LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DH
DENGAN FRAKTUR TIBIA TERTUTUP POST ORIF DAN
VASCIOTOMI DI B2 CENDANA 2 RSUP DR SARDJITO

Disusun Oleh :
Sonia Nila Maylani
221030230356

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN 2022
 Format Pengkajian
A. Pengkajian

Pengkajian tgl : 02 Juli 2022 Jam : 00:00 wib

Tanggal MRS : 11 Juli 2022 NO. RM : 11.02.35.19
Ruang/Kelas : B2 Cendana 2 Dx. Masuk : Fraktur Tibia tertutup post ORF
dan Vasciotomi
Nama : Tn. DH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 21 Tahun
Status Perkawinan : Belum Kawin
Identitas

Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Jawa/Indonesia
Alamat : Ngawinan Jurangjero, Klaten
Sumber Informasi : Keluarga, Pasien, PN dan CM
Keluhan utama :
Klien kiriman dari RS Permata Husada post kecelakaan dengan Fraktur Tibia Plateu Dekstra
dengan Schatzker V dengan NVD. Nyeri pada kakinya dan bertambah sakitnya ketika sedang
dilakukan pengobatan. Untuk dilakukan pergerakan sedikit saja pasien mengeluh sakit dan nyeri.

Riwayat penyakit saat ini :

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Pada tanggal 1 Juli 2005 jam 19.30 WIB ( 24 jam sebelum Masuk Rumah Sakit ) pasien
kecelakaan dari motor di Klaten, tidak mengalami pingsan, mual (-), Muntah (-), pusing (-), dan
kaki kanan terasa sakit dan nyeri sekali, kemudian dibawa ke RS Permata Husada, dan
disarankan ke RS Sardjito. Di RSUP Dr Sardjito sesuai hasil foto Rontgen di diagnosa dengan
Fraktur Plateu Tibia Dekstra tertutup dengan Compartemen Syndrome. Pada tanggal 2 Juli jam
00.00 WIB dilakukan operasi vasciotomi dan pada tanggal 7 Juli 2005 dilakukan operasi ORIF.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien belum pernah menderita sakit berat yang mengharuskan rawat inap di RS, pasien juga
belum pernah menderita sakit seperti Asma, Hipertensi, DM ataupun Jantung.

Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti hipertensi, diabetes dan asma

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah
Kesadaran: Compos Metis
Tanda vital TD: 120/70 mmHg Nadi : 92 x/mnt Suhu : 38,2 ºC RR: 24 x/mnt
TB : 165 cm BB : 50 kg
tak ada kelainan, mata : baik, Hidung : normal bersih, telinga tidak ada kelainan, gigi dan mulut
Kepal

Bersih, menggosok gigi pagi hari.

a
 tidak ada pembesaran kelenjar
Leher

Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Pernafasan

Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:

Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak
Masalah: Tidak ada masalah

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal :  Ya  Tidak

Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT:  < 3 dt  > 3 dt
Kardiovaskuler

Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah

Masalah: Tidak ada masalah

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain: normal
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain: -
Lain-lain : -
Pendengaran/Telinga : Baik
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:-

Lain-lain :-
Penciuman (Hidung) : Baik
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:-
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:-
Lain-lain: -
Masalah: tidak ada masalah

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin: Jumlah : 800-1000 cc/hari Warna: Jernih Bau: Amonia
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): -
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah: tidak ada masalah
 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: 2 x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: 2/3porsi
Minum: 8-10 gelas/ hari Jenis: Air Mineral
Mulut dan Tenggorokan
Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa :  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan :  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:-
Pencernaan

Abdomen ;  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi: -

Peristaltik : x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar : 1-2 x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi: Lunak Bau: kuat dan tidak sedap Warna: coklat
Lain-lain:

Masalah:
Tidak ada masalah
Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Kekuatan otot: 4 4
3 3
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Muskuloskeletal/ Integumen

Turgor:  Baik Sedang  Jelek

Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi :
Luka :  Ada  Tidak ada Lokasi :
Tanda infeksi luka :  Ada  Tidak ada
Yang ditemukan: kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain : Susah beraktivitas dan aktivitas dibantu keluarga

Masalah:
1. Gangguan Mobilitas
Fisik
2. Gangguan integritas
kulit/jaringan dan
3. Resiko Infeksi
Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak
Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak
Endokrin

Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak

Masalah: tidak ada masalah
 ( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur )
Pola Tidur dan

Selama sakit di rumah sakit tidak bisa tidur nyenyak ( sulit tidur ) sebentar-sebentar terbangun
Istirahat

karena rasa nyeri di kaki yang datang dan pergi. Hal ini juga tampak ketika pengkajian klien
tampak menahan kantuk, mata terlihat sayu dan sebentar-sebentar menguap

Pengetahuan tentang penyakit / perawatan Klien tahu kalau dirinya menderita patah tulang di
Pemeliharaan
Persepsi dan

kesehatan

daerah lutut dan perlu waktu lama untuk kesembuhannya.

Persepsi klien : pasien ingin sembuh dan tinggal di rumah sakit dulu

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum *

Toileting *

Berpakaian *

Mobilitas di tempat tidur *

Pola Aktivitas dan Latihan

Berpindah *

Ambulasi / ROM *

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4
: tergantung total.
Dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari klien banyak dibantu oleh orang tuanya, klien
mengatakan kakinya setelah operasi untuk bergerak sedikit saja terasa sakit dan nyerinya
tidak hilang-hilang, hal ini juga terlihat ketika dilakukan pengobatan digeser sedikit saja
klien tampak meringis kesakitan. Klien mengatakan bahwa luka yang di bawah lutut
masih basah terus.
Oksigenasi : bernafas secara spontan tanpa bantuan.
 ( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )
Pola Peceptual

Penglihatan dan pendengaran masih baik ( normal ). Masih bisa merasakan manis, pahit, asam
dan merasakan sensasi panas atau nyeri

( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri )

Pola Persepsi

Walaupun klien baru mengalami patah tulang sekali ini klien tidak begitu mencemaskannya
Diri

pasrah dengan pengobatan dan perawatan disini karena bayak dokter dan perawat yang selalu
siap membantu.

( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan )

Pola Peran dan
Hubungan

Sebagai anak keempat dari keluarga Tn S, Tn. DH merasa kalau orang tuanya menyayangi
terlihat selalu menunggui, dan hubungan dengan saudaranya juga baik. Hubungan dengan tim
kesehatan juga baik, hal ini tampak bahwa pasien selalu kooperatif ketika diajak komunikasi.

( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini )

Sistem Nilai dan Pola Managemen
Koping Stress

Tn DH menyadari penyakitnya dan berharap penyakitnya bisa sembuh dengan segera. Tidak ada
perubahan besar dalam kehidupannya hanya saja setelah sakit terkadang merasa jenuh karena
tiduran terus ditempat tidur.

( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll )

Kepercayaan

Klien dirumah tidak begitu aktif dalam kegiatan keagamaan seperti pengajian dan menjalankan
ibadah sholat lima waktu. Selama di rumah sakit belum pernah melakukan ibadah ( di rumah
sakit ).

Pada kaki kanan di daerah lutut ke bawah terdapat balutan luka operasi ORIF di jahit kurang
Ekstremitas

lebih sepanjang 30 cm kondisi luka kering sedangkan di belakang, daerah poplitea terdapat
balutan luka post vasciotomi dengan diameter kurang lebih 10 cm dengan kondisi luka terbuka
tidak di jahit tampak granulasi, kemerahan, tidak terdapat Pus, dilakukan kom pres Nacl 0,9 %.
Keadaan kaki tampak agak udema dan kaku karena jarang untuk latihan.
 Pemeriksaan Laboratorium :

Hb : 9,9 TP : 6,8 K : 3,7

Al : 10,1 Alb : 4,1 Cl : 101
AE : 4,39 BUN : 9 Glob : 2,7
Pemeriksaan penunjang

Ht : 30,3 Creatinin : 0,82 Ag Ratio : 1,5

At : 225 Glukose : 121 Gol Darah : B
Eos : 1,6 Na : 138,7
Hasil pemeriksaan Laboratorium :
- WBC : 20,28
- Lymp : 1.16
- RBC : 3,29
- HGB : 9,2
- HCT : 29,3

Hasil Foto : Thorak : Cor dan pulmo dalam batas Normal

Radiologi/ USG, dll

: Cruris dan konsul dari Bedah Vaskuler :

- Fraktur Komplete os Tibia dekstra proksimal tertutup

- Ischemic pada Fraktur Plateu Tibia Tertutup terjadi Compartemen Syndrome.

- Cito dilakukan operasi Vasciotomi.

1. Inj Terfacef 1 x 1 gram

2. Inj Dibekasin 2 x 100 mg
3. Inj Toradol 3 x 30 mg
Terapi:

4. Infus RL 20 tpm
5. Ascardia 2 x 160 mg
6. Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein (TKTP)
7. Rawat luka pagi, sore dengan Nacl 0,9 %
 B. Analisa Data
No. Data Problem Etiologi

1. Ds : Nyeri Akut Agen Pencedera

 Klien mengatakan nyeri pada kaki Fisik (Prosedur
kanan, terutama saat dilakukan Pembedahan)
pengobatan.
Do :
 P : Nyeri pada area luka post op
didaerah cruris dan luka terbuka di
daerah poplitea
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Kaki sebelah kanan
S:8
T : hilang timbul
 Saat dilakukan rawat luka pasien
tampak tegang dan wajah
menyeringai menahan sakit, ketika
kaki diangkat dan digeser sedikit
saja pasien tampak kesakitan.
 Tampak luka post op didaerah cruris
kurang lebih 30 cm dan luka
terbuka di daerah poplitea kurang
lebih 10 cm.
 Inj Toradol 3 x 30 mg
 Ascardia 2 x 160 mg
 TTV :
TD: 120/70 mmhg
N : 92 x/mnt
RR : 24 x/mnt
2. Ds : Gangguan Integritas Prosedur
 Klien mengatakan bahwa luka yang Kulit/Jaringan Pembedahan
dibelakang lutut masih basah terus. (Vasciotomi)
Do :
 Tampak luka post op vasciotomi di
daerah poplitea yang terbuka tidak
dijahit, ditutup dengan verban yang
tampak basah.
 Inj Dibekasin 2 x 100 mg
 Inj Terfacef 1 x 1 gram
 Nacl 0,9 % untuk perawatan luka
pagi dan sore
 Suhu : 38,20C
3. Ds : Gangguan Mobilitas Program
  Klien mengatakan untuk bergerak Fisik Pembatasan Gerak
sedikit saja kaki terasa sakit sekali dan Nyeri
jadi semua keperluannya dibantu
oleh bapak/ ibu
Do :
 Kekuatan otot: 4 4
3 3
 Ketika kaki yang sakit digerakkan
untuk di geser sedikit saja pasien
tampak kesakitan, dan wajah
meringis menahan sakit.
 Dalam memenuhi kebutuhan seperti
mandi, makan minum, bergeser,
BAB/BAK, dan kebutuhan lain
pasien dibantu oleh kedua
orangtuanya.
4. Ds : - Resiko Infeksi Efek Prosedur
Do : Invasif
 Klien terpasang infus RL 20 tpm
pada tangan kanan.
 Pada daerah cruris kanan terdapat
luka operasi tertutup dan daerah
poplitea terdapat luka post op
vasciotomi terbuka dibalut verban.
 Terdapat tanda infeksi luka seperti
dolor, nyeri, kemerahan dan
fungsiolesa
 Al tanggal 2 Juli 2005 : 10,1
 Inj Dibekasin 2 x 100 mg
 Inj Terfacef 1 x 1 gram

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik d.d Klien mengatakan nyeri
pada luka post op
2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d Prosedur pembedahan
Vasciotomi d.d adanya luka post op vasciotomi di daerah poplitea
yang terbuka kurang lebih 10 cm
3. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Program Pembatasan Gerak dan
Nyeri d.d Klien mengatakan bergerak sedikit saja kaki terasa sakit
sekali
4. Resiko infeksi d.d efek prosedur invasif , adanya luka post op
ORIF kurang lebih 30 cm dan luka post op vasciotomi kurang
lebih 10 cm
 D. Intervensi
Nama pasien : Tn. DH Nama Mahasiswa : Sonia Nila. M
Ruang : B2 Cendana 2 NPM:.......................
No.RM. : 11.02.35.19

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
(PES)
1 11 Juli Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
2022 Agen Pencedera tindakan  Mengidentifikasi lokasi,
Fisik d.d klien keperawatan selama karakteristik, kualitas,
mengatakan nyeri 2x24 jam intensitas nyeri
pada luka post op diharapkan tingkat  Mengidentifikasi skala nyeri
nyeri teratasi  Memberikan teknik
dengan kriteria hasil nonfarmakologis untuk
: mengurangi nyeri
1. Kemampuan  Mengajarkan teknik
menuntaskan nonfarmakologis untuk
aktivitas mengurangi nyeri
meningkat (5)  Kolaborasi pemberian
2. Keluhan nyeri analgetik
menurun (5)
3. Meringis Pemberian Analgesik
menurun (5)  Mengidentifikasi karakteristik
4. Frekuensi nadi nyeri
membaik (5)
 Memonitoring tanda-tanda
5. Pola nafas
vital sebelum dan sesudah
membaik (5)
pemberian analgesik
6. Tekanan darah
 kolaborasi pemberian dosis
membaik (5)
dan jenis analgesik, sesuai
7. Pola tidur
indikasi
membaik (5)
2. 11 Juli Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Luka
2022 Integritas tindakan  Memonitoring karakteristik
Kulit/Jaringan b.d keperawatan selama luka (mis. drainase, warna,
Prosedur 2x24 jam ukuran bau)
pembedahan diharapkan  Memonitoring tanda-tanda
Vasciotomi d.d integritas kulit dan infeksi
jaringan teratasi  Membersihkan dengan cairan
adanya luka post
dengan kriteria hasil Nacl atau pembersih
op vasciotomi di
: nontoksik, sesuai kebutuhan
daerah poplitea 1. Kerusakan  Bersihkan jaringan nekrotik
yang terbuka jaringan  Pertahankan teknik stteril saat
kurang lebih 10 cm menurun (5) melakukan perawatan luka
2. Kerusakan  Mengganti balutan sesuai
lapisan kulit jumlah eksudat dan drainase
menurun (5)
 Menjadwalkan perubahan
 3. Nyeri posisi setiap 2 jam atau sesuai
menuurun (5) kondisi pasien
4. Perdarahan  memberikan diet dengan kalori
menurun (5) 30-35 kkal/kgBB/hari dan
5. Suhu kulit protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
membaik (5)  Kolaborasi prosedur
debridement
3. 11 Juli Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi
2022 Mobilitas Fisik b.d tindakan  Mengidentifikasi adanya nyeri
Program keperawatan selama atau keluhan fisik lainnya
Pembatasan Gerak 2x24 jam  Memonitoring kondisi umum
dan Nyeri d.d diharapkan selama melakukan mobilisasi
Klien mengatakan mobilitas fisik  Memfasilitasi aktivitas
teratasi dengan mobilisasi dengan alat bantu
bergerak sedikit
kriteria hasil : (mis. pagar tempat tidur)
saja kaki terasa
1. Pergerakan  Menjelaskan tujuan dan
sakit sekali ekstremitas prosedur mobilisasi
meningkat (5)  Mengajarkan mobilisasi
2. Kekuatan otot sederhana yang harus
meningkat (5) dilakukan (mis. duduk
3. Rentang gerak ditempat tidur, duduk di sisi
(ROM) tempat tidur, pindah dari
meningkat (5) tempat tidur ke kursi)
4. Nyeri menurun
(5)
5. Gerakan
terbatas
menurun (5)
6. Kelemahan
fisik menurun
(5)
4. 11 Juli Resiko infeksi d.d Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
2022 efek prosedur tindakan  Memonitoring tanda dan
invasif, adanya keperawatan selama gejala infeksi lokal dan
luka post op ORIF 2x24 jam sistemik
kurang lebih 30 cm diharapkan tingkat  Memberikan perawatan
dan luka post op infeksi teratasi kulit pada area edema
dengan kriteria hasil  Mencuci tangan sebelum
vasciotomi kurang
: dan sesudah kontak
lebih 10 cm
1. Kemerahan dengan pasien dan
menurun (5) lingkungan pasien
2. Nyeri menurun Pemberian obat
(5)  Memonitoring tanda vital
3. Bemgkak dan nilai laboratorium
menurun (5) sebelum pemberian obat
4. Cairan berbau  Perhatikan jadwal
busuk menurun pemberian obat jenis
(5) hipnotik, narkotika dan
 5. Drainase antibiotik
purulen  Melakukan prinsip enam
menurun (5) benar
6. Gangguan  Menjelaskan jenis obat,
kognitif alasan pemberian,
menurun (5) tindakan yang di harapkan
7. kadar sel darah dan efek samping
putih membaik
(5)

E. Implementasi Dan Evaluasi

Nama Klien : Tn. DH
Diagnosis Medis : Fraktur Tibia Tertutup Post Orif Dan
Vasciotomi
Ruang Rawat : B2 Cendana 2

Tgl/ No. DK Implementasi SOAP

Jam
1 1. Mengidentifikasi S:
11 Juni Karakteristik nyeri Klien mengatakan nyeri pada kaki
2022, Jam P: Nyeri pada area luka kanan, terutama saat dilakukan
08.30 wib post op didaerah cruris pengobatan.
dan luka terbuka di O:
daerah poplitea  Tampak pasien meringis
Q: Nyeri seperti di
 Saat di ajarkan teknik relaksasi,
tusuk-tusuk
klien mengikuti nya dengan
R : Kaki bagian kanan
seksama
S:8
 P: nyeri pada area luka post op
T : hilang timbul
didaerah cruris dan luka terbuka
08.40 wib 1 2. Mengajarkan teknik
di daerah poplitea
nonfarmakologis untuk
Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
mengurangi nyeri :
R : kaki bagian kanan
mengajarkan teknik
S:8
relaksasi
T : hilang timbul
08.45 wib 1 3. Memonitoring tanda-
 TD : 120/80 mmhg
tanda vital sebelum dan
N : 89 x/mnt
sesudah pemberian
Rr : 24 x/mnt
analgesik
 Telah diberikan obat analgetik :
TD : 120/80 mmhg
N : 89 x/mnt Inj toradol 3 x 30 mg
RR : 24 x/mnt Ascardia 2 x 160 mg
A : Nyeri akut belum teratasi
09.00 wib 1 4. Kolaborasi pemberian
P :Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
analgetik :
Inj Toradol 3 x 30 mg
Ascardia 2 x 160 mg
11 Juni 2 1. Memonitoring karakteristik S:
2022, Jam luka : tidak ada bau , luka Klien mengatakan luka yang
09. 20 wib post op ORIF kurang lebih dibelakang lutut masih basah
 30 cm dan luka terbuka O:
post op vasciotomi daerah  Saat dilakukan pengkajian luka
poplitea kurang lebih 10 cm post op ORIF kurang lebih 30
2. Memonitoring tanda-tanda cm tampak kering, sedangkan di
infeksi : adanya kemerahan, daerah poplitea terdapat balutan
nyeri, tidak ada pus luka post vasciotomi dengan
09.30 wib 2 3. Memberikan diet dengan diameter kurang lebih 10 cm
kalori 30-35 dengan kondisi luka terbuka
kkal/kgBB/hari dan protein tidak di jahit tampak granulasi,
1,25-1,5 g/kgBB/hari kemerahan, tidak terdapat Pus.
Di jam 07.00 di berikan  Diberikan diet TKTP di jam
bubur ayam, telur rebus dan 07.00 berupa bubur ayam, telur
jus tomat rebus dan jus tomat
09.40 wib 2 4. Membersihkan dengan  Dilakukan nya perawatan luka
cairan Nacl atau pembersih dengan menggunakan nacl 0,9
nontoksik : Nacl 0,9% %
5. Bersihkan jaringan nekrotik  Jaringan nekrotik sudah
6. Pertahankan teknik stteril dibersihkan
saat melakukan perawatan  Dilakukan nya perubahan posisi
luka agar pasien nyaman dan
10.00 wib 2 7. Menjadwalkan perubahan mencegah terjadi nya kekakuan
posisi setiap 2 jam atau sendi
sesuai kondisi pasien :  Kekuatan otot : 4 4
posisi miring kanan, miring 3 3
kiri, duduk
10.20 wib 2 8. Kolaborasi prosedur A : Gangguan integritas kulit/
debridement jaringan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6,7,8
11 Juni 3 1. Mengidentifikasi adanya S : Klien mengatakan untuk bergerak
2022, Jam nyeri atau keluhan fisik sedikit saja kaki terasa sakit
10. 30 wib lainnya : adanya nyeri dan O:
tampak kegiatan klien  Tampak klien menahan nyeri
dibantu bapak/ibu pada kaki kanan nya
10.35 wib 3 2. Memonitoring kondisi  Tampak kegiatan klien dibantu
umum selama melakukan oleh bapak/ibu nya
mobilisasi : keadaan  Keadaan umum klien lemah
umum : lemah  Telah terfasilitasi aktivitas
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi berupa pagar tempat
mobilisasi dengan alat tidur
bantu (mis. pagar tempat  Setelah dijelaskan klien tampak
tidur) mendengarkan dan memahami
10.45 wib 3 4. Menjelaskan tujuan dan tujuan adari mobilisasi
prosedur mobilisasi  Telah dilakukan mobilisasi
10.50 wib 3 5. Mengajarkan mobilisasi duduk di tempat tidur
sederhana yang harus A : Gangguan mobilitas fisik belum
dilakukan : duduk di tempat teratasi
tidur
 P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
11 Juni 4 1. Memonitoring tanda dan S:-
2022, Jam gejala infeksi lokal dan O:
10. 45 wib sistemik : adanya  Adanya kemerahan, nyeri
kemerahan, nyeri, tidak dan tidak ada pus di daerah
ada pus di daerah poplitea
poplitea  TD : 120/80 mmhg
10.50 wib 4 2. Memonitoring tanda N : 89 x/mnt
vital dan nilai RR : 24 x/mnt
laboratorium sebelum S : 37,50C
pemberian obat  Telah menjelaskan obat dan
TD : 120/80 mmhg efek samping Inj Dibekasin
N : 89 x/mnt 2 x 100 mg untuk membantu
RR : 24 x/mnt mengobati infeksi kulit dan
S : 37,50C jaringan lunak. Efek samping
Al : 10,1 : Ototoksisitas (Gangguan
11.00 wib 4 3. Perhatikan jadwal pada fungsi pendengaran)
pemberian obat jenis Nefrotoksisitas (Gangguan
hipnotik, narkotika dan pada fungsi ginjal)
antibiotik Kerusakan hati.
11.30 wib 4 4. Menjelaskan jenis obat,  Inj Terfacef 1 x 1 gram untuk
alasan pemberian, pengobatan infeksi kulit dan
tindakan yang di infeksi tulang. Efek
harapkan dan efek samping : diare, mual,
muntah, neutropenia,
samping :
eosinofilia, anemia, ruam,
Inj Dibekasin 2 x 100 mg pruritus, demam dan
untuk membantu menggigil.
mengobati infeksi kulit A : Resiko infeksi belum teratasi
dan jaringan lunak. P : Lanjutkan intervensi 1,2,4
Efek samping :
Ototoksisitas (Gangguan
pada fungsi pendengaran)
Nefrotoksisitas (Gangguan
pada fungsi ginjal)
Kerusakan hati.
Inj Terfacef 1 x 1 gram
untuk pengobatan infeksi
kulit dan infeksi tulang.
Efek samping : diare,
mual, muntah,
neutropenia, eosinofilia,
anemia, ruam, pruritus,
demam dan menggigil.
12 Juni 1 1. Mengidentifikasi S:
2022, Jam Karakteristik nyeri
14.00 wib P: Nyeri pada area luka Klien mengatakan nyeri agak
post op didaerah cruris berkurang pada kaki kanan
dan luka terbuka di O:
daerah poplitea  Tampak klien melakukan teknik
Q: Nyeri seperti di relaksasi untuk mengurangi
tusuk-tusuk nyeri nya
R : Kaki bagian kanan  P: nyeri pada area luka post op
S:7 didaerah cruris dan luka terbuka
T : hilang timbul di daerah poplitea
14.15 wib 1 2. Mengajarkan teknik Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk
nonfarmakologis untuk R : kaki bagian kanan
mengurangi nyeri : S:7
tampak klien melakukan T : hilang timbul
teknik relaksasi saat  TD : 120/80 mmhg
klien merasa nyeri N : 86 x/mnt
14.30 wib 1 3. Memonitoring tanda- Rr : 22 x/mnt
tanda vital sebelum dan  Telah diberikan obat analgetik :
sesudah pemberian Inj toradol 3 x 30 mg
analgesik Ascardia 2 x 160 mg
TD : 120/70 mmhg A : Nyeri akut teratasi sebagian
N : 86 x/mnt P :Lanjutkan intervensi 1,2,4
RR : 22 x/mnt
14.35 wib 1 4. Kolaborasi pemberian
analgetik :
Ascardia 2 x 160 mg
12 Juni 2 1. Memonitoring S:
2022, Jam karakteristik luka : luka Klien mengatakan luka yang
14. 40 wib post op ORIF kurang lebih dibelakang lutut agak mengering
30 cm tampak granulasi O:
dan tidak ada pus,  Saat dilakukan pengkajian luka
sedangkan luka terbuka post op ORIF kurang lebih 30
post op vasciotomi daerah cm tampak kering dan tampak
poplitea kurang lebih 10 granulasi, sedangkan di daerah
cm tampak kemerahan, poplitea terdapat balutan luka
nyeri dan tidak ada pus post vasciotomi dengan
2. Memonitoring tanda-tanda diameter kurang lebih 10 cm
infeksi : adanya dengan kondisi luka terbuka
kemerahan, nyeri, tidak tidak di jahit, kemerahan, tidak
ada pus terdapat pus.
14.55 wib 2 3. Memberikan diet dengan  Diberikan diet TKTP di jam
kalori 30-35 14.00 berupa ayam goreng,
kkal/kgBB/hari dan tempe bacem, sayur asem dan
protein 1,25-1,5 pepaya.
g/kgBB/hari  Dilakukan nya perawatan luka
Di jam 14.00 di berikan dengan menggunakan nacl 0,9
ayam goreng, tempe %
bacem, sayur asem dan  Jaringan nekrotik sudah
pepaya
15.00 wib 2 4. Membersihkan dengan dibersihkan
cairan Nacl atau  Dilakukan nya perubahan posisi
pembersih nontoksik : agar pasien nyaman dan
Nacl 0,9% mencegah terjadi nya kekakuan
5. Bersihkan jaringan sendi
nekrotik  Kekuatan otot : 5 4
6. Pertahankan teknik steril 3 4
saat melakukan perawatan
luka A : Gangguan integritas kulit/
15.20 wib 2 7. Menjadwalkan jaringan teratasi sebagian
perubahan posisi setiap 2 P : lanjutkan intervensi
jam atau sesuai kondisi 1,2,3,4,5,6,7,8
pasien : posisi miring
kanan, miring kiri,
duduk
15.30 wib 2 8. Kolaborasi prosedur
debridement
12 Juni 3 1. Mengidentifikasi adanya S : Klien mengatakan sudah dapat
2022, Jam nyeri atau keluhan fisik bergerak sedikit walaupun sedikit
15.35 wib lainnya : adanya nyeri sakit
dan tampak kegiatan O:
klien dibantu bapak/ibu  Tampak kegiatan klien dibantu
15.40 wib 3 2. Memonitoring kondisi oleh bapak/ibu nya, namun
umum selama melakukan terkadang mencoba untuk
mobilisasi : keadaan melakukan kegiatan sendiri
umum : sedang  Keadaan umum klien sedang
3. Memfasilitasi aktivitas  Setelah dijelaskan klien tampak
mobilisasi dengan alat mendengarkan dan memahami
bantu : pagar tempat tujuan adari mobilisasi
tidur dan tongkat  Tampak klien menggunakan
15.50 wib 3 4. Menjelaskan tujuan dan tongkat
prosedur mobilisasi  Telah dilakukan mobilisasi
16.00 wib 3 5. Mengajarkan mobilisasi pindah dari tempat tidur ke kursi
sederhana yang harus A : Gangguan mobilitas fisik belum
dilakukan : pindah dari teratasi
tempat tidur ke kursi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,5
12 Juni 4 1. Memonitoring tanda dan S:
2022, Jam gejala infeksi lokal dan Klien mengatakan luka nya
wib sistemik : adanya tamapk agak mengering
kemerahan, nyeri, tidak O:
ada pus di daerah  Adanya kemerahan, nyeri
poplitea dan tidak ada pus di daerah
2. Memonitoring tanda poplitea
vital dan nilai  Tampak granulasi dan kering
laboratorium sebelum di bagian luka post op ORIF
pemberian obat  TD : 120/80 mmhg
TD : 120/80 mmhg N : 86x/mnt
N : 86 x/mnt
 Rr : 22 x/mnt RR : 22 x/mnt
Al : 10,9  Telah menjelaskan obat dan
3. Menjelaskan jenis obat, efek samping pada klien
alasan pemberian, A : Resiko infeksi belum teratasi
tindakan yang di P : Lanjutkan intervensi 1,2,4
harapkan dan efek
samping :
Inj Dibekasin 2 x 100 mg
untuk membantu
mengobati infeksi kulit
dan jaringan lunak.
Efek samping :
Ototoksisitas (Gangguan
pada fungsi pendengaran)
Nefrotoksisitas (Gangguan
pada fungsi ginjal)
Kerusakan hati.
Inj Terfacef 1 x 1 gram
untuk pengobatan infeksi
kulit dan infeksi tulang.
Efek samping : diare,
mual, muntah,
neutropenia, eosinofilia,
anemia, ruam, pruritus,
demam dan menggigil.