STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Pengkajian tgl : 18 September 2019 Jam : 14.00 WIB

Tanggal MRS : 18 September 2019 NO. RM :-
Ruang/Kamar : ICU Dx. Masuk :
Stroke Iskemik+DM+ Ketoasidosis
Diabetikum
Nama : Ny. R Jenis Kelamin : P
Umur : 69 Tahun Status Perkawinan : -
Identitas

Agama : Islam Penanggung biaya : anak

Pendidikan : SD Penanggung jawab : suami,anak
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Semarang

Keluhan utama :
Pasien tampak sesak, mengalami penurunan kesadaran

Riwayat penyakit saat ini :

Keluarga mengatakan saat dirumah pasien mengeluh pusing, oleh keluarga hanya
disuruh istirahat di kamar dan ditinggal, beberapa saat kemudian saat suami
kembali ke kamar sudah melihat pasien lemah dan tidak dapat bergerak, akhirnya
keluarga membawa pasien periksa ke RS Roesmani Semarang.

Penyakit yang pernah diderita :

Keluarga mengatakan pasien menderita kencing manis dan darah tinggi sudah 4
tahun ini. Dalam 4 tahun ini pasien rutin kontol dan minum obat,juga suntik
insulin. Namun selama pandemi pasien dan keluarga semakin jarang kontrol
karna takut tertular virus, posyandu lansia juga tidak diadakan.

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

keluarga mengatakan buyut wedok kami (ibu pasien) dulu mengalami kencing
manis dan darah tinggi.

Riwayat alergi:  ya √ tidak Jelaskan :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum:  baik  sedang √ lemah
Kesadaran: Delirium, GCS E3 M4 Vafasia
Tanda vital TD: 201/105mmHg Nadi: 110x/mnt Suhu : 37,1oC RR:
29x/mnt
 Pola nafas: irama: Teratur √Tidak teratur
Jenis √ Dispnoe √ Kussmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas: √ Vesikuler  Stridor  Wheezing Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas √ Ya Tidak
Batuk:  Ya √ Tidak
Alat bantu nafas : Nassal Kanul 4 lpm
Pernafasan

Lain – lain :
hasil AGD : asidosis metabolik
Keton : positif
PH 7,2 (nilai normal 7,35-7,45)
HCO3 18 mmol/L (nilai normal 22-26)
SaO2 98% (nilai normal 95-100)
Masalah: Gangguan pertukaran gas

Irama jantung:  Reguler √ Ireguler

S1/S2 tunggal:  Ya √ Tidak
Nyeri dada:  Ya √ Tidak
Bunyi jantung:  Normal √ Murmur  Gallop  Lain-lain,
CRT:  < 3 dt √ > 3 dt
JVP :  Normal √ Meningkat
Akral: √ Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
CVP : meningkat 10cmH2 (nilai normal 3-8)
Lain – lain :
Riwayat Hipertensi
Kardiovasker

Kuku sianosis
Turgor kulit buruk
EKG = Sinus Takikardi
TD: 201/105mmHg Nadi: 110x/mnt Suhu : 37,1oC RR: 29x/mnt
MAP : 201 + (2x105) = 411/3 = 137 (nilai normal 70-105)
3
SV : 201 – 110 = 91 (nilai normal 60-100)
CO : 110x91 = 10,1 (nilai normal 4-8)
1000
GDS : 247

Masalah: Penurunan curah jantung dan

Ketidakstabilan kadar glukosa darah

GCS Eye:3 Verbal:Afasia Motorik:3 Total: 7

 Refleks fisiologis: √ Patella  Triceps  Biceps lain-lain:
respon dengan rangsangan suara
Refleks patologis:  Babinsky  Brudzinsky  Kernig lain-lain: tidak ada
Tanda peningkatan TIK :  Nyeri kepala  Pusing  Keinginan muntah
Persyaratan

Lain-lain: tidak dapat terkaji

Istirahat / tidur: jam/hari = pasien bedrest total,
Gangguan tidur: -

Masalah: Risiko ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral

Penglihatan (mata)
Pupil : √ Isokor  Anisokor
Lain-lain: reflek cahaya +/+
Sclera/Konjungtiva : Anemis  Ikterus √ normal: putih, merah muda

Pendengaran/Telinga
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya √ Tidak

Lain-lain:
Penciuman (Hidung)
Bentuk : √ Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya √ Tidak Jelaskan:
Lain-lain: Tidak ada

Masalah: Tidak ada

Kebersihan: √ Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: 350 cc/8jam Warna: kuning jernih Bau: khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): terpasang urine cateter
Kandung kencing: Membesar  Ya √ Tidak
Nyeri tekan  Ya √ Tidak
Perkemihan

Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia

 Nokturia  Inkontinensia √ normal
Lain – lain :

Masalah: tidak ada

 Nafsu makan:  Baik Menurun Frekuensi:
Porsi makan:  Habis Tidak Jelaskan:
Minum: cc/hari Jenis:
Keterangan : pasien terpasang NGT

Mulut dan Tenggorokan

Mulut:  Bersih  Kotor √ Berbau
Mukosa  Lembab √ Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain: lidah kotor,
tidak ada gigi palsu, tidak ada muntah
Pencernaan

Abdomen
Perut : √normal  Tegang  Kembung  Ascites
 Nyeri tekan, lokasi:
Jelaskan:

Peristaltik: 10x/mnt
Pembesaran hepar  Ya √ Tidak
Pembesaran lien  Ya √ Tidak
Buang air besar: 1x hari Teratur: √Ya  Tidak
Konsistensi: lembek Bau: khas Warna: khas
Lain-lain: memakai pampers

Masalah: Defisit perawatan diri

Tyroid Membesar  Ya √ Tidak

Hiperglikemia  Ya√ Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak
Luka gangren  Ya√ Tidak Pus  Ya √ Tidak
Endokrin

Jelaskan:

Masalah: tidak ada

 Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas √ Terbatas
Kekuatan otot: tidak dapat terkaji

Ekstrimitas atas :  Patah tulang  Peradangan √Tidak ada kelainan

Mulkuloskeletal/Integumen

Ekstrimitas bawah :  Patah tulang  Peradangan √Tidak ada kelainan

Kulit
Warna kulit:  Ikteru  Sianotik  Kemerahan √ Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Cukup √ Jelek, Jelaskan:
Odema:  Ada √ Tidak ada Lokasi:
Lain-lain : kulit kering, akral hangat, tidak ada fraktur, tidak ada ulkus dekubitus

Masalah: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

hasil AGD : asidosis metabolik

Keton : positif
PH 7,2 (nilai normal 7,35-7,45)
HCO3 18 mmol/L (nilai normal 22-26)
SaO2 98% (nilai normal 95-100)
EKG = Sinus Takikardi
Terapi
Nicardipine 1mg dalam RL 500cc IV 20tpm
Heparin 5cc IV
Novorapid 0,5-1,0/BB sc

Daftar Masalah Keperawatan:

1. Gangguan Pertukaran Gas
2. Penurunan Curah Jantung
3. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

Kediri, 22 Maret 2021

Mahasiswa,

milkha
(Milkha Oktariyanti)

ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny. R
UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : -

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGA KEPERAWATAN
N/RISIKO (E)
DS : - Ketidakseimbang Gangguan
an ventilasi- Pertukaran Gas
DO :
perfusi (D.0003)
1. Pasien tampak terpasang O2
nasal kanul 4 lpm
2. Hasil AGD : Asidosis Metabolik
PH 7,2 (nilai normal 7,35-7,45)
SaO2 98% (nilai normal 95-
100), Keton : positif, HCO3 18
mmol/L (nilai normal 22-26)
3. Kuku sianosis
4. Pola nafas tidak teratur,
dyspnea, kusmaul
5. Tampak retraksi dada
6. Tingkat kesadaran delirium
GCS E23M4 Vafasia = 7
7. TTV
TD: 201/105mmHg
Nadi: 110x/mnt
Suhu : 37,1oC
RR: 29x/mnt

DS : - Perubahan irama, Penurunan Curah

DO : frekuensi, Jantung
1. Pasien tampak mengalami kontraktilitas, (D.0008)
preload,
penurunan kesadaran (Delirium)
afterload jantung
2. Riwayat stroke iskemik
3. EKG : Sinus takikardi
4. Distensi vena jugularis
meningkat
5. CVP meningkat : 10 cmH2O
6. TD 201/105 mmHg
7. Denyut arteri radialis teraba
cepat dan irregular
8. TTV
TD: 201/105mmHg
Nadi: 119x/mnt (takikardi)
Suhu : 37,1oC
RR: 29x/mnt
9. MAP = 137 (nilai normal 70-
105)
10. SV = 91 (nilai normal 60-100)
 DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGA KEPERAWATAN
N/RISIKO (E)
11. CO = 10,1 (nilai normal 4-8)

DS : - Disfungsi Insulin Ketidakstabilan

DO : Kadar Glukosa
1. GDS = 247 Darah
2. Kesadaran menurun : delirium (D.0027)
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. R

UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : -

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 17/09/19 Gangguan Pertukaran Gas b.d
milkha
Ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi yang ditandai dengan
Pasien tampak terpasang O2
nasal kanul 4 lpm, Hasil AGD :
Asidosis Metabolik, PH 7,2
(nilai normal 7,35-7,45), SaO2
98% (nilai normal 95-100),
Keton : positif, HCO3 18
mmol/L (nilai normal 22-26),
Kuku sianosis, Pola nafas tidak
teratur, dyspnea, kusmaul,
Tampak retraksi dada, Tingkat
kesadaran delirium, GCS
E23M4 Vafasia = 7, TTV, TD:
201/105mmHg, Nadi: 110x/mnt,
Suhu : 37,1oC, RR: 29x/mnt

2. 17/09/19 Penurunan Curah Jantung b.d

Perubahan irama, frekuensi,
milkha
kontraktilitas, preload, afterload
jantung yang ditandai dengan
Pasien tampak mengalami
penurunan kesadaran (Delirium),
Riwayat stroke iskemik, EKG :
Sinus takikardi, Distensi vena
jugularis meningkat, CVP
meningkat : 10 cmH2O, TD
201/105 mmHg, Denyut arteri
radialis teraba cepat dan
irregular, TTV, TD:
201/105mmHg, Nadi: 119x/mnt
(takikardi), Suhu : 37,1oC, RR:
29x/mnt, MAP = 137 (nilai
normal 70-105)

3. 17/09/19
Ketidakstabilan kadar glukosa
darah b.d disfungsi pancreas
milkha
yang dintandai dengan GDS =
247, kesadaran menurun :
delirium
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. R

UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : -

1. Diagnosis Keperawatan : Gangguan Pertukaran Gas b.d ketidakseimbangan

ventilasi-perfusi
SLKI : Pertukaran Gas (L.01005)

1. Tingkat kesadaran Dipertahankan/ditingkatkan……5………

2. Suara nafas tambahan Dipertahankan/ditingkatkan……5………
3. PCO2 Dipertahankan/ditingkatkan……5………
4. PH Arteri Dipertahankan/ditingkatkan.........5...........
5. Sianosis Dipertahankan/ditingkatkan……5………
6. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
7. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
8. Dipertahankan/ditingkatkan…………….

2. Diagnosis Keperawatan : Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan irama,

frekuensi, kontraktilitas, preload, afterload jantung
SLKI : Curah Jantung (L.02008)

1. Kekuatan nadi perifer Dipertahankan/ditingkatkan……5………

2. Takikardi Dipertahankan/ditingkatkan……3………
3. Gambaran EKG Dipertahankan/ditingkatkan……3…….
4. Tekanan darah Dipertahankan/ditingkatkan.........5.........
5. CRT Dipertahankan/ditingkatkan……5………
6. CVP Dipertahankan/ditingkatkan……3……….
7. JVP Dipertahankan/ditingkatkan……3……….
8. Dipertahankan/ditingkatkan…………….

3. Diagnosis Keperawatan : Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d disfungsi

pankreas
SLKI : Kestabilan kada glukosa darah (L.003022)

1. Kesadaran Dipertahankan/ditingkatkan……5………
2. Kadar glukosa darah Dipertahankan/ditingkatkan……3………
3. Dipertahankan/ditingkatkan………….
4. Dipertahankan/ditingkatkan..................
5. Dipertahankan/ditingkatkan……………
6. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
7. Dipertahankan/ditingkatkan…………….
8. Dipertahankan/ditingkatkan…………….

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. R

UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : -

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL

1. Gangguan Pertukaran Gas b.d Pemantauan Respirasi (I. 01014)
Observasi
Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas 1. Agar perawat dapat mengetahui adanya perubahan
yang ditandai dengan irama, kedalaman dan upaya nafas yang dapat
2. Monitor pola nafas
semakin buruk maupun baik
Pasien tampak terpasang O2 nasal 3. Monitor adanya produksi sputum 2. Agar perawat dapat mengetahui pola nafas pasien
kanul 4 lpm, Hasil AGD : Asidosis 4. Monitor adanya sumbatan jalan nafas seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik
Metabolik, PH 7,2 (nilai normal
6. Auskultasi bunyi nafas 3. Agar perawat mengetahui dan mengambil tindakan
7,35-7,45), SaO2 98% (nilai normal 7. Monitor saturasi oksigen segera jika ada produksi sputum yang akan
8. Monitor nilai AGD menghalangi pasien bernapas
95-100), Keton : positif, HCO3 18
4. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
9. Monitor hasil X–ray toraks
mmol/L (nilai normal 22-26), Kuku tindakan segera jika terjadi sumbatan jalan napas
Terapeutik yang dapat memperburuk kondisi pasien
sianosis, Pola nafas tidak teratur, 1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien 5. Agar perawat dapat mengetahui adanya perubahan
dyspnea, kusmaul, Tampak retraksi 2. Dokumentasikan hasil pemantauan retraksi dada yang berarti sesak nafas berkurang
3. Berikan hiperoksigenasi sebelum penghisapah ETT 6. Ada atau tidaknya bunyi nafas tambahan dapat
dada, Tingkat kesadaran delirium,
Edukasi menggambarkan bagaimana jalan nafas pasien saat
GCS E23M4 Vafasia = 7, TTV, TD: 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan ini sehingga perawat dapat mengambil tindakan
segera
201/105mmHg, Nadi: 110x/mnt, 2. Informasikan hasil pemantauan, Jika perlu
7. Agar perawat dapat mengetahui kondisi SaO2
Suhu : 37,1oC, RR: 29x/mnt dalam darah pasien yang berarti apakah tubuh
pasien mengalami kekurangan/kelebihan oksigen
yang dapat memperburuk kondisi pasien
8. Agar perawat dapat mengetahui kondisi gas darah
pasien yang dapatmenggambarkan status oksigenasi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL
pasien apakah membaik/memburuk
9. Hasil x-ray thoraks dapat menggambarkan keadaan
paru-paru pasien, perawat sangat berperan untuk
mengetahuinya agar dapat berkolaborasi dengan
baik bersama dokter dan radiologi
Terapeutik
1. Agar perawat dapat mengetahui dan segera
mengambil tindakan apabila terjadi perburukan
atau bahkan perbaikan sesuai interval
pemantauan yang telah ditetapkan
2. Agar perawat dapat mengevaluasi kondisi pasien
dan dapat berkolaborasi dengan nakes lainnya
Edukasi
1. Agar orang yang menerima informasi tersebut
jelas tentang prosedur dan tindakan yang akan
dilakukan sehubungan dengan kondisinya
2. Agar orang yang menerima informasi tersebut
jelas tentang keadaan pasien yang ditangani
perawat saat ini, orang yang dimaksud adalah
dokter, nakes, keluarga bahkan pasien itu sendiri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. R

UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : -

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL

2. Penurunan Curah Jantung b.d Perawatan Jantung (I. 02075)
Perubahan irama, frekuensi, Observasi Observasi
kontraktilitas, preload, afterload 1. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
1. Identifikasi tanda dan gejala primer penururna curah
tindakan segera sesuai kondisi pasien
jantung yang ditandai dengan Pasien
jantung (meliputi dipsnea, kelelahan, edema, ortopnea, 2. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
tampak mengalami penurunan tindakan segera sesuai kondisi pasien
kesadaran (Delirium), Riwayat peningkatan CVP)
3. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
stroke iskemik, EKG : Sinus 2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder ( peningkatan berat tindakan segera sesuai kondisi pasien
takikardi, Distensi vena jugularis 4. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
badan, ronkhi kering, oliguria, batuk, kulit pucat)
meningkat, CVP meningkat : 10 tindakan segera sesuai kondisi pasien, cairan
cmH2O, TD 201/105 mmHg, 3. Monitor tekanan darah yang kurang maupun berlebih akan
memperburuk kerja jantung yang berakibat
Denyut arteri radialis teraba cepat 4. Monitor intake/output cairan
buruk bagi cairan dalam tubuh pasien
dan irregular, TTV, TD: 5. Monitor berat badan pada waktu yang sama 5. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
201/105mmHg, Nadi: 119x/mnt tindakan segera sesuai kondisi pasien BB yang
6. Monitor saturasi oksigen
(takikardi), Suhu : 37,1oC, RR: meningkat menandakan adanya edema
29x/mnt, MAP = 137 (nilai normal 7. Monitor aritmea 6. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
70-105) tindakan segera sesuai kondisi pasien, saturasi
8. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan
yang menurun menggambarkan kerja jantung
sesudah aktivitas yang menurun sehingga oksigen tidak dapat di
edarkan baik
Terapeutik
7. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler tindakan segera sesuai kondisi pasien
8. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
2. Berikan dukungan emosional dan spiritual
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL
Edukasi tindakan segera sesuai kondisi pasien
Terapeutik
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
1. Posisi pasien semi fowler atau fowler dapat
2. Anjurkan beraktivitas secara bertahap mengurangi sesak nafas pada pasien
2. Dukungan emosional dan spiritual dapat
Kolaborasi
meningkatkan perasaan percaya pada perawat,
1. Kalaborasi pemberian antiarimea, jika perlu aman dan nyaman bagi pasien maupun keluarga
dalam menghadapi masa sulit/sakit
2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Edukasi
1. Agar pasien dan keluarga mengetahui tentang
aktivitas yang sesuai dengan kondisi pasien saat
ini
2. Aktivitas bertahap meminimalkan kerja jantung
yang mendadak dan berakibat jantung kembali
mengalami kelemahan/penurunan curah

Kolaborasi
1. Mengatasi masalah pasien secara medis
2. Mengatasi masalah pasien secara kolaborasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. R

UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : -

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL

3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah Manajemen Hiperglikemia (I. 03115)
b.d disfungsi pancreas
dintandai dengan GDS = 247,
kesadaran menurun : delirium
Observasi Observasi
yang
1. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
tindakan segera sesuai kondisi pasien
2. Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin 2. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
tindakan segera sesuai kondisi pasien
meningkat (mis; penyakit kambuhan)
3. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
3. Monitor kadar glukosa darah tindakan segera sesuai kondisi pasien
4. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
4. Monitor tanda gejala hiperglikemia (mis; polyuria,
tindakan segera sesuai kondisi pasien
polifagia, polidipsi, kelemahan, pusing, pandangan kabur, 5. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
tindakan segera sesuai kondisi pasien BB yang
mengantuk)
meningkat menandakan adanya edema
5. Monitor intake output cairan 6. Agar perawat dapat mengetahui dan mengambil
tindakan segera sesuai kondisi pasien, adanya
6. Monitor keton urin, kadar AGD, elektrolit, tekanan darah,
keton dalam darah, dan hasil AGD yang buruk
dan frekuensi nadi menandakan pasien masuk ke dalam keadaan
darurat ketoasidosis diabetic dan asidosis
Terapeutik
metabolik
1. Berikan asupan cairan oral Terapeutik
1. Asupan oral dapat memperbaiki keadaan glukosa
2. Konsultasi dengan medis jika tanda gejala hiperglikemia
darah karena dehidrasi
tetap berlanjut atau memburuk 2. Kolaborasi sangat dibutuhkan untuk mengatasi
masalah kesehatan yang terjadi pada pasien
3. Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostik
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI) RASIONAL
Edukasi 3. Pada hipotensi ortostik pasien mengalami
kelemahan sehingga perawat harus sangat
1. Anjurkan tidak berolahraga saat kadar glukosa darah
memperhatikan ambulasi yang ingin dilakukan
melebihi 250mg/dl pasien, pasien memilki risiko jatuh dan cidera
yang tinggi apabila tetap mekasakan diri untuk
2. Anjurkan monitor kadar gula darah secara mandiri
ambulasi tanpa bantuan
3. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga Edukasi
1. Agar pasien dan keluarga mengetahui tentang
4. Anjurkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine,
aktivitas yang sesuai dengan kondisi pasien saat
jika perlu ini
2. Agar pasien dan keluarga dapat mendukung
5. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis; menggunakan insulin,
kesehatan pasien saat dirumah
obat oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, 3. Pada pasien DM sangat penting untuk mematuhi
diet dan aktivitas sesuai kesehatannya agar kadar
dan bantuan profesional kesehatan)
glukosa darah tetap terkontrol
Kolaborasi 4. Pasien dan keluar harus mengetahui mengapa
pemeriksaan keton sangat penting agar mereka
1. Kalaborasi pemberian insulin, jika perlu
bersedia dilkukan pemeriksaan
2. Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu 5. Setelah mengatahui pentingnya diet dan aktivitas
bagi penderita DM, pasien dan keluarga
3. Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
diharapkan mampu mengathui dan melakukan
hal tersebut dengan sesuai
Kolaborasi
1. Mengatasi masalah pasien secara medis, insulin
berfungsi menggantikan insulin tubuh yang
pancreas tidak dapat produksi dengan baik
2. Mengatasi masalah pasien secara kolaborasi
3. Mengatasi masalah pasien secara kolaborasi
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. R

UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : -

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1 I HARI KE-1
20/02/20
14.00 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya nafas
2. Memonitor pola nafas
Hasil : terpasang nasal kanul 4lpm, TTV TD:
201/105mmHg, Nadi: 110x/mnt, Suhu : 37,1oC, milkha
RR: 29x/mnt
3. Memonitor adanya produksi sputum
14.00 4. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
5. Mengauskultasi bunyi nafas
6. Memonitor saturasi oksigen
Hasil : tidak ada sputum, pasien tidak batuk milkha
tidak ada suara nafas tambahan SaO2 97%
14.30 7. Memonitor nilai AGD
Hasil AGD : Asidosis Metabolik, PH 7,2 (nilai milkha
normal 7,35-7,45), SaO2 98% (nilai normal 95- milkha
100), Keton : positif, HCO3 18 mmol/L (nilai
normal 22-26)
14.45 8. Mengatur interval pemantauan respirasi
milkha
sesuai kondisi pasien
Hasil : sesuai observasi, posisi semi fowler
9. Mendokumentasikan hasil pemantauan
15.00
10. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan milkha
Hasil : perawat berkolaborasi dengan dokter
menjelaskan tujuan pemasangan nasal kanul
prosedur AGD dan memberikan informed
consent, keluarga paham dan setuju
15.45 11. Menginformasikan hasil pemantauan, milkha
Jika perlu
Hasil : keluarga bertanya tentang kondisi
pasien setelah ditangani, keluarga paham
dengan penjelasan perawat.
12. Berkolaborasi dalam pemberian terapi
Hasil : O2 4lpm, nasal kanul
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
2 II 20/02/20
14.10
1. Mengidentifikasi tanda dan gejala
primer penurunan curah jantung
(meliputi dipsnea, kelelahan, edema,
ortopnea, peningkatan CVP)
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala
sekunder
Hasil : mengalami penurunan kesadaran
(Delirium), Riwayat stroke iskemik, Distensi milkha
vena jugularis meningkat, CVP meningkat : 10
cmH2O, TD 201/105 mmHg, Denyut arteri
radialis teraba cepat dan irregular, MAP = 137
(nilai normal 70-105) milkha

14.15 3. Memonitor tekanan darah milkha

Hasil : TTV TD: 201/105mmHg, Nadi:
119x/mnt (takikardi), Suhu : 37,1oC, RR:
29x/mnt
14.15 4. Monitor aritmea
Hasil : EKG sinus takikardi milkha
15.15 5. Memberikan dukungan emosional dan
spiritual kepada keluarga dan pasien
16.00 6. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi
Hasil :
Nicardipine 1mg dalam RL 500cc IV 20tpm
Heparin 5cc IV
3. III 17/09/19
14.15
1. Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
Hasil : pasien riwayat Diabetes Milletus sudah milkha
4 tahun ini
14.15
2. Monitor kadar glukosa darah
Hasil : GDS 247 mg/dl
milkha
14.30
3. Monitor keton urin, kadar AGD,
elektrolit, tekanan darah, dan frekuensi
nadi
Hasil : Asidosis Metabolik, PH 7,2 (nilai milkha
normal 7,35-7,45), SaO2 98% (nilai normal 95-
100), Keton : positif, HCO3 18 mmol/L (nilai
normal 22-26)
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
14.30 4. Konsultasi dengan medis jika tanda
gejala hiperglikemia tetap berlanjut atau
memburuk
15.45
6. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
7. Anjurkan indikasi dan pentingnya
pengujian keton urine
8. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis;
menggunakan insulin, obat oral,
monitor asupan cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan profesional
kesehatan)
Hasil : keluarga bersedia mendukung pasien milkha
tetap patuh terhadap pengelolaan diabetes,
setelah pasien pulih nanti
9. Kolaborasi pemberian insulin
16.00
10. Kolaborasi pemberian cairan IV
Hasil : Novorapid 0,5-1,0/BB sc
milkha

TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. R

UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : -
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1 I HARI KE-2
18/09/19
14.00 13. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya nafas
14. Memonitor pola nafas
Hasil : terpasang nasal kanul 4lpm, TTV TD:
201/105mmHg, Nadi: 110x/mnt, Suhu : 37,1oC, milkha
RR: 29x/mnt
15. Memonitor adanya produksi sputum
14.00 16. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
17. Mengauskultasi bunyi nafas
18. Memonitor saturasi oksigen
Hasil : tidak ada sputum, pasien tidak batuk milkha
tidak ada suara nafas tambahan SaO2 97%
14.30 19. Memonitor nilai AGD
Hasil AGD : Asidosis Metabolik, PH 7,2 (nilai milkha
normal 7,35-7,45), SaO2 98% (nilai normal 95- milkha
100), Keton : positif, HCO3 18 mmol/L (nilai
normal 22-26)
14.45 20. Mengatur interval pemantauan respirasi
milkha
sesuai kondisi pasien
Hasil : sesuai observasi, posisi semi fowler
21. Mendokumentasikan hasil pemantauan
15.00
22. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan milkha
Hasil : perawat berkolaborasi dengan dokter
menjelaskan tujuan pemasangan nasal kanul
prosedur AGD dan memberikan informed
consent, keluarga paham dan setuju
15.45 23. Menginformasikan hasil pemantauan, milkha
Jika perlu
Hasil : keluarga bertanya tentang kondisi
pasien setelah ditangani, keluarga paham
dengan penjelasan perawat.
24. Berkolaborasi dalam pemberian terapi
Hasil : O2 4lpm, nasal kanul
2 II 18/09/19
14.10
7. Mengidentifikasi tanda dan gejala
primer penurunan curah jantung
(meliputi dipsnea, kelelahan, edema,
ortopnea, peningkatan CVP)
8. Mengidentifikasi tanda dan gejala
sekunder
Hasil : mengalami penurunan kesadaran
(Delirium), Riwayat stroke iskemik, Distensi milkha
vena jugularis meningkat, CVP meningkat : 10
cmH2O, TD 201/105 mmHg, Denyut arteri
radialis teraba cepat dan irregular, MAP = 137
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
(nilai normal 70-105) milkha
14.15 9. Memonitor tekanan darah
milkha
Hasil : TTV TD: 201/105mmHg, Nadi:
119x/mnt (takikardi), Suhu : 37,1oC, RR:
29x/mnt

14.15 10. Monitor aritmea

Hasil : EKG sinus takikardi
milkha
15.15 11. Memberikan dukungan emosional dan
spiritual kepada keluarga dan pasien

16.00 12. Berkolaborasi dengan dokter dalam

pemberian terapi
Hasil :
Nicardipine 1mg dalam RL 500cc IV 20tpm
Heparin 5cc IV
3. III 118/09/19
14.15
1. Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
Hasil : pasien riwayat Diabetes Milletus sudah milkha
4 tahun ini
14.15
2. Monitor kadar glukosa darah
Hasil : GDS 247 mg/dl
milkha
14.30
3. Monitor keton urin, kadar AGD,
elektrolit, tekanan darah, dan frekuensi
nadi
Hasil : Asidosis Metabolik, PH 7,2 (nilai milkha
normal 7,35-7,45), SaO2 98% (nilai normal 95-
100), Keton : positif, HCO3 18 mmol/L (nilai
normal 22-26)
14.30 5. Konsultasi dengan medis jika tanda
gejala hiperglikemia tetap berlanjut atau
memburuk
15.45
11. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
12. Anjurkan indikasi dan pentingnya
pengujian keton urine
13. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis;
menggunakan insulin, obat oral,
monitor asupan cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan profesional
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
kesehatan)
Hasil : keluarga bersedia mendukung pasien
tetap patuh terhadap pengelolaan diabetes,
milkha
setelah pasien pulih nanti
14. Kolaborasi pemberian insulin
16.00
15. Kolaborasi pemberian cairan IV
Hasil : Novorapid 0,5-1,0/BB sc
milkha
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. R

UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : -

NO NO. DX JAM EVALUASI TANDA

TANGAN
1 I HARI KE-1
16.00
1. Terpasang nasal kanul 4 lpm
2. TTV
TD: 190/100mmHg
Nadi: 100x/mnt
Suhu : 37oC
RR: 29x/mnt
3. Hasil AGD : Asidosis Metabolik,
PH 7,2 (nilai normal 7,35-7,45),),
Keton : positif, HCO3 18 mmol/L
(nilai normal 22-26)
4. SaO2 98% (nilai normal 95-100)
A : Masalah keperawatan gangguan
milkha
pertukaran gas belum teratasi
P : Intervensi pemantauan respirasi
dilanjutkan
1. Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
2. Memonitor pola nafas
3. Memonitor adanya produksi
sputum
4. Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
5. Mengauskultasi bunyi nafas
6. Memonitor saturasi oksigen
7. Memonitor nilai AGD
8. Mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
9. Mendokumentasikan hasil
pemantauan
10. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
11. Melakukan hiperoksigenasi lalu
suction ETT
12. Menginformasikan hasil
pemantauan, Jika perlu
NO NO. DX JAM EVALUASI TANDA
TANGAN
2. II 16.00 S:-
O:
1. CVP meningkat 8 cmH2O
2. JVP meningkat
3. Denyut arteri radialis irregular
4. TTV
TD: 190/100mmHg
Nadi: 100x/mnt
Suhu : 37oC
RR: 29x/mnt
5. EKG sinus takikardi
A : Masalah keperawatan penurunan
curah jantung belum teratasi milkha
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi tanda dan
gejala primer penurunan curah
jantung (meliputi dipsnea,
kelelahan, edema, ortopnea,
peningkatan CVP)
2. Mengidentifikasi tanda dan
gejala sekunder
3. Memonitor tekanan darah
4. Memonitor aritmea
5. Memerikan dukungan emosional
dan spiritual
6. Berkolaborasi pemberian terapi

3 III 16.00 S:-

O:
1. Masih mengalami penurunan
kesadaran
2. GDS : 230 mg/dl
A : Masalah keperawatan
ketidakstabilan kadar glukosa darah
milkha
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi kemungkinan

penyebab hiperglikemia
2. Monitor kadar glukosa darah
3. Monitor keton urin, kadar AGD,
elektrolit, tekanan darah, dan
frekuensi nadi
6. Konsultasi dengan medis jika
tanda gejala hiperglikemia tetap
berlanjut atau memburuk
NO NO. DX JAM EVALUASI TANDA
TANGAN
7. Anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
8. Anjurkan indikasi dan
pentingnya pengujian keton
urine
9. Ajarkan pengelolaan diabetes
(mis; menggunakan insulin, obat
oral, monitor asupan cairan,
penggantian karbohidrat, dan
10. Kolaborasi pemberian insulin
11. Kolaborasi pemberian cairan IV

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. R

UMUR : 69 Tahun
NO. REGISTER : -

NO NO. DX JAM EVALUASI TANDA

TANGAN
1 I HARI KE-2
16.00
1. Terpasang nasal kanul 4 lpm
2. TTV
TD: 190/100mmHg
Nadi: 100x/mnt
Suhu : 37oC
RR: 29x/mnt
3. Hasil AGD : normal, PH 7,36
(nilai normal 7,35-7,45),), Keton :
negatif, HCO3 23 mmol/L (nilai
normal 22-26)
4. SaO2 98% (nilai normal 95-100)
NO NO. DX JAM EVALUASI TANDA
TANGAN
A : Masalah keperawatan gangguan milkha
pertukaran gas teratasi
P : Intervensi pemantauan respirasi
dilanjutkan
1. Memonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
2. Memonitor pola nafas
3. Memonitor adanya produksi
sputum
4. Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
5. Mengauskultasi bunyi nafas
6. Memonitor saturasi oksigen
7. Memonitor nilai AGD
8. Mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
9. Mendokumentasikan hasil
pemantauan
10. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
11. Melakukan hiperoksigenasi lalu
suction ETT
12. Menginformasikan hasil
pemantauan, Jika perlu
2. II 16.00 S:-
O:
1. CVP meningkat 8 cmH2O
2. JVP meningkat
3. Denyut arteri radialis irregular
4. TTV
TD: 190/100mmHg
Nadi: 100x/mnt
Suhu : 37oC
RR: 29x/mnt
5. EKG sinus takikardi
A : Masalah keperawatan penurunan
curah jantung teratasi sebagian milkha
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengidentifikasi tanda dan
gejala primer penurunan curah
jantung (meliputi dipsnea,
kelelahan, edema, ortopnea,
peningkatan CVP)
2. Mengidentifikasi tanda dan
gejala sekunder
3. Memonitor tekanan darah
4. Memonitor aritmea
NO NO. DX JAM EVALUASI TANDA
TANGAN
5. Memerikan dukungan emosional
dan spiritual
6. Berkolaborasi pemberian terapi

3 III 16.00 S:-

O:
3. Kesadaran membaik (E4 Vafasia
M5) = 9 (delirium)
4. GDS : 200 mg/dl
A : Masalah keperawatan
ketidakstabilan kadar glukosa darah
milkha
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi kemungkinan

penyebab hiperglikemia
2. Monitor kadar glukosa darah
3. Monitor keton urin, kadar AGD,
elektrolit, tekanan darah, dan
frekuensi nadi
4. Konsultasi dengan medis jika
tanda gejala hiperglikemia tetap
berlanjut atau memburuk
5. Anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
6. Anjurkan indikasi dan
pentingnya pengujian keton
urine
7. Ajarkan pengelolaan diabetes
(mis; menggunakan insulin, obat
oral, monitor asupan cairan,
penggantian karbohidrat, dan
8. Kolaborasi pemberian insulin
9. Kolaborasi pemberian cairan IV