ASUHAN KEPERAWATAN

TB PARU PADA TN. A

DIRUANG IGD RST BHAKTI WIRA TAMTAMA
Disusun untuk Memenuhi Praktik Klinik Keperawatan Kegawatdaruratan
Dosen Pembimbing : Ns.Ainnur Rahmawati, M.Kep

Oleh

Arrus Muflikha

20101440120011

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KESDAM IV/ DIPONEGORO

PRODI D III KEPERAWATAN

TA 2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG
No. Rekam Medis : 0093204 Diagnosa Medis : TB Paru
IDENTITAS

Nama : Tn. A Jenis Kelamin :L Umur : 60 th

Agama : Islam Status Perkawinan :√ Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wirasuasta Sumber informasi: Keluarga Alamat :Semarang

TRIAGE :KUNING

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien mengeluh pusing, makan minum susah, mual muntah, batuk lama,
demam

Mekanisme Cedera :
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Saat diajak untuk berbicara klien merespon dengan baik, saat diminta melakukan sesuatu klien
juga mengerjakan atau melaksanakan dengan baik.
GCS : 15 E4V5M6
CIRCULATION
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba
PRIMER SURVEY

Irama : teratur
Kekuatan :normal 20x/menit
Sianosis :  Ya √ Tidak
CRT : √< 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya√ Tidak ada Jumlah:…………cc
JVP : tidak ada pembengkakan vena jugularis
Keluhan Lain: tidak ada keluhan
AIRWAY
Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah √ Cairan  Benda Asing  N/A, tidak ada obstruksi pada jalan nafas
Suara Nafas : Snoring √ Gurgling
Stridor  Wheezing
Keluhan Lain: tidak ada keluhan
 BREATHING
Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal √ Normal
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada √ Tidak Ada
Sesak Nafas : √ Ada Tidak Ada √ RR : 24x/mnt
SpO2 : 96%
Keluhan Lain: tidak ada keluhan

DISABILITY
Respon : Alert √ Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran : √ CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
PRIMER SURVEY

GCS :  Eye 4 Verbal 5 Motorik 6 GCS : 15

Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : tidak ada keluhan
EXPOSURE
Deformitas :  Ya √ Tidak

Contusio :  Ya √ Tidak

Abrasi :  Ya √ Tidak

Penetrasi : Ya √ Tidak

Laserasi : Ya √ Tidak

Edema : Ya √ Tidak
Ketearangan :

Keluhan Lain: merasakan pusing

ANAMNESA
SECONDARY

Riwayat Penyakit Saat Ini : lemah badan 4 hari sebelum masuk RS, setelah pulang rawat inap
SURVEY

di RST Susp Ca Nasofaring. Sejak kemarin pasien sulit makan, mual muntah, lemah batuk
lama, demam, TD : 107/65 N : 105 x/menit, RR : 23 x/menit, SpO2 96% S : 37 derajat celsius.

Alergi : tidak ada

Medikasi :-

Riwayat Penyakit Sebelumnya: pasien baru selesai ranap dari RST hari jumat 27 mei 2022,
punya riwayat sesak nafas sejak setahun yang lalu

Makan Minum Terakhir: BAK tidak lancar dan BAB tidak lancar

Tanda Vital :

TD : 107/65 mmHg N : 105x/menit S: 37 C pernafasan : 24 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Inspeksi / Palpasi : bentuk mesochepal, tidak ada kelainan lesi, tidak ada trauma
kepala, pertumbuhan rambut normal dan merata, tidak ada ketombe dan rontok
rambut.
Keluhan : tidak ada keluhan
Mata
Fungsi penglihatan : klien tidak menggunakan kacamata/bantuan pengelihatan
Ukuran pupil : 4 mmI sokor
Konjungtiva :an-anemis Sklera : tidak iterik
Keluhan : tidak ada keluhan
Telinga
Fungsi Pendengaran : tidak memakai bantuan pendengaran
Keluhan : tida ada keluhan

Hidung dan sinus

Inspeksi : simetris, tidak ada polip dan tidak ada nafas cuping hidung
Pembangkakan :tidak ada Pendarahan : tidak ada
Keluhan : tidak ada keluhan

Mulut dan tenggorok

Inspeksi : bibir sedikit kering, terdapat lesi
Keadaan gigi : berwarna kuning dan ada kerang
 Keadaan membran mukosa : lembab
Kesulitan menelan:
Leher
Inspeksi / palpasi : tidak ada benjolan dan memar, tidak ada pembengkakan JVP
Thoraks
Inspeksi : simetris, tidak ada pembengkakan dan pendarahan
Palpasi : takil fremitus simstris, tidak ada benjolan
Perkusi Paru : sonor : dug dug dug
Perkusi Jantung : normal : lup-dup ssecara berulang
Auskultasi Paru : vesikuler : 100 – 200 Hz
Gambaran EKG :ada pemeriksaan EKG JVP : tidak ada pembesaran
Sirkulasi
Frekwensi nadi : 105x/menit Sa O2 : 96%
Tekanan darah : 107/65 mmHg
Suhu tubuh : 37 C
Sianosis :tidak ada Pucat : tidak ada
Turgor : bersisik
Abdomen
Inspeksi : perut datar simetris
Auskultasi : normal 18x/menit (normal 5-30x/menit)
Palpasi : Ad nyeri tekan
Perkusi : timpani
Jenis diet : tidak ada diet Nafsu makan : Normal
Pengeluaran NGT : tidak terpasang NGT
Frekwensi BAB : 1x sehari, Konsistensi feses : lembek
Keluhan makan dan BAB : sulit makan dan BAB
Frekwensi BAK : 2-4x sehari Volume Urin : 700 cc (normal 400-2000mL)
Penggunaan kateter : tidak terpasang cateter Hematuri : tidak ada
Keluhan BAK : sulit BAK
Riwayat Kehamilan : pasien laki laki
Perdarahan pervagina : pasien laki laki
Keluhan sistem reproduksi : pasien laki laki
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
√RONTGEN  CT-SCAN USG √EKG

 ENDOSKOPI √ Lain-lain FOTO THORAX AP SUPINE

Hasil :

Pemeriksaan Laboratorium
Hasil:
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
HEMATOLOGI
HGB 11.7* 14 ~ 18 g/dL
WBC 13.4 6 ~ 10 103/mm3
HCT 33.1 45 ~ 50 %
PLT 189 150 ~ 400 103/mm3
RBC 4.8 4.5 ~ 6.5 10^6/mm3
MCV 71 76 ~ 96 fL
MCH 24 27 ~ 32 pg
MCHC 34 30 ~ 35 g/dL
Hitung jenis Leukosit
Basofil 0 0~1 %

Eosinofil 1 1~4 %
 Nitrofil segmen 58 50 ~ 70 %
Limfosit 36 20 ~ 40 %
monosit 5 2 ~ 10 %

Pengobatan / Terapi
Infus RL
Inj Rnitidine 50 Mg
Inj ODR 1 amp
Nasal kanule 3 liter

Tanggal Pengkajian : 31 Mei 2022

Jam : 13.40 WIB
Keterangan : TB Paru Aktif

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : Penumpukan sekret Bersihan jalan nafas

tidak efektif
Klien mengatakan lemas,
pusing, sesak nafas, batuk
lama

DO :

Pasien tampak batuk

Pasien lemas

TTV :

TD : 139/60 mmhg

S : 36,5 C

N : 96x/menit
SpO2 : 100%

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret d.d batuk lama,
sedikit sesak nafas

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal/ DP Tujuan dan Kriteria Intervensi TTD

Jam Hasil
31/Mei/ 1 Setelah dilakukan Latihan batuk efektif Arrus
2022
tindakan keperawatan Observasi
13. 45
selama 1 x 60 menit  Identifikasi
diharapkan bersihan kemampuan
jalan nafas teratasi dokter
dengan kriteria hasil :  Monitor tanda
1. Frekuensi nafas dan gejala
membaik infeksi saluran
2. Sianosis menurun nafas.
3. Dipsnea menurun Terapeutik
 Atur pasien
semi fowler
atau fowler
 Pemasangan
nasal kanule 3
liter
 Ajarkan teknik
batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/ DP Implementasi Respon TTD
Jam

31/05/22 - Memonitor tanda S : pasien Arrus

13.50 dan gejala infeksi mengatakan sesak
nafas
saluran nafas.
O : terlihat
gangguan
pernafasan

- Mengatur pasien S : pasien

semi fowler atau mengatakan
nyaman setelah
fowler diberi posisi
fowler
O : telihat mulai
tidak sesak

- Memasangan nasal S : pasien sesak

nafas ringan
kanule 3 liter
O : terlihat mulai
segar
S : klien
- Mengajarkan teknik mengatakan
batuk efektif nyaman
O : klien sudah
mulai bisa batuk
efektif

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/ DP Evaluasi TTD

Jam

31/Mei 2022 1 S: Arrus

14.00 WIB Klien mengatakan mulai tidak sesak, klien
mengatakan masih batuk
O : KU : sedang
TTV :
TD : 107/65 mmHg
N : 105 x/menit
S : 37
RR 23 x/menit
SPO2 : 97%
A : masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi