FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

No. Rekam Medis 232778 Diagnosa Medis STEMI INFERIOR

IDENTITAS

Nama : Tn. F Jenis Kelamin :L Umur : 58 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SD
Pekerjaan : tidak bekerja Sumber informa : Istri dan Pasien

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : nyeri dada seperti terbakar dan tembus punggung bagian belakang

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak ada
Suara Nafas : SnoringGurgling Stridor vesikuler +
Keluhan Lain : tidak ada keluhan

BREATHING
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
YSURVEYPRIMER

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada  RR :29 x/mnt
Keluhan Lain: terpasang masker 02 NRBM 10 lpm

CIRCULATION
Nadi : 66 x/mnt  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Akral :  Hangat  Panas  Dingin
TD : 80/70 mmHg
Keluhan Lain: akral dingin, keringat dingin

DISABILITY
Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis (kanan kiri sama)
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : tidak ada keluhan

ANAMNESA
SECONDARY SURVEY Gejala : nyeri dada seperti terbakar dan tembus punggung

Alergi : tidak ada riwayat alergi

Medikasi : pasien tidak punya riwayat pengobatan untuk penyakit yang diderita

Riwayat Penyakit Sebelumnya : tn. f menderita diabetes militus. Sudah lama sejak10 tahun yang
lalu

Makan Minum Terakhir : tanggal 04-2019 pukul 20.00 wib makan nasi dan lauk pauk, minum air
putih

Even/Peristiwa Penyebab : nyeri dada seperti terbakar dan tembus punggung, tidak hilang saat
istirahat, skala nyeri 8

EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain: ......

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FAMILY PRESENT

TD : 80/70 mmHg RR : 29 x/menit

Nadi : 66 x/menit Suhu : 36,7 C

Five intervention : EKG, saturasi o2, hard monitor, pemeriksaan lab, spo2

Family present (fasilitas keluarga) : ditemani istri

GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)

Posisi semi fowler
Ditemani istri

HISTORY
Pasien sejak pagi hari merasa tidak enak di dada kemudian sekitar pukul 10:00 wib nyeri hebat
di dada tengah dan tembus kebelakang dan dibawa ke rs. Yasmin dengan keterbatasan alat
pasien di rujuk di RSUD Blambangan

PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)

1. Kepala dan Leher:
Inspeksi :
kepala : simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam dan putih, berjenggot,
leher : simetris tidak ada lesi, tidak ada peningkatan vena jugularis.
Palpasi :
kepala : tidak ada benjolan, konjungtiva anemis
Leher : nadi karotis teraba, tidak ada benjolan

2. Dada:
Inspeksi :
pergerakan dada simetris, ictus cordis tidak terlihat, bentuk dada simetris
Palpasi :
ictus cordis teraba lemah, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
ics 1-7 sinistra sonor, ics 1-2 dekstra sonor, ics 3-5 pekak jantung, ics 6-7 sonor
Perkusi :
Batas atas jantung : ics 3 batas kanan : mid sternum dekstra ics 2
Batas jantung bawah : ics 5 batas kiri : mid clavicula sinistra ics 4
Auskultasi :
Suara nafas vesikuler, suara jantung normal

3. Abdomen:
Inspeksi :
Bentuk perut simetris, tidak ada lesi
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa
Perkusi :
Kanan atas : pekak kiri atas : hipertimpani
Kanan bawah : timpani kiri bawah : timpani
Auskultasi :
Bising usus 6x/menit

4. Pelvis:
Inspeksi :
Tidak ada jejas
Palpasi :
Tidak ada krepitasi tidak ada pergerakan pelvis

5. Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi :
Ekstremitas pucat, terpasang infus di tangan kanan
Palpasi :
Ekstremitas dingin, nadi radial teraba lemah

6. Punggung :
Inspeksi :
Tidak ada jejas, tidak ada deformitas
Palpasi :
Tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan

7. Pemeriksaan Neurologis :

INSPECT POSTERIOR SURFACE

Inspeksi :
Tidak ada lesi, tidak ada deformitas
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
  ENDOSKOPI  Lain-lain, urin lengkap
 PEMERIKSAAN LAB
Hasil :
Infark inferior, injury antero rateral

Penatalaksanaan :

Tanggal Pengkajian : 25 november 2019

Jam : 14.15 wib
Keterangan :

ANALISA DATA

Nama Pasien : tn. f

No. Register : 232778

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. DS : pasien mengatakan nyeri dada di Nyeri akut Suplai o2 ke

tengah seperti terbakar dan miokard
tembus ke punggung, tidak hilang menurun
dibuat istirahat, muncul saat
aktifitas mauopun istirahat, skala
nyeri : 8 Perubahan
DO : metabolism
aerob menjadi
-ttv anaerob

-td : 80/70 mmHg

-n : 112 x/menit Menghasilkan

asam laktat
-rr : 29 x/menit

-S : 36,7 c
Pengeluaran
-k/u : lemah reseptor nyeri
-akral dingin BHSP

-hasil pemeriksaan ekg :

-st elevasi : lead I, II, AVr, AVf, v2-v6 NYERI AKUT

-hasil pemeriksaan lab :

 -SGOT : 184,5 u/L

-SGOT : 148,6 u/L

-ekspresi wajah : hurts whole lot

2.
Pola nafas tidak
efektif
DS : pasien mengatakan nafasnya tidak suplai o2 tidak
sesak tapi tidak merasa lega seimbang
dengan
DO : kebutuhan tubuh
-k/u lemah

-GCS 456 composmetis meningkatnya

-ttv : kebutuhan o2

-td : 80/70 mmHg

-n : 66 x/menit kompensasi
tubuh memenuhi
-rr : 29 x/menit o2

-s : 36,7 c

-pasien terpasang NRBM 10 lpm nafas cepat

-irama nafas cepat

-spo2 : 98 % takipnea

POLA NAFAS
TIDAK EFEKTIF

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : tn. f

No. Register : 232778

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen

cidera fisiologis ditandai dengan gelisah
dan pola nafas berubah, tampak meringis

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan

dengan posisi tubuh menghambat
ekspansi paru ditandai dengan takipnea
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : tn. f

No. Register : 232778

TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

L
1. Setelah dilakukan 1. Nyeri dada menurun 3. Identifikasi lokasi, karakteristik 1. Nyeri merupakan
tindakan cluvasi, kualiks, dan skala pengalaman yang
keperawatan 2. Diaphoresis nyeri subjektif dan harus
selama 1x50 menit, menurun dijelaskan oleh
diharapkan nyeri 4. Fasilitasi istirahat dan tidur penderita,
3. Bradikardi membaik
dada pada pasien identifikasi nyeri hal
5. Monitor ttv
berkurang atau 4. Denyut nadi radial yang amat penting
hilang membaik 6. Pemeriksaan EKG untuk memilih
intervensi yang
5. Tekanan darah 7. Jelaskan penyebab nyeri tepat dan
membaik mengevaluasi
8. Kolaborasi pemberian
keefektifan yang
analgetik
diberikan

2. Semakin banyak
aktifitas akan
semakin banyak
kebutuhan o2 yang
harus dipenuhi
sehingga beban
jantung semakin
bertambah,
sehingga istirahat
merupakan factor
penting untuk
 mengurangi beban
jantung

3. Pada pasien jantung

pernafasan dan nadi
akan semakin cepat
sebagai kompensasi
tubuh untuk
pemenuhan o2

4. EKG sebagai bentuk

objektif untuk
menentukan
bagaimana kondisi
jantung dan
menentukan
intervensi yang
tepat

5. Edukasi kepada
keluarga merupakan
bentuk kolaborasi
dimana keluarga
mampu
bekerjasama
dengan tim medis

6. Analgetik bekerja
sebagai blockade
lintasan nyeri
2. Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 1. Ventilasi semenit 1. Monitor pola nafas
1. Pengukuran
selama 1x30 menit,
diharapkan pola 2. Frekuensi nafas 2. Posisikan semi fowler atau objektif untuk
nafas kembali membaik fowler mengetahui pola
normal nafas apakah
3. Berikan oksigen ada distress
pernafasan atau
tidak

2. Posisi semi
fowler dengan
posisi 45 derajat
kepala lebih
tinggi, dengan
menggunakan
gaya gravitasi
untuk membantu
ekspansi paru
dan mengurangi
tekanan dari
abdomen pada
diafragma

3. Ketika tubuh
membutuhkan
o2 yang banyak
secara otomatis
nafas menjadi
cepat, dengan
diberikannya
tambahan
oksigen dan
membantu
memenuhi
kebutuhan o2
ditubuh sehingga
nafas kembali
normal
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : tn. f

No. Register : 232778

NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

13:2 1 1. Mengobservasi nyeri

0 h/ nyeri dada di tengah seperti
dibakar tembus ke punggung
tidak hilang saat istirahat dengan
skala nyeri 8

2. Pemeriksaan EKG
13:3 h/ ST elevasi di lead I, II, avr, avf,
2 v2-v6

3. Monitor ttv
h/ td: 80/70 mmHg
13:5 n: 66 x/menit
0 rr: 29 x/menit
s: 36,7 c

4. Menganjurkan pasien untuk

istirahat (tidur)
h/ pasien istirahat dengan
kondisi gelisah
13:5
0 5. Menjelaskan kepada keluarga
penyebab nyeri
h/ nyeri muncul akibat
kekurangan o2 pada jantung,
14.0 keluarga mengerti
0
6. Kolaborasi pemberian analgesic
h/ injeksi glyceril trinitate
10mg/10ml

14:1
0 1. Mengobservasi pola nafas
2
h/ rr: 29 x/menit
suara nafas vesikuler
pergerakan dada simetris
 2. Memposisikan semi fowler
h/ pasien merasa nyaman
13:2 dengan posisi ini
5
3. Pemberian oksigenasi
h/ pasien terpasang masker
o2 NRBM 10 lpm
13:4
0

13:0
0
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : tn. f

No. Register : 232778

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

25-11-2019 25-11-2019

1 S : pasien mengatakan masih S : pasien mengatakan

nyeri di dada tapi sudah
sedikit berkurang, dan masih
tembus kebelakang, nyeri
terkadang muncul saat
istirahat skala nyeri 5-6
masih nyeri di dada
sedikit berkurang masih
tembus kepunggung,
nyeri hilang timbul
swkala nyeri 4-5

O : -k/u lemah O : -k/u lemah

-akral dingin -akral dingin

-td : 76/64 mmHg -td : 80/60 mmHg

-n : 70 x/menit -n : 74 x/menit

-rr : 26 x/menit -rr : 20 x/menit

-s : 37 c -s : 36,6 c

-gelisah + -gelisah -

-mual muntah – -mual muntah –

A : masalah teratasi sebagian A : masalah teratasi

P : intervensi dilanjutkan
2 S : pasien mengatakan
nafasnya sudah cukup lega
sebagian
P : intervensi dihentikan
di IGD dilanjutkan di iccu
S : pasien mengatakan
tidak sesak dan nafas
O : -k/u lemah sudah lega

-td : 76/64 mmHg O : -k/u lemah

-n : 70 x/menit -td : 80/60 mmHg

-rr : 26 x/menit -n : 74 x/menit

-s : 37 c -rr : 20 x/menit

-terpasang masker o2 NRBM -s : 36,6 c

10 lpm
-terpasang masker o2
-spo2 98 % NRBM 10 lpm

A : masalah teratasi sebagian -spo2 99 %

P : intervensi dilanjutkan di A : masalah teratasi

iccu
P : intervensi dihentikan
di IGD dilanjutkan di iccu