STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Pengkajian tgl : 22 Mei 2017 Jam : 14.00

Tanggal MRS : 22 Mei 2017 NO. RM : 331367
Ruang/Kamar : ICU Dx. Masuk : IMA

Nama :Tn. H Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 74 tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung biaya : Bpjs
Identitas

Pendidikan : STM Penanggung jawab : Istri

Pekerjaan : Pedagang
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Pondok Purogaten, Klirong

P1 Merah P2 Kuning P3 Hijau P4 Hitam

TRIAGE

Keluhan Utama :
Pasien mengalami nyeri akut
Mekanisme Cedera :
Pasien mengeluh nyeri perut sejak pagi, belum BAB sejak 3 hari lalu, sudah berobat ke PKM
Klirong tetapi tidak ada perubahan, 1 jam sebelum masuk RS nyeri bertambah, kemudian pasien
PRIMARY SURVEY

dibawa ke IGD RSUD Dr. Soedirman. Kondisi saat ini pasien mengeluh nyeri pada dada sebelah
kiri, nyeri seperti tertekan benda berat, nyeri dirasa hilang timbul, skala nyeri 7, nyeri bertambah
saat beraktivitas berat dan berkurang dengan tiduran.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik  Tidak Baik, ..…....

AIRWAY
Jalan Nafas : Paten  Tidak Paten
Obstruksi : Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling  Stridor  N/A
Keluhan Lain : RR : 24x/ menit

Masalah: tidak ada masalah pada pola nafas

BREATHING
 Pola nafas: irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kussmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas:  Vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak Batuk:  Ya  Tidak
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Alat bantu nafas : NRM 10 L/m, OPA (+)
Lain – lain : pasien mengorok
Masalah: Tidak
ada masalah pada pernafasan
CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya Tidak
Perdarahan :  Ya Tidak ada Lokasi : -
CRT :  < 2 dt  > 3 dt

JVP :  Normal  Meningkat

Akral :  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin
basah
CVP :
Lain – lain : MAP : 80 mmHg

Masalah:
Penurunan curah jantung
DISABILITY
PRIMARY SURVEY

Respon :  Alert  Verbal Pain  Unrespon

Kesadaran :  CM Delirium  Somnolen  Stupor  Coma

 Lainnya:…………
GCS :  Eye : 4  Verbal : 5  Motorik : 6
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : KU lemah
Masalah:

EXPOSURE
 Deformitas : Ya  Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain: Nyeri dibagian dada sebelah kiri
menjalar ke lengan dan bahu, skala nyeri 7

Masalah :
Nyeri akut

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien mengeluh nyeri perut sejak pagi, belum BAB sejak 3 hari
lalu, sudah berobat ke PKM Klirong tetapi tidak ada perubahan, 1 jam sebelum masuk RS nyeri
bertambah, kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD Dr. Soedirman. Kondisi saat ini pasien
mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri, nyeri seperti tertekan benda berat, nyeri dirasa hilang
timbul, skala nyeri 7, nyeri bertambah saat beraktivitas berat dan berkurang dengan tiduran.

Alergi : tidak ada

SECONDARY SURVEY

Medikasi : -

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa, pasien
juga tidak mempunyai riwayat penyakit seperti HT, DM, Kolestrol tinggi, TBC.

Makan Minum Terakhir: pasien terakhir makan jam 06.00 dan minum jam 06.30

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
S : 360C P: 102x/menit N: 24 x/menit TD : 130/60 mmHg
Masalah: Penurunan curah jantung
Pemeriksaan Kepala dan Leher:
Inspeksi : Kepala simetris, tidak terdapat benjolan dan luka jejas, Konjungtiva tidak
anemis, sklera putih, tidak terdapat edema palpebra, tidak ada polip, mukosa bibir tidak
kering, tidak ada stomatitis, tidak sianosis, leher tidak tampak benjolan.
Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi vena jugularis.
Pemeriksaan Dada:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada ICS 4, bentuk dada simetris
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, tidak ada retraksi dinding dada
Perkusi : Bunyi redup diareaVI dan V6, strenum dan axial, suara paru sonor
Auskultasi :suara nafas vesikuler, bunyi jantung BJ S1 S2
Pemeriksaan Abdomen:
Inspeksi : Tidak tampak adanya bekas luka dan benjolan
Auskultasi : Suara bising usus 8 kali/ menit
Palpasi : Perut tidak asites, ada keluhan nyeri pada ulu hati
Perkusi : bunyi timpani

Pemeriksaan Pelvis:
Inspeksi : Tidak terdapat perdarahan, tidak ada hemoroid
Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak terdapat hemoroid
Pemeriksaan Ektremitas Atas/Bawah:
Atas : normal, tidak ada kelainan, pergerakan bebas, tonus otot tangan kanan 5 dan kiri 5
Bawah : normal, tidak ada kelainan, pergerakan bebas, tonus otot tangan kanan 5 dan kiri
5, kuku jari kaki tidak sianosis, CRT <2 detik, tidak ada edema
Pemeriksaan Punggung :
Tidak terkaji

Pemeriksaan Neurologis :
Lain-lain: Reflek patella +/+ melemah, Reflek trisep bisep +/+ melemah

Masalah:
Ketidakefektifan pola nafas, Nyeri akut, Ketidakefektifan perfsi jaringan perifer,
ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Data penunjang (Lab, EKG)

  RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Hasil Laboratorium  Lain-lain, .…...
Hasil :
- Nampak kardiomegali, belum ada tada oedem pulmo

Hasil :
SECONDARY SURVEY

HGB 11.9 g/dl 11.7 – 15.5 (menurun)

Leukosit 17 3.6-11 (Normal)
Hematokrit 34 40.0 – 52.0 (Normal)
Eritrosit 4.2 3.8 – 5.2 (Normal)
Trombosit 411 150-440 ( menurun)
Eusinofil 0.5 2-4 (meningkat)
Limfosit 15,90 22- 40 (normal)
Monosit 14,70 2.8 ( meningkat )
GDS 98 <100 ( meningkat )
SGOT 11 <37 ( meningkat )
SGPT 25 <42 ( meningkat )
HbsAg Non reaktif Non reaktif

Hasil EKG : Nampak infark pada inferior (Lead II, III, AVF)

Terapi:
- O2 4 lpm
- Asering 20 tpm
- Ranitidin 50 mg
- Ketorolak 30 mg
- Clopidrogel 75 mg
- ISDN 5 mg

Daftar Masalah Keperawatan:

1. Penurunan curah jantung
2. Nyeri akut

Kediri, 16 Maret 2021

Mahasiswa,

Dianita Anggraini S.Kep

 ANALISIS DATA

NAMA PASIEN : Tn. H

USIA : 74 tahun
NO. REGISTER : 331367

DATA SUBYEKTIF FAKTOR YANG MASALAH

DATA OBYEKTIF BERHUBUNGAN KEPERAWATAN
/RISIKO (E) (SIKI)

Data Subjektif Obstruksi Jalan Ketidakefektifan

Pasien mengalami penurunan kesadaran bersihan jalan
(Koma), setelah tertabrak bis Nafas
nafas
Data Objektif
1. Jalan napas tidak paten
2. Adanya dispnea
3. Pasien tampak sesak nafas
4. Terpasang oksigen 10 lpm
5. Terdapat suara nafas tambahan (stridor)
6. Nafas : 32 x/menit
7. Sao2 : 88%
8. Sianosis

Ds : Perdarahan masif Ketidakefektifan

Saksi pasien mengatakan pasien mengendarai perfusi jaringan
motor dan tertabrak bis dari belakang pasien perifer
terpental 30 meter sekitar 30 meter dengan
posisi miring kanan, dan terdapat luka terbuka
pada paha sebelah kanan
Do:
1. Perdarahan masif
2. Akral dingin
3. Terdapat nyeri tekan
4. CRT >4 detik
5. Sianosis, pucat
6. Pasien tampak pucat
7. HB : 8,1 g/dl
8. Terdapat perdarahan pada luka terbuka
½ femur dextra, fraktur humerus 1/3
distal
9. TD: 80/60 mmHg
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. T

USIA : 30 tahun
NO. REGISTER : 788157

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL TERATASI TANGAN

1 15-04-2020 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 15-04-2020

berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas yang ditandai dengan Pasien
mengalami penurunan kesadaran (Koma),
setelah tertabrak bis jalan napas tidak
paten, adanya dispnea, pasien tampak
sesak nafas, terpasang oksigen 10 lpm,
terdapat suara nafas tambahan
(stridor), nafas : 32 x/menit, sao2 :
88%, sianosis

2 15-04-2020 Ketidakefektifan perfusi jaringan 15-04-2020

perifer berhubungsn dengan
perdarahan massif yang ditandai
dengan saksi pasien mengatakan
pasien mengendarai motor dan
tertabrak bis dari belakang pasien
terpental 30 meter sekitar 30 meter
dengan posisi miring kanan, dan
terdapat luka terbuka pada paha
sebelah kanan, perdarahan masif ,
akral dingin, terdapat nyeri tekan , crt
>4 detik, sianosis, pucat, pasien
tampak pucat, hb : 8,1 g/dl, terdapat
perdarahan pada luka terbuka ½ femur
dextra, fraktur humerus 1/3 distal
td: 80/60 mmhg
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. C

UMUR : 73 tahun
NO REGISTER :-

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Nyeri akut berhubungan dengan agen pecedera

fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma) D.0077

1. SIKI : Tingkat nyeri L.08066

a. Keluhan nyeri Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
b. Meringis Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
c. Gelisah Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI : Kontrol nyeri L.08063

a. Melaporkan nyeri terkontrol Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

b. Dukungan orang terdekat Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI : Status kenyamanan L.08064

a. Gelisah Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
b. Rileks Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
c. Merintih Dipertahankan/ditingkatkan pada 3
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. C

UMUR : 73 tahun
NO REGISTER :-

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang

kontrol tidur D.0055

1. SIKI : Pola Tidur L.05045

a. Keluhan sulit tidur Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
b. Keluhan sering terjaga Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
c. Keluhan tidak puas tidur Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. Keluhan pola tidur berubah Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :

a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :

a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. T
USIA : 30 tahun
NO. REGISTER : 788157

INTERVENSI
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN RASIONAL
(NIC)

1 Ketidakefektifan bersihan jalan Manajemen Jalan Napas (3140) :

nafas berhubungan dengan O :
obstruksi jalan nafas yang ditandai
dengan Pasien mengalami penurunan
kesadaran (Koma), setelah tertabrak bis N :
jalan napas tidak paten, adanya
dispnea, pasien tampak sesak nafas,
terpasang oksigen 10 lpm, terdapat
suara nafas tambahan (stridor),
nafas : 32 x/menit, sao2 : 88%, E :
sianosis
C:
O:
1. Observasi status pernapasan dan oksigenasi, sebagaimana 1. Untuk mengetahui tindakan selanjutnya
mestinya dalam menangani sesak
N:
2. Pastikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Ventilasi yang baik dapat mengurangi
3. Berikan bantuan terapi napas jika diperlukan (misal, gejala sesak
nebulizer) 3. Untuk mengencerkan dahak dan
membantu bersihan jalan napas
E:
4. Berikan HE tentang pemasangan oksigen pada keluarga 4. Untuk membuka jalan napas pasien
pasien untuk membuka jalan nafas
C:
5. Berkolaborasi dalam pemberian oksigen dan obat inhaler 5. Oksigenasi yang cukup memenuhi
sesuai kebutuhan kecukupan oksigen pada paru
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. T

USIA : 30 tahun
NO. REGISTER : 788157

INTERVENSI
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN RASIONAL
(NIC)

2 Ketidakefektifan perfusi jaringan O:

perifer berhubungsn dengan
perdarahan massif yang ditandai
dengan saksi pasien mengatakan
pasien mengendarai motor dan
tertabrak bis dari belakang pasien
terpental 30 meter sekitar 30 meter
dengan posisi miring kanan, dan
terdapat luka terbuka pada paha
sebelah kanan, perdarahan masif ,
akral dingin, terdapat nyeri tekan ,
crt >4 detik, sianosis, pucat, pasien
tampak pucat, hb : 8,1 g/dl, terdapat
perdarahan pada luka terbuka ½
femur dextra, fraktur humerus 1/3
distal, TD: 80/60 mmhg
1) Periksa kondisi luka pasien 1) Mengetahui kondisi luka apakah terjadi
2) Monitor perdarahan pada luka pasien infeksi apa tidak
N: 2) Mengetahui kejadian perdarahan untuk
3) Melakukan TTD menghindari resiko syok
4) Lakukan pembalutan yang tepat sesuai denagn tipe dan 3) Mengetahui perubahan tanda tanda vital
ukuran luka 4) Mencegah perdarahan dn timbulnya resiko
5) Lakukan pembidaian syok
E: 5) Unruk memposisikan tulang pasien yang
6) Ajarkan anggota keluarga/pemberi asuhan mengenai patah
tanda-tanda kerusakan kulit dengan tepat 6) Agar keluarga mengerti tentang kerusakan
C: kulit dan bagaimana cara menanganinya
7) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan
transfusi 7) Untuk menyuplai pemasukan darah yang
terbuang dan menghindari resiko syok
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. T

USIA : 30 tahun
NO. REGISTER : 788157

NO. TANDA
NO. TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX TANGAN

1. 1. 15- 4 - 2020 Elisabet

08.45
1. Mengobservasi status pernapasan
dan oksigenasi Didapatkan
frekuensi napas pasien 33x/ menit
09.00
2. Berikan HE tentang pemasangan
oksigen pada keluarga pasien untuk
09.20
membuka jalan nafas

3. Memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi dengan :
09.25
- Menaikan kepala tempat tidur
- Memberikan bantal yang tinggi
- Posisikan semi fowler
4. Memberikan terapi oksigen sesuai
kebutuhan, berikan 10 lpm
5. Memberi nebul

2 2 15- 4 - 2020
1. Periksa kondisi luka pasien
09.40
2. Monitor perdarahan pada luka
09.50
pasien
(Perdarahan 100 ml)
10.40
3. Melakukan pembidaian

4. Melakukan pembalutan yang sesuai

10.50
dengan kondisi luka

5. Berkolaborasi dengan dokter dalam

11.00 tindakan transfusi WB
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. T

USIA : 30 tahun
NO. REGISTER : 788157

NO.
NO. JAM EVALUASI (SOAP)
DX

1 I 12.00 S : keluarga Pasien mengatakan nafas pasien masih

terasa sesak
O : 1. Pasien masih tampak sesak napas
2. Pasien menggunakan O2 nasal kanul 10 lpm
3. Pasien tampak lemas
4. Frekuensi RR : 38x/ menit
A : Masalah Ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor status pernafasan
2 12.00
- Berikan O2 10 LPM

- Posisikan pasien semifoeler

S: keluarga pasien Pasien mengatakan perdarahan

berhenti
O: Td : 80/60 mmHg
Suhu : 37 OC
Nadi : 130 x/menit
Nafas : 36x/menit
HB : 8,1 g/dl
A: Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
teratasi sebagian pasien di pindah di ruangan kamar
operasi
P: Intervensi dilanjutkan di ruangan kamar operasi