ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. I DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NAUSEA

DI UNIT GAWAT DARURAT (UGD) RUMKIT TK. II UDAYANA
TANGGAL 23 SEPTEMBER 2023

OLEH :
DEWA AYU KOMANG DIAN SUMISEPTIARI
NIM. 2314901004

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
DENPASAR
2023
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN
No. Rekam Medis:100088 Diagnosa Medis : Gastritis
IDENTITAS

Nama : Ny. I Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 43 thn

Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Sumber informasi : Pasien & Keluarga Alamat : Pedungan

TRIAGE Merah Kuning Hijau 🗸 Hitam

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Muntah

Mekanisme Cedera : Pasien mengeluh mual dan muntah 5 kali setiap makan sejak kemarin siang, keluhan
disertasi nyeri ulu dan lemas, makan menurun, minum kuat. Pasien dalam pengobatan pro kemoterapi di
RS Sanglah sejak 1 minggu terakhir, tetapi pasien belum mendapat jadwal kemoterapi (riw. CA Mammae
sinistra), pasien post op mastektomi tahun 2022.
Setelah dilakukan pemeriksan didapatkan hasil TTV: 110/70 mmHg, suhu: 36,50C, Respirasi:
20x/mnt, Nadi:80 x /mnt, SpO2: 98%, GCS=: E=4,V=5, M=6, GDS= 95 mg/dL

Terapi yang diberikan di UGD: IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm, Ondansentron 4 mg, Ranitidien 2,5 mg

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY
Jalan Nafas : √ Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing
PRIMARY
SURVEY

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor N/A

Keluhan Lain: -

BREATHING

Gerakan dada: √ Simetris Asimetris

Irama Nafas : Cepat Dangkal √ Normal
Pola Nafas : √ Teratur Tidak Teratur
Retraksi otot dada : Ada √ Tidak ada
Sesak Nafas : Ada √ Tidak adaFrekuensi
Nafas : 20x/ mnt
Keluhan Lain : -

CIRCULATION
Nadi : √ Teraba Tidak teraba
 Jumlah : 80 x/menit
Sianosis : Ya √ Tidak
CRT : √ < 2 detik > 2 detik
Perdarahan : Ya √ Tidak ada Jumlah ..................... CC
Keluhan Lain: ....................

DISABILITY

Respon : √ Alert Verbal Pain Unrespon

Kesadaran : √ CM Delirium Somnolen ... ...
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
PRIMARY SURVEY

Jumlah GCS : 15
Pupil : √ Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
Refleks Cahaya: √ Ada Tidak Ada
Lateralisasi : Ada √ Tidak Ada
Keluhan Lain : -

EXPOSURE
Deformitas : Ya √ Tidak
Contusio : Ya √ Tidak
Abrasi : Ya √ Tidak
Penetrasi : Ya √ Tidak
Burn : Ya √ Tidak
Laserasi : Ya v Tidak
Swelling : Ya √ Tidak

Keluhan Lain: .....

ANAMNESA
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Saat Ini :

Pasien datang ke IGD Rumkit Tk. II Udayana di bawa oleh keluarganya pada tanggal 23 September
2023 pukul 10.00 wita. Pasien datang sadar dengan keluhan mual dan muntah 5 kali setiap makan sejak
kemarin siang, keluhan disertasi nyeri ulu dan lemas, makan menurun, minum kuat. Setelah dilakukan
pemeriksan didapatkan hasil TTV: 110/70 mmHg, suhu: 36,50C, Respirasi: 20x/mnt, Nadi:80x/mnt,
GCS=:E=4,V=5, M=6, GDS=95
Terapi yang diberikan di UGD: IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm, Ondansentron 4 mg, Ranitidien 2,5 mg

Riwayat Penyakit Sebelumnya : CA Mammae sinistra post mastektomi

 Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya.

SECONDARY SURVEY Sign and Symptom : Pasien datang sadar dengan keluhan mual dan muntah 5 kali setiap makan sejak
kemarin siang, keluhan disertasi nyeri ulu dan lemas

Alergi : Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan

Medikasi : IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm, Ondansentron 4 mg, Ranitidien 2,5 mg

Past Medical History : Pasien dalam pengobatan pro kemoterapi di RS Sanglah sejak 1 minggu terakhir,
tetapi pasien belum mendapat jadwal kemoterapi (riw. CA Mammae sinistra), pasien post op mastektomi
tahun 2022.

Last Meal/ Makan Minum Terakhir : Pasien terakhir mengkonsumsi bubur, dan minum terakhir
pukul 09.00 wita.

Event/ Peristiwa Penyebab : -

Tanda-tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg
N: 80 x/menit
S : 36,50C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98%

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi : kepala dan leher tampak simetris, tidak da lesi, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala dan tidak terdapat benjolan. Tidakterdapat
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
Dada:
Inspeksi : Tampak simetris, irama normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
Abdomen:
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat lesi
 Palpasi : Ada distensi abdomen, tidak ada acites
Perkusi : Suara abdomen tympani
Auskultasi : Bising usus 10x/mnt
Pelvis:
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas/memar, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Ektremitas Atas/Bawah:
1. Inspeksi : Ekstremitas atas : Bentuk simetris tidak ada edema, terpasang infus padatangan
kiri
2. Ekstremitas bawah : Bentuk simetris, tidak terdapat edema pada kaki, tidakterdapat
luka pada kaki

1. Palpasi : Ekstremitas atas : tidak ada nyeri tekan, CRT <2 detik
2. Ekstremitas bawah : : tidak ada nyeri tekan, CRT <2 detik
Punggung :
Inspeksi : Tampak simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Neurologis :
Pasien compos mentis dengan GCS : 15 (E4V5M6)

Kekutatan Otot
555 555

555 555

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemerikasaan Lab

2. Pemeriksaan Diagnostik
RONTGEN CT-SCAN USG √EKG
 ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...
 Tanggal Pengkajian : 23 September 2023 Jam : 10.10 WITA
Keterangan :
Tanda Tangan Pengkaji :

Nama Terang :
Dewa Ayu Komang Dian Sumiseptiari
B. ANALISA DATA
Data Masalah
No
Subjektif Objektif Keperawatan
1. - Pasien mengeluh - Pasien tampak Nausea
mual dan muntah 5 lemas
kali setiap makan - Mata tampak
sejak kemarin sore cowong
- Pasien mengatakan - Mukosa bibir
nafsu makan tampak kering
menurun - Terdapat distensi
- Pasien mengatakan abdomen
nyeri pada ulu hati - Tanda-tanda Vital :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80x/menit
- S : 36,5 oC
- RR : 20x/menit
- GDS : 95 mg/dL

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nausea berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan pasien
mengeluh mual dan muntah 5 kali setiap makan sejak kemarin sore, pasien
mengatakan nafsu makan menurun, nyeri pada ulu hati, pasien tampak lemas, mata
tampak cowong, mukosa bibir tampak kering, terdapat distensi abdomen, TD: 110/70
mmHg, N : 80x/menit, S : 36,5 oC, RR : 20x/menit, GDS : 95 mg/dL
D. RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional
1. Sabtu, 23 Nausea berhubungan Setelah diberikan asuhan
September 1. Mengetahui tingkat mual
dengan agen pencedera keperawatan selama 1 x 2 1. Monitor mual
2023 yang dialami pasien
fisiologis ditandai jam diharapkan nausea
Pukul 10.10
dengan pasien teratasi dengan kriteria
Wita 2. Kendalikan faktor 2. Meminimalkan dampak
mengeluh mual dan hasil :
penyebab mual yang mengakibatkan mual
muntah 5 kali setiap
1. Tidak ada mual &
makan sejak kemarin
muntah
sore, pasien 3. Ajarkan penggunakan 3. Agar pasien merasa rileks
2. Nafsu makan teknik nonformakologis
mengatakan nafsu
meningkat untuk mengatasi mual
makan menurun, nyeri
pada ulu hati, pasien 3. Mukosa bibir
tampak lemas, mata lembab 4. Kolaborasi pemberian 4. Antiemetik dapat memblok
antiemetik reseptor mual dan
tampak cowong,
4. Mata tidak cowong mengurasi rasa mual
mukosa bibir tampak
5. Pasien tidak lemas
kering, terdapat distensi
abdomen, TD: 110/70 6. TTV dalam batas
mmHg, N: 80x/menit, normal
S:36,5 oC, RR: 20x/menit,
GDS: 95 mg/dL
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl No Dx Implementasi Evaluasi Paraf
1. Senin, 24 april 1 Memonitor mual DS: Dian
2023 - Pasien mengatakan masih merasa mual
Pukul 10.15 sejak kemarin
Wita DO:
- Pasien tampak lemas
- TTV
TD: 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5˚C
GDS: 96 mg/dL
Pukul 10.15 1 Mengendalikan faktor DS: - Dian
DO:
Wita penyebab mual - Penyebab mual pada pasien sudah di kendalikan

Pukul 10.20 1 Mengjarkan penggunakan DS: Dian

- Pasien mengatakan sedikit lebih rileks
Wita teknik nonformakologis untuk
DO:
mengatasi mual Pasien tampak lebih rileks

Pukul 10.30 1 Mendelegasikan DS: - Dian

Wita Ondansentron 4 mg & DO:
- Obat diberikan melalui intravena
Ranitidine 2,5 mg
F. EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
1 Jumat, 23 Nausea berhubungan dengan agen S: Dian
September pencedera fisiologis ditandai dengan - Pasien mengatakan masih merasa mual
O:
2023 pasien mengeluh mual dan muntah 5
- Pasien tampak sedikit lenih rileks
Pukul 10.30 kali setiap makan sejak kemarin sore,
- Pasien tampak lemas
wita pasien mengatakan nafsu makan
- Mukosa bibir tampak kering
menurun, nyeri pada ulu hati, pasien
- Mata tampak cowong
tampak lemas, mata tampak cowong,
mukosa bibir tampak kering, terdapat - TTV

distensi abdomen, TD: 110/70 mmHg, TD: 110/70 mmHg

N: 80x/menit, S:36,5 oC, RR: 20x/menit, N : 80 x/menit
GDS: 95 mg/dL RR : 20 x/menitS : 36,5˚C
SPO2: 98%.
A:
- Tujuan no 6 Tercapai. Tujuan no 1,2,3,4,5 belum
tercapai. Masalah teratasi sebagian

P:
- Lanjutkan intervensi (pasien dirawat inap)
 LEMBAR PENGESAHAN

Pembimbing Ruangan/CI Mahasiswa

I Wayan Oka Wirata, S.Kep., Ners (Dewa Ayu Komang Dian Sumiseptiari )
NIP. 196712311989031032 NIM. 2314901004

Mengetahui Pembimbing
Akademik

(Ns. I Wayan Edi Sanjana, S.Kep., M.Kep.)

NIDN. 0822059402