BAB III

ANALISA KASUS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. M
Tgl. Lahir : 13 November 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
No. RM : 795168
Alamat : Cijawura rt 5 rw 8 Ciwastra
Tgl/jam masuk HCU : 15 Juni 2019, Pkl 19.22 WIB
Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2019, Pkl 07.45 WIB
Sumber Data : Keluarga, rekam medis dan perawat (PJ)
Diagnosis medis : HONK e.c Sepsis + DM Tipe II
Penanggung jawab : TN. S
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Cijawura rt 5 rw 8 Ciwastra

2. ANAMNESA
a) Keluhan Utama
Pasien tidak dapat dikaji karena sedang mengalami penurunan
kesadaran.
Keluhan nyeri : Tidak ada
Area/lokasi nyeri : Tidak ada
Skala Nyeri : Tidak ada
 Penyebaran : Tidak ada
Frekwensi & durasi : Tidak ada
Kualitas : Tidak ada
Cara mengurangi nyeri : Tidak ada
Nyeri meningkat apabila : Tidak ada

b) Riwayat Penyakit Sekarang

1) Kronologis Pasien Masuk RS
2 hari SMRS keluarga menyatakan jika pasien terlihat lemas, sulit
makan dan juga terlihat tidur terus bahkan sulit diajak
berkomunikasi. Kemudian keluarga membawa pasien ke IGD
2) Kronologi Penanganan Saat di IGD/Ruangan sebelum Masuk ICU
Ketika dilakukan pengkajian di IGD pada pukul 08.52 WIB,
pasien hanya terlihat berbaring, akral dingin, ekstremitas bawah
bagian kiri terlihat ada luka gangrene dan bahkan pasien
mengalami penurunan kesadaran. TTV ; TD 90/60 mmHg, HR 110
x/menit, RR 32 x/menit, Suhu 39ºC, Saturasi 90%.
Pasien dilkakukan pemeriksaan lab dengan hasil Hb 10,2 g/dL,
Leukosit 26.100 sel/uL, Hematokrit 32,5%, Trombosit 593.000
sel/uL, Ureum 299 mg/dL, Kreatinin 3,4 mg/dL, GDS 942 mg/dL,
Natrium 158 mmol/L dan Kalium 6,5 mmol/L. Pasien diberikan
terapi noporavid dengan hasil GDS terakhir yaitu 748 mg/dL pada
pukul 17.42 WIB.
Setelah itu, pasien dipindahkan ke ruang HCU pada pukul
19.22 WIB untuk mendapatkan perawatan secara intensive.
3) Riwayat Pembedahan dan Anestesi (bila dari OK)
Berdasarkan data rekam medis, keluarga mengatakan jika 1 bulan
yang lalu pasien melakukan amputasi salah satu jari kaki kiri.
4) Riwayat PQRST saat dilakukan pengkajian
 Berdasarkan wawancara kepada perawat (PJ), pada saat dilakukan
pengkajian, pasien hanya terlihat berbaring karena mengalami
penurunan kesadaran. Perawat mengambil data kepada keluarga
yang memberikan beberapa data yang dimana keluarga
menyatakan tidak tahu jika pasien memiliki penyakit DM,
kemudian pasien mempunyai luka di area kaki ekstremitas kiri
bawah yang akhirnya dilakukan amputasi pada salah satu jarinya.
Setelah dilakukan amputasi, pasien jarang melakukan kontrol rutin
sehingga kondisi luka dan gula darahnya pun tidak terkontrol.
Bahkan selama perawatan di rumah, pasien sulit untuk makan,
terlihat lemas, kondisi luka memburuk dan akhirnya mengalami
penurunan kesadaran. Kesadaran pasien saat ini yaitu somnolen
dengan nilai GCS 6 (E 2, M 3, V 1)
c) Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Berdasarkan data rekam medis, keluarga mengatakan tidak
mengetahui jika pasien memiliki riwayat penyakit DM, keluarga hanya
mengetahui jika pasien terdapatl uka post op yang tidak kunjung
sembuh dan terlihat memburuk kondisi lukanya.
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Berdasarkan data rekam medis, keluarga mengatakan jika orangtua
pasien memiliki penyakit DM.
e) Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum

Kesadaran Sadar Letargi Obtundasi

√ Stupor Koma DPO
Bila DPO, jenis obat : - Dosis obat -
Tekanan Darah : 90/60 mmHg Frekuensi nadi 102.x/menit
Frekuensi Pernapasan : 29 x/menit Suhu : 38,2C Saturasi : 91.%
Berat Badan : 60 kg Tinggi Badan : 150 cm BMI : 26
Resiko Jatuh √ Ya Tidak
Status Fungsional √ Bantuan Bantuan sebagian Mandiri
 penuh

2) Pernapasan
Work of Breathing √ Ada Tidak ada
Alat bantu napas Tidak √ Ya, 4 L/menit
√ O2 canule Sungkup sdrhn NRM
RM Ventury Mask NIPPV/CPAP
Ventilator ETT Tracheostomi
Bila terpasang ventilator, mode setting CMV IPPV
SIMV SIMV + PS
-
TV………… MV….….…PEEP ….…… I : E ……………FiO2….….….Rate.….………
Jalan napas √ Bersih Sumbatan ……………..
Penyebab sumbatan Lidah jatuh Sputum Darah
EdemaLaring Cairan lambung
Cairan buih Benda asing : ……………………….
Bunyi napas √ Vesikuler Ronchi Stridor
Wheezing Gargling
Crackles Pada lobus mana…….…….……….
Bau napas keton Ya √ Tidak
Irama & kedalaman Dispneu Kusmaul Cheynestokes
Ortopneu
Kecepatan Eupneu Bradipneu √ Tachipneu
Apneu
Retraksi dada √ Simetris Asimetris Flial chest
Penggunaan otot bantu pernapasan Ya √ Tidak
Penurunan kotraksi otot pernapasan Ya √ Tidak
Peningkatan diameter anterior posterior Ya √ Tidak
Pernapasan bibir Ya √ Tidak
Pernapasan cuping hidung Ya √ Tidak
Posisi trachea √ Lurus Bergeser
Bila trachea bergeser,ke arah manakah Kiri Kanan
Jejas/lebam dada Kiri Kanan
Luka terbuka dada dengan sucking wound Ya √ Tidak
Krepitasi Ya √ Tidak
Hasil perkusi
Dullness Kiri kanan
Timpani / hipertimpani Kiri kanan
Sonor / hipersonor Kiri kanan

Delivery oxygen = CO x (Hb x 1.34 x SaO2) + (PaO2 x 0,003)

 = (102 x 70 ml) x (10,2 x 91 x 1,34) + (70 x
0,0031)
= 7,14 L x (1243,7 + 0,217)
= 8881,5 mL/ menit
3) Persarafan
FOUR Score : 6 GCS Score : E : 2 ; M : 3 ; V : 1 = 6
Riwayat sincope Ya √ Tidak
Bila (ya) berapa kali - Berapa lama sincope -
Diameter pupil √ Simetris Asimetris Ki/ka….…/.….cm
Refleks cahaya √ Dilatasi Midriasis
Nyeri kepala Ya √ Tidak Skala nyeri -
Merasa berputar Ya √ Tidak
Bila (ya) Muntah Limbung Rasa takut jatuh

Tekanan Intra Cranial (ICP)………mmHg Tekanan Perfusi Serebral ……..….mmHg

Kejang Ya √ Tidak
Frekwensi Kejang…………………..kali Berapa lama setiap kejang……..………..
Kaku kuduk Ya √ Tidak
Tanda dolls eyes Ya √ Tidak
Paralisis √ Ya Tidak
Bila (ya) dimana √ Hemiplegi Paraplegi
Kanan Kiri
Atas Bawah
Refleks √ Mengedip

4) Kardiovaskular

Gambaran jantung Sinus Rithm Bradikardi √ Takhikardi

Aritmia, bila (ya) tuliskan gambaran aritmia …………………
Rentang Tekanan Darah 90/70 mmHg 110/70 mmHg
Rentang Mean Arterial Pressure (MAP) 55 mmHg 83 mmHg
Rentang Cardiac Output (CO) 7,14 liter/menit 8 liter/menit
Rentang Stroke Volume 70 cc 80 cc
Rentang Frekuensi Nadi 100 x/menit 102 x/menit
Amplitudo nadi Lemah √ Kuat
Amplitudo kiri & kanan √ sama Tidak sama
Bila amplitudo nadi tidak sama, jelaskan ………………………………………………..
Irama nadi √ Tidak teratur Teratur
Akral √ Dingin Hangat
Warna kulit Sianosis √ Pucat Kemerahan
 Jaundice
Konjungtiva √ Anemis Kemerahan
Diaporesis Ya √ Tidak Keringat dingin
CapillaryRefillTime √ > 2 detik ≤ 2 detik
Peningkatan JVP Ya √ Tidak
Bunyi Jantung √ S1 √ S2 S3/Murmur
Gallop Suara redup/menjauh
Ictus Cordis terlihat pada ICS 5 midklav kiri Ya √ Tidak
Teraba getaran melebihi midklav ICS 5 kiri Ya √ Tidak
Perdarahan Ya Tidak
Bila (ya), di area tubuh mana…………… Derajat kehilangan cairan……………....cc
Sindrome kompartemen Ya √ Tidak
Area syndrome kompartemen Tangan………. Kaki…………
Penyebab syndrome kompartemen Trombosis Cedera
Pembebatan ………………

5) Pencernaan :
Rute nutrisi Per oral √ NGT Stoma
Parentral
Program nutrisi
NGT Decompresi Ya √ Tidak
Produk cairan lambung Warna Jumlah
Ascites Ya √ Tidak Lingkar perut 60 cm
Distensi abdomen Ya √ Tidak Bising usus (+) 8 x/m
Bentuk abdomen √ Simetris Asimetris
Teraba hepatomegali Ya √ Tidak
Teraba massa Ya, kuadran… √ Tidak
Keluhan mual √ Tidak Ya …………………….
Muntah √ Tidak Ya Proyektil
Bila (ya), jenis material Makanan Darah Cairan Lambung
Frekwensi muntah Sering Jarang ……….. x/hari
Riwayat diare Ya √ Tidak
Frekwensi BAB Sering √ Jarang 1x/hari
Konsistensi Cair √ Lunak Darah
Tonjolan hernia Ya √ Tidak Nyeri, Skala………
Bila (ya) dimana Inguinalis Scrotalis ……………….
Konstipasi Ya √ Tidak …………….hari
Sulit Flatus Ya √ Tidak …………….hari
Distensi Suprapubik Ya √ Tidak Nyeri, Skala………

6) Perkemihan
Pola berkemih Normal √ Melalui kateter urine
Terapi diuretik √ Tidak Ya, jenis obat………..dosis…………
 Jumlah urine : ± 400 cc/24 jam Warna urine : kuning
Konsistensi urine : cair Bau : tidak
□ Infus 60-80 cc/jam
Intake cairan 24 jam terakhir : ± 2700 cc :
□ Makan/minum ±1200 cc cair personde
TKTP

□ Cairan oplos obat 10 cc

Balancing 24 jam terakhir +1500cc

Penggunaan kateter urine lama (> 5 hari) Ya √ Tidak
Bila (ya) sudah berapa lama menggunakan kateter urine 3 hari
Ganti kateter setiap berapa hari ke 7, nomor kateter 16/30 cc
Jenis bahan kateter Nelaton √ Silikon …………………
Retensi Urine √ Tidak Ya
Bila (ya) sejak kapan tidak keluar urine ……………………………………………….
Hidroneprosis √ Tidak Ya Kanan Kiri
Edema Anasarka √ Ekstre atas Ekstre bawah
Turgor kulit √ Baik Jelek
Irigasi kandung kemih √ Tidak Ya, hari ke….… warna………….…….

Balance cairan 24 jam terakhir :

IWL 10 cc/kg BB/ 24 jam = 10 x 60
= 600 cc/24 jam
Intake = 2700 cc
Output = BAK + BAB + IWL
= 400 + 200 + 600
= 1200 cc
Balance cairan = intake – output
= 2700 – 1200
= + 1500 cc/24 jam
Diuresis = BAK (cc)/BB/ 24 jam
= 400 cc/ 60 kg/ 24 jam
= 0,2 cc
7) Musculoskeletal
 Kekuatan Otot ( 0 – 5) Atrofi Otot (+ / -)
T T - -

T T - -

Kontraktur sendi (+ / -)
- -

- -

Rentang gerak ekstremitas atas √ > 45º <45º

Rentang gerak ekstermitas bawah √ > 45º <45º
Fraktur √ Tidak Ya
Jenis fraktur Terbuka Tertutup
Area fraktur Cranium Humerus Radius/ulna
Femoralis Patela Vertebra
Panggul ………………….......................................
Terpasang alat Skin traksi Skeletal traksi ………………kg
Gips/bidai ………………….. ………………
Keluhan nyeri sendi √ Tidak Ya, area sendi…………………………
8) Integument

Luka √ Ya Tidak
Jenis luka /lesi Luka bakar Dekubitus Luka tusuk
Vulnus √ Gangren Abses
Kanker …………………………………………
Area luka/lesi decubitus/gangrene/vulnus/kanker, dll. : Ekstremitas bawah bagian distal
dengan kondisi terlihat banyak jaringan nekrotik dan tulang
Luas / diameter ± 20 cm Derajat IV Bau : ya
Warna √ Merah 5% √ Kuning 5% √ Hitam 90%
Eksudat (+) , warna putih kehijauan Jumlah eksudat : sedang

9) Kebutuhan Edukasi
Hambatan edukasi √ Ya Tidak
Faktor hambatan √ Kesadaran Pendengaran Penglihatan
Kognitif Status mental Bahasa
Budaya …………………………………………..
 10) Kondisi Psikis dan Spiritualitas
Status Mental Menerima Menolak/marah Cemas/gelisah
Depresi HDR Menarik diri
tidak dapat dikajai karena pasien
Apatis mengalami penurunan kesadaran
Kebutuhan pendampingan Sesuai kebutuhan Setiap waktu
Ritual ibadah √ Bantuan penuh Bantuan sebagian Mandiri
Jenis ibadah dibantu √ Thaharah √ Shalat √ Baca Al Quran
√ Do’a/dzikir √ Tausyiyah lisan ………………..
Libatkan rohaniawan √ Ya Tidak
Libatkan keluarga √ Ya Tidak

SCREENING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
1.
dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidaktahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 3
3. BB/TB = 60 kg/150cm BMI : 26
4. Pasien dengan diagnose khusus : Tidak  Ya
5.  DM  Ginjal  Hati  Jantung  Paru  Stroke 
Kanker
 Penurunan  Imunitas  Geriatri  Lain-lain (HONK)

Kebutuhan kalori :
Pasien berusia 50 tahun

AKEI = (8,7 x BBI + 829) (FKI)

= (8,7 x 45 + 829) (1,56)
= 1903,98
= 1904 kalori (dibulatkan)
BBI = (TB-100) – {10% x (TB-100)}
= (150-100) - {10% x (150-100)}
= 50 – 5
= 45 Kg
 SCORING PASIEN ICU / HCU

ASPEK PENILAIAN METODE INDIKATOR SKOR INTERPRETASI

Estimate mortality in the APACHE II 1. Temperatur 27 Predicted death rate :
critically ill 2. MAP 60,5%
3. Heart rate
4. Respiratory rate
5. O2
6. Arterial pH
7. HCO3 (mEq/L)
8. K (mEq/L)
9. Na (mEq/L)
10. Serum creatinin (mEq/L)
11. Hematokrit
12. GCS
Cardiac Output Cardiac Output-Fick Cardiac output = HR x 7,14 L Nilai Normal Cardiac
V.Sekuncup (70 mL/denyut) (normal) Output :
Normal cardiac output =
Cardiac output = Oxygen 4-8 L/min 
consumption / Arteriovenous Normal cardiac index =
oxygen gradient 2.5-4 L/min/m² 
 Normal stroke volume =
60-100 ml/beat
Normal stroke volume
index = 33-47
ml/beat/m²

Disfungsi Organ dan Angka SOFA (Sequential Organ 1. Respirasi : PaO2/FiO2 (70 4 Perkiraan angka harapan
Kematian Failure Assessment) mmHg) hidup 40-50%
2. Faktor koagulasi : trombosit 0
593.000 sel/uL)
3. Hepar : bilirubin 0
4. Kardiovaskular : MAP (55 1
mmHg)
5. GCS (6) 3
6. Kreatinin (3,4 mg/dL) 2
Total :
10
Identifikasi kematian akibat qSOFA Score 1. Perubahan status mental 3 ≤1 : tidak beresiko tinggi
sepsis (GCS < 15) 2-3 : beresiko tinggi.
2. RR ≥ 22 Pasien berisiko tinggi
3. Systolic BP ≤ 100 mengalami kematian
akibat sepsis
f) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
JENIS NILAI RUJUKAN TANGGAL
15/06/1 16/06/19 17/06/1 18/0619
PEMERIKSAAN
9 9
Hematologi
Hb 12-16 g/dL 10,2
Leukosit 4.000-10.000 sel/uL 26.100
Hematokrit 37-47% 32,5
Trombosit 150.000-450.000 sel/uL 593.000
Kimia Klinik
Ureum 14-45 mg/dL 299
Kreatinin 0,6-1,1 mg/dL 3,4
GDS 110-140 mg/dL 618 353 234
Pkl 13.11 942
Pkl 17.42 748
Elektrolit
Na 135-153 mmol/L 160
Kalium 3,5-5,3 mmol/L 6,5
Chlorida 100 - 1004 mmol/L 133
AGD
pH 7,35-7,45 7,1
PCO2 35-45 mmHg 27
PO2 80-108 mmHg 70
HCO3 22-26 mmol/L 13
TCO2 23-27 mmol/L 14
Base Excess -2-3 mEq/L -12
SaO2 95-98% 91%
Albumin 2,1

Kesimpulan : Berdasarkan hasil pemeriksaan AGD bahwa pasien mengalami

asidosis metabolik karena pH darah yang menurun, PCO2 menurun, dan BE
menunjukkan -12 mEq/L.

g) Terapi
 Waktu
Nama Dosis Pemberian
P S S M
Novomix 4 i/u SC 12
Ceftriaxone 1x1gr IV 09
Domperidone 3x1 (10mg) P.O/sonde 09 12 15

Vipalbumin 1x1 (500 P.O/sonde 12

mg)
Aspilet 1x1 (100 P.O/sonde 08
mg)
Sucralfat 3x1 mg P.O/sonde 09 12 15
Metronidazole 2x1 (100 Drip/iv 07 19
mg)
Sanmol 1x50ml Drip/iv 12
 B. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Diagnosa

1. DS : Terlampir Ketidakstabilan kadar
Keluarga mengatakan SMRS glukosa darah
pasien terlihat lemas, sulit
makan, sering tertidur, bahkan
sulit di ajak berkomunikasi.
DO :
a. GDS 234 mg/dL
b. Pasien mengalami penurunan
kesadaran (GCS 6)
2. DS : Gangguan pertukaran gas
-
DO :
a. PCO2 27 mmHg
b. PO2 70 mmHg
c. pH arteri 7,1
d. Pasien mengalami takikardia
e. Kecepatan napas takipnea
f. Warna kulit pucat
g. Pasien mengalami penurunan
kesadaran (GCS 6)
3. DS : Perfusi perifet tidak
- efektif
DO :
a. CRT > 3”
b. Akral teraba dingin
c. Warna kulit pucat
d. Pitting edema (+2)
No. Data Etiologi Diagnosa
ekstremitas atas
e. Penyembuhan luka yang
lambat
4. DS : Hipervolemia
-
DO :
a. Pitting edema (+2)
ekstremitas atas
b. Balance cairan + 1500 cc
c. Diuresis 0,2 cc
d. Hb 10,2 mg/dL
e. Ht 32,5 %
5. DS : Gangguan integritas kulit
- / jaringan
DO :
a. Terdapat luka gangrene pada
area ekstremitas bawah bagian
distal dengan kondisi terlihat
banyak jaringan nekrotik dan
tulang
b. Luas luka ± 20 cm
c. Derajat IV
d. Luka berbau dan
mengeluarkan eksudat
berwarna putih kehijauan
yang berjumlah sedang
e. Warna luka : merah 5%,
kuning 5%, hitam 90%
6. DS : Risiko syok : sepsis
No. Data Etiologi Diagnosa
-
DO :
a. Suhu 38,2C
b. RR 29x/m
c. HR 102x/m
d. TD 140/75 mmHg
e. MAP 55 mmHg
f. Hasil AGD menunjukkan
pasien mengalami asidosis
metabolik
g. SPO2 91%
h. Nilai GCS 6

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Skala Prioritas :

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi insulin
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi
3. Perfusi perifet tidak efektif b.d hiperglikemia
4. Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi
5. Gangguan integritas kulit / jaringan b.d luka gangrene
6. Risiko syok : sepsis b.d proses terjadinya infeksi
 C. NURSING CARE PLAN (NCP)

No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.
1. Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan Manajemen hiperglikemia
glukosa darah b.d keperawan selama 3x24 jam Observasi : Observasi :
hiperglikemia kestabilan kadar glukosa darah 1. Monitor kadar glukosa darah 1. Mengetahui kadar glukosa darah
pasien meningkat dengan kriteria akan membantu menentukan
hasil : tindakan selanjutnya
1. Membran mukosa lembab 2. Monitor keton urin, AGD, TD 2. Mengetahui hasil pemeriksaan lab
2. Kadar glukosa darah dalam ortostatik, dan frekuensi nadi yang lengkap akan membantu
rentang normal (110-140 mg/dL) 3. Monitor tanda dan gejala mencegah kondisi perburukan pada
hiperglikemia pasien dengan melakukan tindakan
yang tepat
3. Tanda gejala hiperglikemia seperti
polidipsia, poliuria, polipagia,
Terapeutik : kelemahan, malaise, pandangan
1. Konsultasikan dengan medis apabila kabur dan sakit kepala menjadi
tanda gejala hiperglikemia tetap ada salah satu indikator tingginya kadar
atau memburuk glukosa dalam darah. Hal tersebut
apabila segera diketahui maka dapat
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.
2. Lakukan hidroterapi untuk mencegah terjadinya perburukan
membantu menstabilkan gula dalam pada pasien.
darah. Hidroterapi dilakukan selama Terapeutik :
2 minggu. Setelah bangun tidur pada 1. Tindakan kolaborasi dengan
hari ke1-2 pasien dianjurkan untuk pemberian tindakan medis akan
minum 2 gelas air putih, hari ke 3-4 mencegah komplikasi yang lebih
minum 4 gelas, hari ke 5-7 minum 6 berat pada pasien
gelas. Pada minggu kedua masing- 2. Hidroterapi dapat membantu proses
masing minum 6 gelas perhari setiap pembuangan semua racun dalam
angun tidur (Kusniawati, 2017). tubuh termasuk kadar gula yang
3. Lakukan teknik relaksasi benson. berlebih. Minum air putih
Terapi relaksasi benson menyebabkan terjadinya pemecahan
termodifikasi mengkombinasikan gula sehingga untuk mengeluarkan
meditasi, relaksasi pernafasan dalam zat-zat kimia melalui ginjal
dan relaksasi otot progresif serta diperlukan cairan yang banyak
diperkuat dengan musik. Relaksasi dalam 1 kali pemberian pada pagi
dilakukan selama 45 menit 3 kali hari.
dalam seminggu. Relaksasi benson 3. Penurunan kadar gula darah dengan
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.
dilakukan dalam ruangan yang relaksasi benson ini dengan adanya
tenang (Ratnawati, et al. 2018). penurunan stress fisik dan
Edukasi : psikologis akan menurunkan
epinefrin, kortisol, glukagon dan
1. Ajarkan keluarga untuk monitor hormon tyroid. Sehingga kadar gula
kadar glukosa secara mandiri saat di dalam darah dapat menurun
rumah

2. Ajarkan keluarga dalam pemberian

insulin Edukasi :.
3. Informasikan kepada keluarga 1. Memeriksa kadar glukosa secara
program pengobatan yang harus rutin akan membuat pasien lebih
dijalani pasien bisa mengontrol keadaanya sendiri
4. Anjurkan keluarga untuk yang tentunya dengan bantuan
mendampingi dan merawat pasien keluarga.
selama program pengobatan 2. Memandirikan pasien agar bisa
menyutikkan insulin secara mandiri
Kolaborasi : 3. Memberikan informasi dapat
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.
1. Kolaborasi pemberian novomix 4 meningkatkan trust antara petugas
IU/SC pukul 12.00 kesehatan dan keluarga, sehingga
keluarga dapat kooperatif selama
pasien menjalani program
pengobatan
4. Dukungan sosial yang diberikan
keluarga terhadap pasien akan
meningkatkan semangat pasien
untuk sembuh. Meskipun kondisi
pasie saat ini mengalami penurunan
kesadaran
Kolaborasi :
1. Insulin dapat membantu menurunkan
kadar gula dalam darah
2. 7. Gangguan pertukaran gas Setalah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi dan terapi O2
b.d ketidakseimbangan keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi : Observasi :
ventilasi perfusi oksigenasi dan/atau eliminasi pada 1. Monitor pola napas (frekuensi, 1. Mengetahui frekuensi, kedalaman
membrane alveolus-kapiler dalam kedalaman, usaha napas, takipnea) dan usaha napas klien
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.
batas normal, dengan kriteria hasil: 2. Monitor kesimetrisan ekspansi paru 2. Pengembangan paru yang tidak
1. Pasien tidak mengalami 3. Monitor adanya produksi sputum simetris mengindikasikan adanya
takikardia (HR 60-100x/m) 4. Monitor saturasi oksigen penumpukan cairan
2. Kecepatan napas pasien regular 5. Monitor nilai AGD 3. Pasien tidak sadar akan
3. Warna kulit tidak pucat 6. Monitor kecepatan aliran oksigen memproduksi banyak sputum
4. pH arteri dalam rentang normal karena penurunan refleks batuk.
(7,35-7,45) Terapeutik : Sehingga apabila terjadi
5. PCO2 dalam rentang normal 1. Atur interval pemantauan respirasi penumpukan sputum maka akan
(35-45 mmHg) sesuai kondisi pasien menghalangi jalan napas pasien
6. PO2 dalam rentang normal (80- 2. Dokumentasikan hasil pemantauan 4. Saturasi oksigen sebagai indikator
108 mmHg) Edukasi : bahwa supali oksigen ke perifer
7. Kesadaran membaik 1. Jelaskan tujuan dan prosedur tercukupi
pemantauan kepada keluarga 5. Nilai AGD akan menjadi parameter
2. Informasikan kepada keluarga hasil apakah pasien masih mengalami
pemantauan gangguan pertukaran gas atau tidak
Kolaborasi : 6. Kecepatan aliran oksigen yang
1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen sesuai akan memberikan oksigen
(8lt/m) secara efektif
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.
Dosis O2 = RR x VT x 20% Terapeutik :
= 29 x 500 x 20% 1. Interval pemantauan yang sesuai
= 2,9 L/menit dapat mengetahui kondisi pasien
Sesuaikan dosis oksigen sesuai apakah mengalami perburukan atau
dengan kondisi pasien tidak, sehingga dapat menentukan
intervensi selanjutnya
2. Mendokumentasikan hasil
pemantauan menjadikan bukti
bahwa tindakan sudah dilakukan
sebagaimana mestinya

Edukasi :
Memberikan informasi sekaligus
mengurangi kecemasan kepada
keluarga
Kolaborasi :
1. Dosis oksigen yang sesuai dengan
kebutuhan pasien akan membantu
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.
memenuhi kebutuhan oksigen
secara maksimal
3. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi : Observasi :
efektif keperawatan selam 3x24 jam 1. Monitor sirkulasi perifer (CRT, 1. Bertujuan untuk mendiagnosis
diharapkan sirkulasi perifer akral, sianosis) penyakit sirkulasi perifer, untuk
meningkat dengan kriteria hasil : membandingkan tekanan darah
1. Hb dalam rentang normal (12-16 pada pergelangan kaki dan pada
gr/dL) lengan.
2. CRT < 2” 2. Identifikasi faktor risiko gangguan 2. Sistem peredaran darah berperan
3. Warna kulit pasien tidak pucat pada sirkulasi dalam mengirim darah, oksigen,
4. Akral terba hangat dan nutrisi ke seluruh tubuh. Bila
aliran darah ke bagian tubuh
tertentu berkurang karena suatu
kondisi, hal ini dapat menimbulkan
berbagai gejala akibat gangguan
pada sistem peredaran darah..
Sistem peredaran darah terdiri dari
jantung dan pembuluh darah, yang
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.
meliputi pembuluh darah arteri,
vena, dan kapiler. Jantung
merupakan organ utama sistem
peredaran darah yang memiliki
fungsi untuk memompa darah ke
seluruh tubuh.
3. Nilai Hb dan Ht dapat menjadi
indikator apakah sirkulasi perifer
3. Monitor hasil lab (Hb, Ht) meningkat atau tidak
Terapeutik :
1. Hidrasi adalah proses di mana ion
Terapeutik : dikelilingi oleh molekul-molekul air
1. Lakukan hidrasi yang tersusun dalam keadaan
tertentu. Hidrasi membantu
menstabilkan ion-ion dalam larutan
dan mencegah kation untuk
bergabung kembali dengan anion.
2. Dalam penelitian Widowati, et al
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.
(2019) menyebutkan bahwa buah
kurma kaya akan glukosa, Ca, Fe,
2. Berikan terapi non farmakologi Zn, Cu, P dan niasin dengan
(pemberian sari kurma). Intervensi palmyra yang kaya akan Vit.A yang
dilakukan dengan konsumsi sari mampu memperbaiki kadar Hb.
kurma sebanyak 10 ml tiga kali Selain kandungan Fe yang ada
sehari selama 10 hari. dalam buah kurma cukup tinggi
(0,90 mg/100 gr) dimana zat besi
merupakan salah satu komponen
dalam darah yang berfungsi untuk
membawa oksigen dalam darah,
untuk menjaga keseimbangan kadar
Fe dalam tubuh, sehingga dapat
membantu meningkatkan Hb pada
pasien.
Edukasi :
-
Kolaborasi :
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.
1. Transfusi darah dapat
Edukasi : meningkatkan kadar Hb
- (Hemoglobin) pada keadaan
Kolaborasi : anemia, mengganti darah yang
1. Kolaborasi pemberian produk hilang karena perdarahan, sehingga
darah PRC sirkulasi perifer dapat meningkat
2. Kolaborasi pemberian aspilet 1 x1 2. Antitrombolitik dapat membantu
(100mg) P.O/ Sonde mengencerkan darah, sehingga
3. Kolaborasi pemberian sucralfat sirkulasi dalam tubuh lancar
3. Aspilet yang diberikan
menimbulkan efek samping mual
dan mengikis lapisan lambung.
Sucralfat berfungsi untuk
membentuk lapisan pada dasar
tukak lambung
4. Hipervolemia b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipervolemia
gangguan mekanisme keperawan selama 3x24 jam Observasi : Observasi :
regulasi keseimbangan cairan pada klien 1. Periksa tanda dan gejala 1. Edema merupakan penimbunan
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.
meningkat dengan kriteria hasil : hipervolemia (dispnea, edema, suara cairan secara berlebihan. Edema
1. Haluaran urine meningkat nafas tamabahan) disebabkan karena berpindahnya
2. Tidak ada pitting edema cairan dari intrevaskular ke
3. Diuresis dalam rentang normal interstisial. Ditandai dengan adanya
(2-3 cc/ jam) pembengkakan diantara sel-sel
4. Tekanan darah normal (120/80 tubuh atau didalam rongga tubuh
mmHg) seluruh tubuh atau pada bagian
5. Balance cairan +/- 200 tubuh tertentu.
2. Monitor intake dan ouput cairan 2. Memantau intake dan output cairan
akan membantu dalam perhitungan
balance cairan pasien
Manajemen Hipervolemi dan
Pemantauan cairan
Terapeutik : Terapeutik :
1. Timbang berat badan tiap hari 1. Menimbang berat badan dapat
mengetahui kondisi naik turunnya
BB pasien akibat penumpukan
cairan ditubuh
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.
2. Batasi asupan cairan dan garam. 2. Pembatasan cairan merupakan
Asupan cairan maksimal 1L/hari (5 tujuan utama penanganan edema
gelas uk. 200ml) yaitu untuk menghilangkan cairan
Asupan natrium 200-400 mg/hari. dari tubuh, sehingga cairan harus
Tidak perlu menambahkan garam dibatasi. Terlalu banyak garam
dapur pada masakan. Hindari dalam tubuh dapat meningkatkan
makanan tinggi natrium seperi penumpukan cairan dan
makanan cepat saji, makanan memperparah pembengkakan.
ringan, keju).
Edukasi : Edukasi :
Informasikan kepada keluarga tujuan Memberikan informasi sekaligus
dilakukannya pemantauan cairan mengurangi kecemasan kepada
Kolaborasi : keluarga
Kolaborasi pemberian diuretik Kolaborasi :
Diuretik digunakan untuk membuang
kelebihan garam dan air dalam tubuh
melalui urin. Bekerja mencegah
penyerapan garam termasuk natrium
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.
dan klorida. Diuretik berpengaruh
terhadap retensi natrium dan air.
5. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka Observasi :
/ jaringan b.d luka keperawatan selama 3x24 jam Observasi : 1. Memeriksa karakteritik luka
gangrene diharapkan integritas kulit dan 1. Monitor karakteristik luka (warna, menjadi data dasar perawatan luka
jaringan meningkat dengan kriteria ukuran, bau) seperti apa yang akan dilakukan
hasil : 2. Monitor tanda-tanda infeksi dan membantu petugas dalam
1. Penyembuhan luka baik (sesuai Terapeutik : mempersiapkan alat
dengan proses fisiologis) 1. Lepaskan balutan dan plester secara 2. Tanda-tanda infeksi pada luka
2. Luka tidak mengeluarkan perlahan menjadi salah satu faktor
eksudat yang berbau 2. Bersihkan dengan cairan NaCl penyembuhan luka
3. Jaringan nekrosis berkurang / 3. Bersihkan jaringan nekrotik Terapeutik :
tidak ada 4. Berikan salep yang sesuai dengan 1. Membuka plester dan balutan
jenis luka secara perlahan akan mengurangi
5. Pasang balutan sesuai jenis luka ketidaknyamanan pada pasien
6. Pertahankan teknik steril saat 2. Cairan NaCl merupakan normal
melakukan perawatan luka saline steril yang dapat
7. Ganti balutan sesuai jumlah ekdudat membersihkan luka dari
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.
8. Berikan diet kalori 30-35 mikrooraganisme yang merugikan
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 3. Jaringan nekrotik akan
g/kg/BB/hari menghambat pertumbuhan sel baru
9. Berikan suplemen vitamin dan lambat dan menyebabkan luka sulit
mineral (vipalbumin) sembuh
Edukasi : 4. Salep yang sesuai dengan kondisi
1. Ajarkan keluarga melakukan luka akan membantu proses
perawatan luka penyembuhan luka dengan baik
Kolaborasi : 5. Balutan yang sesuai akan menutup
1. Kolaborasi prosedur debridement luka secara efisien dan
2. Kolaborasi pemberian antibiotic meningkatkan kenyamanan pada
(metronidazole 2x1 100 mg pasien
drip/IV) 6. Teknik steril diperlukan agar luka
tidak terkontaminasi oleh
mikroorganisme
7. Mengganti balutan sesuai jumlah
eksudat diperlukan agar luka tidak
terkontaminasi bakteri dan
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.
mencegah kondisi luka yang basah
8. Diet tinggi kalori dan protein akan
mempercepat penyembuhan luka
9. Vitamin dapat meningkatkan daya
tahan tubuh dan membantu
melawan terhadap bakteri
penyebab penyakit
Edukasi :
1. Saat pasien sudah pulang
diharapkan keluarga dapat
melakukan perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi :
1. Prosedur debridement dilakukan
untuk membuang jaringan yang
mati (nekrotik) sehingga dapat
mempercepat penyembuhan luka
2. Metronidazole digunakan untuk
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.
membunuh bakteri yang bersifat
anaerob yang dapat menghambat
penyembuhan luka
6. Risiko syok : sepsis Setelah dilakukan tindakan Observasi : Observasi :
keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor status kardiopulmonal 1. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, TD,
diharapkan tingkat syok menurun (frekuensi dan kekuatan nadi, RR, MAP yang menurun, dan RR yang
dengan kriteria hasil : TD, MAP) meningkat menunjukkan bahwa
1. TTV dalam rentang normal 2. Monitor status oksigenasi (SPO2 dan pasien mengalami syok
TD 120/80 mmHg AGD) 2. SPO2 menunjukkan bahwa
HR 60-100x/m 3. Monitor tingkat kesadaran dan oksigenasi pasien tercukupi dan
RR 16-24x/m respon pupil monitor AGD memantau apakah
Suhu 36,5oC-37,5oC Terapeutik : pasien mengalami asidosis
2. MAP dalam rentang normal (70- 1. Berikan oksigen untuk metabolic yang dapat
100 mmHg) mempertahankan saturasi > 94% memperparah kondisi syok pada
3. Pasien tidak mengalami asidosis Edukasi : - pasien
metabolic Kolaborasi : 3. Syok yang terjadi pada pasien
4. SPO2 dalam rentang normal (98- 1. Kolaborasi pemberian antibiotik sangat memengaruhi tingkat
100%) (ceftriaxone 1x1 gr/IV) kesdaran dan reaksi pupil
No
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
.
5. Kesadaran pasien meningkat 2. Kolaborasi pemberian domperidone Terapeutik :
3x1 10 mg/IV 1. Pemberian oksigen akan
3. Kolaborasi pemberian sanmol meningkatkan sirkulasi dan
1x50ml P.O / sonde mencegah terjadinya perburukan
pada pasien
Kolaborasi :
1. Ceftriaxone akan menginhibisi
sintesis dinding sel bakteri
sehingga pertumbuhan bakteri
dapat ditekan
2. Domperidone digunakan untuk
mengatasi efek samping mual yang
ditimbukan karena pemberian
ceftriaxone
3. Sanmol menurunkan suhu tubuh
dengan cara menurunkan
hipotalamus set-point di pusat
pengendali suhu tubuh di otak.
 D. IMPLEMENTASI

Hari / Tanggal Dx. Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
Rabu, 1 08.30 1. Memeriksa GDS Diagnosa ketidakstabilan glukosa darah
19/06/2019 R/ GDS 248 mg/dL S:
08.35 2. Memeriksa TTV -
R/ TD 110/80 mmHg, N 92x/m, S 37,80C O:
12.00 3. Berkolaborasi dalam pemberian insulin - GDS 248 mg/dL
(novomix 4 IU/SC) - TD 110/80 mmHg, N 92x/m, S 37,80C
R/ insulin masuk 4 IU (SC pada lengan atas) - Pasien sudah diberikan insulin 4 IU
A:
Ketidakstabilan glukosa darah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Monitor kadar glukosa darah
2. Kolaborasi untuk melakukan pemeriksaan
urin lengkap dan AGD untuk memastikan
apakah pasien mengalami ketoasidosis atau
tidak
3. Konsultasi medis apabila tanda gejala
hiperglimia memburuk
Hari / Tanggal Dx. Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
4. Kolaborasi pemberian insulin
Rabu, 2 08.00 1. Memeriksa pola napas (frekuensi, kedalaman, Diagnosa pola napas tidak efektif
19/06/2019 usaha napas, takipnea) S:
R/ RR 28x/m, usaha napas minimal, irama napas -
reguler O:
08.05 2. Memeriksa kesimetrisan ekspansi paru - RR 26x/m, usaha napas minimal, irama napas
R/ ekspansi paru simetris regular, sputum minimal, ekspansi paru
08.15 3. Memeriksa AGD simetris
R/ pH 7,2, PCO2 39 mmHg, PO2 75 mmHg, - Hasil pemeriksaan AGD pH 7,2, PCO2 39
HCO3 20 mmol/L, TCO2 18 mmol/L, Base mmHg, PO2 75 mmHg, HCO3 20 mmol/L,
Excess -8 mEq/L, SaO2 94% TCO2 18 mmol/L, Base Excess -8 mEq/L,
08.20 4. Memeriksa produksi sputum SaO2 94%
R/ terdapat sedikit sputum pada jalan napas - Saat ini pasien terpasang oksigen 3lt/m
pasien menggunakan nasal kanul
11.50 5. Memeriksa pola napas (frekuensi, kedalaman, A :
usaha napas) Pola napas tidak efektif belum teratasi
R/ RR 26x/m, usaha napas minimal, irama napas P :
regular Lanjutkan intervensi :
11.53 6. Memeriksa selang oksigen yang terpasang dan 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
Hari / Tanggal Dx. Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
memastikan dosis oksigen sesuai dengan kondisi usaha napas)
pasien 2. Monitor adanya produksi sputum
R/ nasal kanul terpasang dengan baik, oksigen 3. Monitor saturasi oksigen
yang mengalir 3 L/menit 4. Monitor nilai AGD
13.00 7. Menginformasikan kepada keluarga hasil 5. Monitor kecepatan aliran oksigen
pemantauan
R/ Keluarga menanyakan apakah hasil
pemantaun yang dilakukan perawat merupakan
nilai normal

Rabu, 3 07.55 1. Memeriksa sirkulasi perifer S:

19/06/2019 R/ CRT >3”, akral teraba dingin, kulit pucat -
08.00 2. Berkolaborasi pemberian aspilet O:
R/ aspilet masuk 100 mg P.O/sonde - CRT memanjang >3”, akral teraba dingin,
09.00 3. Kolaborasi pemberian sucralfat kulit pucat
R/ sucralfat masuk 1 mg P.O/sonde - Hasil pemeriksaan Hb 11 gr/dL, Ht 34%
10.00 4. Memeriksa hasil lab (Hb, Ht) - Aspilet diberikan 100 mg P.O/sonde
R/ Hb 11 gr/dL, Ht 34% - Sucralfat diberikan 1 mg P.O/sonde
A:
Hari / Tanggal Dx. Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
Masalah perfusi perifer tidak efektif belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Monitor sirkulasi perifer (CRT, akral,
sianosis)
2. Identifikasi faktor risiko gangguan pada
sirkulasi
3. Monitor hasil lab (Hb, Ht)
4. Kolaborasi pemberian aspilet 1 x1 (100mg)
P.O/ Sonde
5. Kolaborasi pemberian sucralfat 3 x 1 mg
P.O/sonde
Rabu, 4 08.30 1. Memeriksa tanda dan gejala hipervolemia Diagnosa hipervolemia
19/06/2019 (dispnea, edema, suara napas tambahan) S:
R/ RR 26x/m, pitting edema +2mm pada -
ekstremitas atas, tidak ada suara napas tambahan O:
2. Monitor intake dan output cairan - RR 26x/m, pitting edema +2mm pada
07.30 R/ intake ±2000 cc (infuse + P.O/sonde) ekstremitas atas, tidak ada suara napas
Hari / Tanggal Dx. Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
Output ±1300 cc (BAB + BAK + IWL tambahan Pitting edema +2mm pada
Balance cairan +700 cc/24 jam ekstremitas atas dan bawah
3. Menginformasikan kepada keluarga mengenai - Intake ±2000 cc (infuse + P.O/sonde)
13.00 tujuan dilakukannya pemantau cairan - Output ±1300 cc (BAB + BAK + IWL
R/ keluarga mengatakan paham apa yang - Balance cairan +700 cc/24 jam
dijelaskan oleh petugas A:
Hipervolemia pada pasien teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
1. Periksa tanda gejala hipervolemia (dispnea,
edema, suara napas tambahan)
2. Monitor intake output cairan
3. Batasi asupan cairan dan garam
4. Kolaborasi pemberian diuretik
Rabu, 5 07.00 1. Berkolaborasi pemberian antibiotic S :
19/06/2019 (metronidazole 2x1 100 mg drip/IV) -
09.15 2. Melakukan perawatan luka dan berkolaborasi O :
melalukan debridement - Luas luka ±20 cm
- Melepaskan balutan dan plester secara - Gangrene derajat IV
Hari / Tanggal Dx. Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
perlahan - Eksudat berwarna putih berjumlah sedang,
- Membersihkan dengan cairan NaCl sedikit bau (tidak terlalu menyengat)
- Membersihkan jaringan nekrotik - Warna merah 70%, kuning 30%, terlihat
- Memberikan salep (suparatul) yang sesuai tulang
dengan jenis luka O:
- Memasang balutan sesuai jenis luka Kerusakan integritas kulit dan jaringan teratasi
- Mengganti balutan sesuai jumlah ekdudat sebagian
R/ Luas luka ±20 cm, gangrene derajat IV, P :
eksudat berwarna putih berjumlah sedang, Lanjutkan intervensi :
sedikit bau (tidak terlalu menyengat), warna 1. Monitor tanda-tanda infeksi
merah 70%, kuning 30%, terlihat tulang 2. Lakukan perawatan luka
3. Kolaborasi pemberian antibiotic
(metronidazole 2x1 100 mg drip/IV)
Rabu, 6 08.00 1. Memeriksa status kardiopulmonal (frekuensi dan S :
19/06/2019 kekuatan nadi, RR, TD, MAP) -
R/ TD 110/80 mmHg, N 92x, amplitudo kuat O :
MAP 90 mmHg - TD 110/80 mmHg, N 92x, amplitudo kuat
08.05 2. Memeriksa saturasi oksigen MAP 90 mmHg, SaO2 94%
R/ SaO2 94% - Ceftriaxone masuk 1x1 gr/IV
Hari / Tanggal Dx. Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
08.10 3. Memeriksa tingkat kesadaran dan respon pupil - Domperidone masuk 3x1 10 mg/IV
R/ E 3, M 3, V 1 = (7), pupil midriasis saat - Sanmol masuk1x50ml P.O / sonde
diberikan rangsangan cahaya - Scoring qSOFA diperoleh hasil 2 (pasien
09.00 4. Kolaborasi pemberian antibiotik berisiko tinggi mengalami kematian akibat
R/ Ceftriaxone masuk 1x1 gr/IV sepsis
09.00 5. Kolaborasi pemberian A:
R/ domperidone masuk 3x1 10 mg/IV Risiko syok belum teratasi
12.00 6. Kolaborasi pemberian sanmol P:
R/ sanmol masuk1x50ml P.O / sonde Lanjutkan intervensi :
12.15 7. Melakukan scoring kematian akibat sepsis 1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi
menggunakan qSOFA dan kekuatan nadi, RR, TD, MAP)
- Perubahan status mental (GCS < 15) (1) 2. Monitor status oksigenasi (SPO2 dan AGD)
- RR ≥ 22 (1) 3. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Systolic BP ≤ 100 (0) 4. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi > 94%
Total skor 2 (pasien berisiko tinggi
5. Kolaborasi pemberian antibiotik (ceftriaxone
mengalami kematian akibat sepsis)
1x1 gr/IV)
6. Kolaborasi pemberian domperidone 3x1 10
mg/IV
Hari / Tanggal Dx. Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
7. Kolaborasi pemberian sanmol 1x50ml P.O /
sonde