FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS GRESIK

IDENTITAS
Nama : Ny.Q Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 68 Tahun Status Marital : Menikah
Agama : Islam Penanggung Jawab : Ny. S
Suku : Jawa / Indonesia Alamat : Kebomas, Gresik
Pendidikan :- Tgl. MRS : 20-03-2019
Pekerjaan : Pedagang Tgl. Pengkajian : 20-03-2019
Alamat : Kebomas, Gresik No. Reg : 99009
Dx. Medis : Hipertensi dan infark

RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien Mengatakan bahwa dia Sesak Nafas

2. Riwayat penyakit saat ini :

Pasien mengatakan bahwa dia sesak nafas dan mudah lelah ketika melakukan suatu
aktifitas padahal aktivitasnya tidak terlalu berat

3. Penyakit yang pernah diderita:

Pasien mengatakan bahwa sudah mengidap riwayat hipertensi 20 tahun yang lalu dan
riwayat infark miokard 10 tahun yang lalu

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Pasien mengatakan bahwa Bapaknya memiliki riwayat hipertensi

5. Riwayat alergi :  Ya  Tidak Jelaskan : Pasien tidak memiliki

Alergi apapun
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :  baik  sedang  lemah

2. Kesadaran :
 compos mentis  sopor  somnolent  coma  lain-lain :
Tanda Vital :
Tensi : 160/100 mmHg Nadi: 98 x/menit Suhu: 37˚C Pernafasan : 24 x/menit

3. Pola nafas :
Irama :  teratur  tidak teratur
Jenis :  dispnoe  kussmaul  ceyne stokes  lain-lain :
Suara nafas :  vesikuler  stridor  wheezing  ronchi
 lain-lain : .........
Sesak nafas :  ya  tidak
Batuk : ya  tidak Jelaskan : pasien mengalami batuk dengan sputum yang kental dan
sulit keluar

Masalah Keperawatan : bersihan jalan napas tidak efektif

4. Kardiovaskuler :
Irama Jantung :  reguler  irreguler S1/S2 tunggal :  ya  tidak
Nyeri dada :  ya  tidak
 P = Pasien mengatakan jika terlalu kecapekan dada terasa nyeri, untuk meredahkan nyeri
dada tersebut dengan melakukan tarik nafas perlahan
Q = Nyerinya seperti tertusuk benda tajam
R = Dada terkadang menjalar ke bahu, punggung, leher
S = Skala 2
T = Nyeri dada akan muncul jika terlalu banyak beraktivitas
Bunyi jantung :  normal  murmur  gallop  lain-lain :
CRT :  < 3 detik  > 3 detik
Akral :  hangat  panas  dingin basah  dingin kering
Masalah Keperawatan : penurunan curah jantung
5. Persyarafan
GCS :
Eye : 4 (bisa membuka mata secara sepontan)
Verbal : 3 (bicara tidak jelas)
Motorik : 5 (dapat menunjukkan daerah yang sakit)
Reflek fisiologis:  patella  triceps  biceps  lain-lain :
Reflek patologis:  babinsky  budzinsky  kernig  lain-lain :
Istirahat/tidur : 4 jam/hari
Gangguan tidur :  ada  tidak Jenis: insomnia
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. Penginderaan :
a. Mata
Pupil:  isokor  anisokor  lain-lain: Palpebra: cekung  tidak
Konjungtiva:  anemis tidak Sklera:  ikterus  tidak
Gangguan penglihatan:  ya  tidak Alat bantu  ya  tidak
Lain-lain:
b. Telinga
Gangguan pendengaran:  ya  tidak Jelaskan : serumen (-)
Lain-lain:
c. Hidung
Bentuk:  normal  tidak Jelaskan : simetris
Gangguan penciuman:  ya  tidak Jelaskan : secret (-)
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7. Perkemihan :
Kebersihan :  bersih  kotor
Urine : Jumlah: 1000 cc/hari Warna : kuning muda Bau : menyengat
(-)
Alat bantu (kateter):  ya  tidak
Kandung kemih : membesar  ya  tidak
Nyeri tekan  ya  tidak
Gangguan :  anuria  oliguria  retensi  inkontinensia
 nocturia  lain-lain :
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. Pencernaan :
Nafsu makan:  baik  menurun
 Porsi makan:  habis  tidak Jelaskan:
Minum: jumlah: 1000 cc/hari jenis minuman: air mineral
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  bersih  kotor  berbau
Mukosa:  lembab  kering  stomatitis
Tenggorokan:  sakit menelan/ nyeri telan  kesulitan menelan
 pembesaran tonsil  lain-lain : adanya distensi vena jugularis
Abdomen
Perut:  tegang  kembung  ascites  nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik: x/menit
Pembesaran hepar:  ya  tidak Jelaskan:
Pembesaran lien:  ya  tidak Jelaskan: odema (-)
BAB: 1 x/hari Teratur  ya  tidak Lain-lain:
Konsistensi: normal Bau : khas Warna: kuning

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

9. Muskuloskeletal & Integumen :

Kemampuan pergerakan sendi:  bebas  terbatas Jelaskan: oedem (+)
Kekuatan otot: 5 5

5 5
Kulit:  lembab  kering  eksoriasis
Warna kulit:  ikterus  sianosis  kemerahan
 pucat  hiperpimentasia
Turgor:  baik  sedang  jelek
Oedema:  ada  tidak ada Lokasi: ekstremitas Lain-lain:........
Masalah Keperawatan: intoleransi aktivitas

10. Endokrin :
Pembesaran tyroid:  ya  tidak
Pembesaran limfe:  ya  tidak
Hiperglikemia:  ya  tidak Hipoglikemia:  ya  tidak
Luka gangren:  ya  tidak Pus  ya  tidak
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

11. Personal hygiene :

Kebersihan secara umum:  bersih  kotor  berbau
Mandi: 2 x/hari Sikat gigi: 2 x/hari
Keramas: 1 x/ 2 hari
Kebersihan kuku  bersih  kotor
Ganti pakaian: 2 x/hari
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

12. Psikologis – Sosial – Spiritual :

Ketaatan menjalankan ibadah:  taat  tidak taat  kadang-kadang
Kegiatan dalam menjalankan ibadah: dapat melakukan sholat 5 waktu
Orang yang paling berharga/berarti: keluarga
Hubungan dengan teman & lingkungan sekitar: baik
 Perasaan saat ini:  cemas  stres  biasa saja/tenang
Masalah Keperawatan: ansietas

Data Penunjang (Lab/ Foto/ dll.) :

1. Kadar trigliserida : 210 mg/dl
2. Kadar HDL : 60 Mg/dl\
3. Hb. : 4.0 g/dl

Terapi yang didapat:

1. Terapi oksigen
2. Pemberian obat
3. Mengurangi pemakaian garam
4. inhibitor ACE dan anti aritmia
5. suction

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. bersihan jalan napas tidak efektif
2. penurunan curah jantung
3. intoleransi aktivitas
4. ansietas
ANALISIS DATA
Data Etiologi Masalah
Ds. : Penyakit kardiovaskuler, bersihan jalan napas tidak
Pasien mengatakan sering infeksi
efektif

batuk dan sulit
Adanya bendungan cairan
mengeluarkan sputum serta dalam rongga pleura

sesak napas. Hambatan reabsorbsi cairan
Do. : dari rongga

 Keadaan fisik: lemah Efusi pleura
 Kesadaran : compos 
Proses peradangan pada
mentis rongga pleura
 Irama : tidak teratur 
Hipersekresi mucus
 Jenis : dispnoe

 Suara napas : ronchi Secret tertahan di saluran
napas
Sputum (+) 
Batuk (+) Ronchi

TTV : Bersihan jalan napas tidak
Tensi : 160/100 MmHg efektif

Nadi : 98 x/menit
RR : 24 x/menit
Ds. :
Pasien mengatakan bahwa
detak jantungnya cepat dan
nyeri pada dada
Do. :
 Irama jantung : irregular
 Terdengar suara jantung
S3
 Bunyi jantung : murmur
 CRT > 3 detik
 Distensi vena jugularis
 Edema ekstermitas +2
 sianosis
Nyeri dada
P = Pasien mengatakan jika
terlalu kecapekan dada terasa
nyeri, untuk meredahkan
nyeri dada tersebut dengan
melakukan tarik nafas
perlahan
Q = Nyerinya seperti tertusuk
benda tajam
R = Dada Dada terkadang
menjalar ke bahu,
punggung, leher
S = Skala 2
T = Nyeri dada akan muncul
jika terlalu banyak
beraktivitas
Ds. :
Pasien mengatakan bahwa
setelah melakukan
aktivitas mudah merasa
lelah dan lemah
Ds. :
Pasien mengatakan dirinya
merasa bingung dan
Kelainan metabolisme penurunan curah jantung
(lemak, koagulasi darah dan
keadaan dinding arteri)

Ateroklorosis

penimpunan plak di dinding
arteri

Sel-sel endotel menyusun
lapisan dinding dalam
pembuluh darah

Berkurangnya aliran darah

Mengganggu adsorbs nutrient
dan oksigen

Pembuluh darah nekrotik

Tumbuh jaringan parut

lumen sempit dan kaku

Aliran darah tersumbat

Penurunan kemampuan
jantung untuk memompa

Fungsi jantung menurun

penurunan curah jantung
Penurunan curah jantung Intoleransi aktivitas

Suplai darah ke jaringan tidak
adekuat

Kelemahan fisik

Intoleransi aktivitas
Jantung kekurangan oksigen ansietas

Iskemia otot jantung

 merasa khawatir dengan Nyeri

kondisinya
ansietas
Do. :
Tampak gelisa
Tampak tegang
Tekanan darah meningkat
yaitu 160/100 MmHg

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan ditandai dengan
ronchi, sputum yang kental dan sulit keluar.
2. penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload ditandai dengan
sianosis, CRT > 3 detik
3. intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen ditandai dengan dispnea dan mudah lelah
4. ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan ditandai dengan tampak
gelisa dan tekanan darah meningkat

...........................,.......................................
Pengambil data,