawatan : Hipertermi
Lama Hari Rawat :1 hari
Klasifikasi Pasien : Total Care Parsial Care Minimal Care
Keluhan Utama : Kluarga pasien mengatakan An.D demam tinggi
dan sempat kejang sebentar.

BACKGROUND Riwayat Penyakit Sekarang/Terdahulu/Keluarga :

Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 17 Oktober 2020 pada jam
08.00 WIB pasien datang ke IGD RSI Fatimah dengan keluhan demam
tinggi dan kejang ,setelah itu dokter memberi diazepam 0,3mg . dipindah
keruang marwah pada pukul 09. 00 WIB .
Riwayat Alergi : Tidak Ya Obat : Taa Makanan : taa
Riwayat Penyakit Menular : tidak ada
Info Penting Yang Berhubungan Riwayat Pasien : tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada
Riwayat Keluarga : pasien mengatakan tidak ada keluarga yang
mempunyai penyakit yang sama dengan pasien.
Riwayat Alergi : Tidak Ya Obat : - Makanan : -
Riwayat Penyakit Menular : tidak ada
Info Penting Yang Berhubungan Riwayat Pasien : tidak ada

ASSESMENT Tanda-tanda vital; GCS; Skala Nyeri, Skala Risiko Jatuh dan BISA
DISESUAIKAN DGN MASALAH YG MUNCUL)
B1 (SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan : Sesak Batuk Nyeri saat Napas
Irama Napas : Teratur Tidak Teratur
Suara Napas : Vesikuler Ronchi D/S Wheezing D/S Rales D/S

Oksigen : 2lpm Masker √Nasal

B2 (SISTEM KARDIOVASKULER)
Keluhan Nyeri Dada : Ya Tidak
Irama Jantung : Teratur Tidak Teratur
CRT : <3 detik >3detik
Konjungtiva Pucat : Ya Tidak

B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Tanda - tanda vital T : - S : 39,0 C N : 90 x/menit RR : 15 x/m
Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen Stupor Koma

GCS : E= 4V=5 M=6

Keluhan Pusing : Ya Tidak
Pupil : Isokor Anisokor, Diameter…..mm/…..mm
Nyeri : tidak Ya, Skala Nyeri : Lokasi :

B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : Tidak ada Keluhan Kencing menetes Inkontinensia Retensi
Urin Anuria Gross hematuria Disuria Poliuri Oliguri
Kandung Kemih : Membesar Tidak
Nyeri Tekan : Ya Tidak
Alat Bantu : Tidak mrnggunakan alat bantu Foley Cateter Condom
Cateter
Intake Cairan : Oral: 1000 cc/hr, Parenteral : 1500cc
Produksi Urine : 2000ml/hr, Warna : kuning jernih, Bau :khas urine

B5 (SISTEM PENCERNAAN)
TB :-cm, BB :30 kg, LLA :- cm, Lingkar Abdomen :cm
 Mukosa Mulut : Lembab Kering Merah Stomatitis
Tenggorokan : Tidak ada Nyeri telan Sulit Menelan Nyeri Menelan
Abdomen : Tidak ada Nyri Tekan Supel Tegang Nyeri Tekan,
Lokasi : -
Luka Operasi Jejas, Lokasi :
Mual : Ya Tidak
Muntah : Ya Tidak
Bising Usus :12 x/menit
Terpasang NGT : Ya Tidak
Diet : Padat Lunak Cair
Frekuensi : 3x/hari, Jumlah : 1 porsi Jenis : bubur kasar
BAB :2x/hari, Konsistensi : Padat Lunak Cair Lendir/darah

B6 (SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN)

Pergerakan Sendi : Bebas Terbatas
Frakture : Tidak Ya, Lokasi :…..
Traksi/Spalk/Gips : Tidak Ya, Lokasi :…..
Kompartemen Syndrome : Tidak Ya, Lokasi :…..
Kulit : Normal Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi Dekubitus

Akral : Hangat Panas Dingin Kering Basah

Turgor : Baik Kurang Jelek
Luka : Jenis….., Luas :….. Bersih Kotor

Tes Diagnostik :

RECOMMENDATION Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu

dilanjutkan (refer ke nursing care plan) termasuk discharge planning dan
edukasi pasien dan keluarga
 - Injeksi diazepam 0,5 mg
- Paracetamol
- Dilanjutkan / Stop / Modifikasi / Strategi Baru

NIC Shift : Dias Pungky Retno N.D. NIC Shif Selanjutnya :

Katim 2 : Monicha Ayu
Karu : Dian Lucky
NIC : Nurse In Charge