LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. M DENGAN DIAGNOSA SUSP. TBC

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Gawat Darurat

Oleh:
AYU TIASNINGSIH
221030230504

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA
TANGERANG SELATAN
2022
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 20 Desember 2022
Oleh : Ayu Tiasningsih
Sumber Data : Pasien
Metode Pengumpulan Data : Observasi dan Wawancara
Identitas Pasien
Nama : Mualih
Umur : 68 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : STM
No. RM : 281750
Dx. Medis : Susp. TBC
Penanggung jawab
Nama : Siti Maryam
Alamat : Jl. Sandratex No. 15 Ciputat Timur
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Istri

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment (ABCDE)
Airway : jalan napas pasien terdapat sputum, batuk secara terus menerus selama + 1
bulan, dispnea

Breathing : pola napas pasien tidak teratur

Circulation : akral hangat, mual dan sering berkeringat di malam hari

Disability : respon pasien baik, kesadaran compos mentis (cm), GCS (E : 4, M : 6, V :

5), refleks pupil isokor

Exposure : tidak ada deformitas, abrasi dan edema

2. Fokus Assesment
Keadaan Umum : Sedang
Tingkat Kesadaran : Compos mentis

3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak Ada
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke UGD dengan keluhan mual, batuk secara terus menerus selama + 1
bulan, sering berkeringat di malam hari disertai demam
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Allergies : Tidak Ada
Medication : pemberian obat melalui injeksi (IV)
Pertinent Past History : Tidak Ada
Makan terakhir : Tidak Ada
Event Lead to Injury : Tidak Ada

4. Pemeriksaan Fisik
TD : 120/70 mmHg N : 79 x/menit RR : 26 x/menit S : 36,7oC GDS : -
- Kepala
a. Rambut : rambut tampak berwarna hitam lebat dan bersih
b. Mata : konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil normal, reflek pupil
baik, sklera berwarna putih normal
c. Hidung : hidung normal dan simetris serta tidak terdapat lesi
d. Telinga : kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan cairan
e. Mulut : mulut bersih, tidak memakai gigi palsu, mukosa bibir pucat

 Leher
Tidak terdapat benjolan (tidak terdapat pembesaran vena jugularis)

- Thoraks  Inspeksi : bentuk simetris, warna kulit merata

Palpasi : bentuk dada simetris dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : suara trakheal, bronkhial, bronko vesikuler

- Abdomen Inspeksi : bentuk simteris, tidak ada benjolan

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : terdengar hasil ketukan “tympani” di semua
kuadran abdomen
Auskultasi : bunyi peristaltik usus pasien normal

- Genital :
Kebersihan cukup, tidak terpasang selang kateter, serta tidak terdapat pendarahan

- Ekstremitas:
Pergerakan sendi terbatas, otot antar sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada
deformitas

5. Terapi yang didapat

a. Ondansentron inj 8 mg
b. Omeprazole 20 mg
c. NS 5000
d. IUF RL

6. Data Penunjang
a. Rontgen Thoraks
b. Hasil swab antigen : negatif
c. Hasil Laboratorium
d. Hasil pemeriksaan EKG
e. Rontgen Thorax
 ANALISA DATA

No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi

1. 20/12/2022 DS:
13.00 Pasien mengeluh mual, batuk
secara terus menerus selama + 1
bulan, sering berkeringat dimalah
hari disertai demam

DO:
 Pasien tampak batuk secara Bersihan jalan
terus menerus Sekresi yang
napas tidak efektif
tertahan
 Dispnea (D.0001)
 Akral teraba hangat
 Tampak terdapat sputum
 Respirasi : 26 x/menit

Prioritas Masalah
1. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001)

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

1. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas

efektif berhubungan dengan tindakan keperawatan
sekresi yang tertahan
(D.0001)
DS:
Pasien mengeluh mual,
batuk secara terus menerus
selama + 1 bulan, sering
berkeringat dimalah hari
(I.01011)
selama 1 x 24 jam Observasi :
diharapakan bersihan 1. Monitor pola napas
jalan napas meningkat (frekuensi,
(L.01001) dengan kriteria kedalaman, usaha
hasil : napas)
1. Produksi sputum 2. Monitor bunyi napas
menurun tambahan (mis.
disertai demam 2. Dispnea menurun gurgling, wheezing,
3. Frekuensi napas mengi, ronkhi kering)
DO: membaik 3. Monitor sputum
 Pasien tampak batuk 4. Pola napas membaik Terapeutik :
secara terus menerus 4. Posisikan semi fowler
 Akral teraba hangat atau fowler
 Tampak terdapat sputum 5. Beri minum air

 Respirasi : 26 x/menit hangat

6. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
7. Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi :
8. Ajarkan batuk efektif

Dukungan Kepatuhan
Program Pengobatan (I.
12361)
Observasi :
9. Identifikasi
kepatuhan menjalani
program pengobatan
Terpeutik :
10. Buat komitmen
dalam menjalani
program pengobatan
dengan baik
11. Buat jadwal
pendamipingan
keluarga untuk
bergantian
menemani pasien
selama menjalani
 program
pengobatan, jika
perlu
12. Libatkan keluarga
untuk mendukung
program pengobatan
yang di jalani
13. Edukasi :
14. Informasikan
program pengobatan
yang harus dijalani
15. Informasikan
manfaat yang akan
diperoleh jika teratur
menjalani program
pengobatan
16. Anjurkan keluarga
untuk mendampingi
dan merawat pasien
selama menjalani
program pengobatan
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. Implementasi Evaluasi

Dx
1. 1. Memberikan pasien posisi semi fowler S:
2. Memberikan terapi oksigen  Pasien mengatakan sudah tidak
3. Monitoring pola napas pasien sesak nafas
4. Monitoring sputum
O:
5. Mengajarkan batuk efektif
- k/u compos mentis
6. Menginformasikan program pengobatan
- produksi sputum sudah mulai
yang harus dijalani
berkurang sedikit
7. Menginformasikan Informasikan manfaat
- frekuensi napas mulai membaik
yang akan diperoleh jika teratur menjalani
- pola napas sudah mulai
program pengobatan
membaik
8. Melibatkan keluarga untuk mendukung
- RR : 22 x/menit
program pengobatan yang di jalani
9. Menganjurkan keluarga untuk
A:
mendampingi dan merawat pasien selama
Masalah teratasi sebagian
menjalani program pengobatan
P:
Lanjutkan intervensi no 1, 2, 3, 4,
5, 8, 9.