BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian : 18-05-2022 Jam : 08.00

Tanggal MRS : 17-05-2022 NO. RM : 085xxxx
Ruang/Kelas : B3 ICU Dx. Medis : syok kardiogenik
Dokter yang merawat : Dr.lili,Sp.PD

IDENTITAS
Nama : Tn.Jp Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 51 Thn Status perkawinan : menikah
Agama : Kristen Penangung : BPJS
Pendidikan : SMA
pekerjaan suku/bangsa : wira swasta
alamat : pasir panjang
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
Keluhan utama : pasien mengeluh sesak napas yang dirasakan
disertai napas yang berat, keringat dingin
dan nyeri dada, batuk berkali-kali
Keluhan saat dikaji : pasien mengatakan sesak napas badan terasa
lemas dan di sertai batuk
Riwayat penyakit saat ini : pasien mengeluh sesak napas yang dirasakan
disertai napas yang berat, keringat dingin
dan nyeri dada, batuk berkali-kali
Penyakit yang pernah diderita : pasien mengatakan pernah menderita tekanan
darah tinggi
Riwayat penyakit keluarga    : pasien mengatakan keluarganya tidak
mengalami penyakit seperti yang ia alami
saat ini

Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah
Tanda vital TD : 125/75 mmhg Nadi : 90 x/mnt Suhu : 36,2 C RR :
28 x/mnt Spo2 : 99% BB : 70 kg

Pernapasan
Pola Napas : Teratur (Terpasang 02 mask 8 Lpm)
Jenis : Dispnea
Suara napas : ronchi
Sesak napas : ya
Batuk :ya
MASALAH : Gangguan Pertukaran Gas

KARDIOVASKULER
Irama jantung : regular
Nyeri dada : ya
Bunyi jantung : normal
CRT : <3 detik
Akral : Hangat

MASALAH : Penurunan Curah Jantung

PERSYARAFAN
GCS : 15 Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Reflek fisiologiis : patella

Reflek patologis : babinsky
Lain-lain : tidak ada keluhan lain
Istirahat / tidur : 6 jam/hari Gangguan tidur : tidak ada

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan

PENGINDERAAN
Penglihatan (Mata)
Pupil : Isokor
Sclera/Konjungtiva : Anemis
Lain-lain : Tidak ada masalah lain

Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal
Gangguan Penciuman : Tidak
Lain-lain : Tidak ada masalah lain

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan

PERKEMIHAN
Kebersihan : Bersih
Urin : 500 cc/hr Warna : Kuning Bau : khas
Alat Bantu (Kateter,dan Lain-lain) : mengguanakan kateter
Kantung Kencing Membesar : Tidak membesar
Nyeri Tekan : Tidak
Gangguan : Oligury
Masalah : Resiko ketidak seimbangan cairan

PENCERNAAN
Nafsu Makan : Baik
Porsi makan : Habis
Diet : Tidak ada
Minum : 1.200 cc/hari Jenis : Air Mineral

Mulut dan Tenggorokan

Mulut : Bersih
Mukosa : Lembab
Tenggorokan : Tidak keluhan

Abdomen : Tidak ada keluhan

Peristaltik : 10 x/mnt
Pembesaran hepar : Tidak
Pembesaran lien : Tidak
Buang air besar : 1 x/hari Teratur : Ya
Konsistensi Bau : Khas Warna : kekuning-kuning
Lain-lain : tidak ada kelluhan

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan

MUSCULOSKELETAL/INTEGUMEN
Kemampuan pergerakan sendi : Bebas
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Kulit
Warna Kulit : Ikterus
Turgor Kulit : Baik
Odema : Tidak Ada
Luka : Tidak Ada
Luka : Tidak Ada
Tanda Infeksi Luka : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak adamasalah

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan

ENDOKRIN
Pembesaran Tyroid : Tidak
Hiperglikemia : Tidak Hipoglikemia : Tidak
Luka ganggren : Tidak Pus : Tidak

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan

HIGIENE
Mandi : 2 x/hari Sikat Gigi : 2 x/hari
Keramas : 1 x/hari Memotong kuku : jika panjang
Ganti pakian : 1 x/hari

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan

PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
Orang yang paling dekat : Keluarga
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Baik
Kegiatan ibadah : greja setiap minggu
Lain-lain : Tidak ada masalah keperawatan

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan

PENUNJANG
 RADIOLOGI/USG DLL

TERAPI

A. ANALISA DATA
N HARI/TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. Rabu DS: -Pasien mengeluh Ketidakseimbangan Gangguan
18/05/ sesak napas, dan Ventilasi – Perfusi. pertukaran
2022 batuk gas
-pasien mengeluh (D. 0003).
nyeri dada sebelah
kanan
DO:- Ku lemah,
kesadaran
compesmentis,
akral teraba
dingin.
- Pola napas cepat
- Bunyi napas
ronchi
- TD: 121/75
mmHg, RR: 28
x/menit
- Pasien tampak
batuk
- EKG : Apnormal
ST-T ( ST
elevasi, T
inverse)
- Thorax PA :
cardiomegaly.
- Terpasang
oksigen mask 8
LPM
2 Rabu DS :- pasien mengeluh Perubahan Penurunan
18/05/ sesak napas afterload. curang
2022 - Pasien mengeluh jantung.
nyeri dada (D. 0008).
sebelah kanan.
DO : Ku lemah,
kesadaran
composmentis.
- Pasien Nampak
sesak napas
- Pola napas cepat
- Akral teraba
dingin
- TD : 121/75
mmhg, RR : 28
x/ menit Spo2
 95%, Nadi 90 x/
menit
- CRT : <3 Detik
- Terpasang
kateter urine,
produksi urin
250 cc.
- Hasil thorax
PA :
cardiomegali.

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN.
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidak seimbangan ventilasi – perfusi
dibuktikan dengan pasien tampak sesak nafas, akral teraba dingin, dan
pola napas cepat.
2. penurunan curah jantung b.d perubahan afterload ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri dada sebelah kanan, pasien tampak sesak, akral dingin.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN.
N HARI/ DIAGNOSIS SLKI INTERVENSI
O TGL KEPERAWATA KEPERAWATAN
N SIKI
1. Rabu Gangguan Setelah Pemantauan
18/05/ pertukaran dilakukan Respirasi.
2022 gas b.d tindakan Observasi:
ketidakseimbanga keperawatan 1. monitor
n ventilasi – 1x 24 jam frekuensi,
perfusi dibuktikan oksigenasi dan irama,
dengan pasien / atau kedalaman dan
Nampak sesak eliminasi upaya napas.
nafas, akral teraba karbondiaksid 2. monitor pola
dingin pola napas a pada napas, monitor
cepat. membrane tranfusi
alveolus – oksigen.
kapiler dalam 3. monitor
nafas normal, kemampuan
dengan batuk efektif.
criteria hasil : 4. monitor
 - Tingkat adanyan
kesadaran produksi
meningkat. sputum.
- Bunyi 5. monitor adanya
napas sumbatan jalan
tambahan napas.
menurun. 6. palpasi
- Pusing kesemetrisan
menurun. ekspansi paru.
- Penglihata 7. auskultasi bunyi
n kabur napas.
menurun. 8. monitor
- Diaforensi AKGD.
s 9. monitor hasil x-
- Gelisah ray thorask.
menurun 10. atur interval
- Napas pemantauan
cuping respirasi sesuai
hidung kondisi pasien.
menurun. 11. dokumentasika
n hasil
pemantauan
edukasi.
12. jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan.
13. informasikan
hasil
pemantauan
2 Rabu penurunan curah Dalam waktu Perawatan Jantung
18/05/ jantung b.d 1x24 jam Akut.
2022 perubahan perawatan Observasi:
afterload ditandai pasien akan 1. identifikasi
dengan pasien menunjukan karakteristik
mengeluh nyeri curah jantung nyeri dada.
pada kanan, meningkat, 2. monitor EKG 12
pasien Nampak dengan lead untuk
sesak, akral criteria hasil: perubahan ST
dingin. 1. palpitasi dan T.
menurun 3. monitor aritmia.
2. bradikardi 4. monitor elektrolit
menurun yang dapat
3. takikardia menigkatkan
menurun risiko aritmia.
4. gambaran 5. monitor enzim
EKG jantung ( ck,
aritma kmb, dll)
menurun. 6. monitor saturasi
5. lelah jantung.
menurun 7. pertahankan tirah
6. dispnea baring.
menurun 8. pasang aksis
7. oliguria intravena.
menurun 9. berikan terapi
8. pucat relaksasi.
menurun. 10. berikan
9. batuk dukungan
menurun emosional.
10. nepato 11. sediakan
megali lingkungan yang
menurun. kondusif.
11. tekana EDUKASI:
n darah 1. Anjurkan segela
membaik. melapor jika
nyeri dada.
2. anjurkan
menghindari
batuk, mengedan.
3. jelaskan tindakan
yang dijalani
pasien.
4. ajarkan teknik
menurunkan
kecemasan.
KOLABORASI:
1. kolaborasi
pemberian anti
platelet(k/p)
2. kolaborasi
pemberian
antriasina.
3. kolaborasi
pemberian
morfin.
4. kolaborasi
pemberian
terapiotik obat
untuk.
 5. kolaborasi
pemberian obat
untuk mencegah
menuver.

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/ TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
(SOAP)
1 Kamis Gangguan 1. memonitor frekuensi, S: pasien
19/05/ 2022 pertukaran gas b.d irama, kedalaman, mengatakan
ketidakseimbangan dan upaya nafas. masih sesak
ventilasi – perfusi 2. memonitor pola nafas nafas
dibuktikan dengan 3. memonitir saturasi O:-KU lemah,
pasien tampak oksigen pasien tampak
sesak nafas, akral 4. memonitor sesak napas,
teraba dingin, dan kemammpuan batuk kesadaran
pola napas cepat. efektif composmentis.
5. memonitor adanya - Pola napas
sputum cepat, ronchi
6. memonitor adanya di 2 lapang
sumbatan jalan napas paru
7. memonitor bunyi - Terpasang O2
nafas simple mask 8
8. mengatur posisi tidur LPM
yang aman - RR25 x/menit
9. mengatur interval - Posisi tidur
pemantauan respirasi semi fowler
10. melayani A: masalah
pemberian oksogen gangguan
simple mask 6 lpm pertukaran gas
11. .mendokumentasi tidak teratasi
kan hasil pemantauan P: intervensi di
edukasi lanjutkan
12. menjelaskan
tujuan dan prosedur

2 Kamis penurunan curah 1. mengidentifikasi S:  pasien

19/05/ 2022 jantung b.d karakteristik nyeri mengatakan
perubahan dada nyeri berkurang
afterload ditandai 2. memonitor EKG O:-KU lemah,
dengan pasien 3. memonitor saturasi pasien masih
mengeluh nyeri oksigen terpasang O2
 dada sebelah 4. mempertahankan simple mask 8
kanan, pasien tirah baring LPM, pola
tampak sesak, akral 5. memasang akses napas cepat,
dingin intra vena dan kesadaran
6. menganjurkan untuk compos mentis
segera melapor jika -RR 25x/ menit
nyeri dada - terpasang infuse
7. menganjurkan Ns KCL 25 med
menghindari batuk 8 Tpm.
yang keras A: masalah
penurunan
curah jantung
belum teratasi
P:  intervensi
dilanjutkan

E. CATATAN PERKEMBANGAN:
N Hari/TGL Diagnosa Evaluasi (SOAPIE)
o keperawatan
1 Jumat Gangguan S: pasien mengatakan masih merasa
20/05/ pertukaran gas b.d sedikit sesak
2022 ketidakseimbangan O: KU baik, kesadarn compos mentis
ventilasi – perfusi - pasien tampak tenang
dibuktikan dengan - pola naps baik,
pasien tampak sesak - posisi semi fowler dan masi
nafas, akral teraba terpasang O2 nasal kanul 4 LPM
dingin, dan pola - TTV: TD: 135/80 Mmhg
napas cepat. RR: 18x/ menit
SPo2: 98%
MAP: 94
A: Gangguan Pertukaran gas
P: Pemantauan respirasi:
- monitor frekuensi, irama, dan
upaya napas
- monitor saturasi oksigen
- monitor kemampuan batuk
efektif
- monitor adanya produksi sputum
- monitor hasil xtray thoraks
I: Implementasi:
- 08:15 memonitor frekuensi dan
upaya nafas: RR: 18x/ menit,
masih memakai oksigen nasal
kanul 4 LPM
- 08:20 memonitor saturasi
oksigen: 98%
- 09:30 memonitor kemampuan
batuk efektif dan produksi
sputum: batuk dan dahak
berkurang
- 12:00 melayani terapi NACL
3x1 Tab
- 12:30 mengauskultasi bunyi
nafas: bunyi nafas vesikuler
E. masalah belum teratasi, intervensi di
lanjutkan

2 Jumat penurunan curah S: pasien mengtakan tidak merasa

20/05/ jantung b.d nyeri lagi di dada
2022 perubahan afterload O:- KU baik, kesadaran compos
ditandai dengan mentis, dan pasien tampak
pasien mengeluh tenang
nyeri dada sebelah - Posisi tidur semi fowler dan masih
kanan, menggunakan O2 nasal kanul 4
pasien tampak sesak, LPM
akral dingin - TTV: TD: 135/80
RR: 18x/ menit
SPo2: 98%
MAP: 94
- Akral hangat
A: Penurunan Curah jantung
P: Perawatan jantung Akut
- Monitor EKG 12 led:
- Monitor aritmia
- Pertahankan tirah baring
- Pasang akses intra vena
- Kolaborasi pemberian anti
platelet
I: Implementasi:
- 09:00 memonitor EKG 12 led
- 09:30 Memonitor aritmia:
pasien mengatakan tidak lagi
merasakan nyeri di dada
E: Masalah teratasi, intervensi
dihentikan.