ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA

BERSIHAN JALAN NAPAS DAN KETIDAKSTABILAN KADAR

GLUKOSA DARAH

Oleh Kelompok 7 & 8 :

1. Ceri Lee (9103022002)

2. Lili Safitri (9103022024)

3. Vincentia Budi Ismoyowati (9103022024)

4. Maryano Rayvalldy Saputra Soloilur (9103022029)

5. Mariani Putri Uduk (9103022049)

6. Putri Indi Bella Natasya (9103022054)

7. Rosita Septianingsih (9103022039)

8. Hilda Putri Febrianty (9103022025)

9. Charinina Salsabillah (9103022049)

10. Hendra Susanto (9103022007)

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA

 SURABAYA

2023

Kasus Asuhan Keperawatan Dewasa

Pasien perempuan, Ny. U, usia 46 tahun, MRS pada tanggal 16 April 2023
jam 14.00 dengan diagnosa medis DM dan Pneumonia. Ny. U mengatakan sudah 2
minggu mengalami batuk berdahak yang tidak bisa keluar. Kemudian pada tanggal 16
April 2023 Ny. U dibawa ke poliklinik RS dan Ny. U diminta untuk dilakukan
pemeriksaan darah dan foto thoraks. Dari hasil foto, Ny. U disarankan MRS oleh
dokter. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan Ny. U terkena DM.
Saat ini Ny. U mengeluh batuk berdahak yang tidak bisa keluar dan mudah
lelah. Ny. U mengatakan tidak pernah batuk yang berlebihan sebelumnya dan tidak
memiliki riwayat DM serta tidak ada riwayat penyakit keluarga yang memiliki
riwayat DM. Ny. U anak ke tiga dari 3 bersaudara, kedua kakaknya laki-laki semua,
Ny. U menikah dengan Tn. K. Ny. U sekarang tinggal bersama suami dan ketiga
anaknya (2 anak laki-laki dan 1 perempuan). Kedua orang tua Ny. U dan Tn. K sudah
meninggal. Ny. U tidak memiliki riwayat alergi terhadap apapun.
Pada saat dilakukan pemeriksaan didapatkan TTV, TD= 109/76 mmHg,
Suhu= 36,1oC (Aksila), RR= 24 x/menit (teratur), Nadi= 95 x/menit (teratur dan
kuat), GCS= E4,V5,M; keadaan umum lemah dan tampak gelisah. Pada pola
pernapasan terdapat ronchi +/+, batuk, terdapat produksi sputum, warna kuning keruh
dengan SpO2= 97% dan pada sistem sirkulasi didapatkan normal Hb= 12,4 gr/dl. Ny.
U tidak merasakan nyeri. Selama dirawat dirumah sakit, Ny. U sudah pernah BAB
1x/hari dengan konsistensi lembek dan warna kecoklatan. Frekuensi BAK 4x/hari
dengan warna urin kuning dengan jumlah urine yang meningkat.
Pola makan Ny. U selama di RS 3x/hari, pagi, siang dan sore. Ny. U
menghabiskan porsi makanan yang disediakan, diet rendah gula. Minum air mineral
2000 cc/hari. Ny. U mengatakan mudah haus, tetapi tidak ada keluhan mual dan
muntah. BB= 58 kg, TB= 160 cm, pada skrining gizi Ny. U tidak tahu dan tidak yakin
mengalami penurun berat badan. Hasil gula darah acak pada saat di IGD 365 mg/dl
dan di ruangan 301 mg/dl. Untuk aktivitas dan latihan bebas bergerak dan bisa jalan-
jalan. Dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri, Ny. U dapat melakukan perawatan
diri kecuali mandi dan berpakaian dibantu. Pada sistem lain tidak ada keluhan.
Terapi medik yang diberikan adalah infus RL 1000 cc/24 jam, Sansulin 0-0-10
unit, Levofloxacin 2x1, Ranitidin 2x1, Apidra 3x10 unit, Ambroxol 3x1, Cefixime
2x1.
 2.1 ANALISIS DATA

NO ANALISIS DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1 Ds: Sekresi yang tertahan Bersihkan jalan nafas

tidak efektif (D. 0001).
Ny. U mengeluh batuk berdahak
yang tidak bisa keluar Halaman 18

Do:

 Suara pernafasan
terdapat ronchi +/+
 Batuk
 Terhadapat produksi
Sputum warna kuning
keruh
 RR : 24×/menit

2 Ds: Resistensi insulin Ketidakstabila kadar

glukosa darah D.0027
Ny.U mengeluh mudah lelah dan
mudah haus (Halaman 71)

Do:

 Hasil gula darah acak

pada saat di IGD 365
mg/dl. Dan diruangan
301 mg/dl
 Jumlah urine meningkat

2.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
tertahan dibuktikan dengan Ny. U mengeluh batuk berdahak yang
tidak bisa keluar, suara pernafasan terdapat ronchi +/+, batuk, terdapat
produksi sputum warna kuning keruh, RR: 24×/menit
 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan
resistensi insulin dibuktikan dengan Ny.U mengeluh mudah lelah dan
mudah haus. Hasil gula darah acak pada saat di IGD 365 mg/dl dan
diruangan 301 mg/dl, jumlah urin meningkat.
 2.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI RASIONAL

1. Bersihan jalan Setelah Latihan Batuk Observasi

dilakukan Efektif (I.01006))
nafas tidak efektif 1. untuk
tindakan hal 142
berhubungan mengidentifikasi
keperawatan
Observasi kemampuan pasien
dengan sekresi yang selama 1×24 untuk batuk
jam, maka 1. Indentifikasi
tertahan dibuktikan
bersihan jalan kempuan batuk 2. untuk memonitor
dengan Ny. U napas (l.01001) adanya resistensi
2. Monitor
sputum
mengeluh batuk meningkat adanya resistensi
dengan kriteria
berdahak yang tidak hasil sputum Terapeutik

bisa keluar,suara • batuk efektif Terapeutik 3. untuk memberikan

posisi yang baik saat
pernafasan terdapat meningkat 3. Atur Posisi
latihan batuk efektif
(pasien dapat semi fowler atau
ronchi +/+, batuk,
batuk dengan folwer 4. untuk memudahkan
terdapat produksi baik) pasiensaat membuang
4. Pasang perlak
sputum
sputum warna •produksi sputum dan bengkok di
kuning keruh, RR: menurun (pasien pangkuan pasien 5. untuk menjaga
tidak lagi kebersihan dan
24×/menit 5. Buang sekret
mengeluarkan mencegah infeksi
pada tempat
sputum) sputum Edukasi
• frekuensi nafas Edukasi 6. untuk
(16-20×/menit) mengevaluasi terkait
6. Jelaskan tujuan
tujuan dan prosedur
dan prosedur batuk
batuk efektif
efektif
7. untuk membantu
7. Anjurkan tarik
mengeluarkan sputum
napas dalam
melalui hidung 8. untuk membantu
selama 4 detik mengeluarkan
dithan selama 2
9. untuk
detik kemudian
memaksimalkan
keluarkan dari
pengeluaran sputum
mulut dengan bibir
mencucu Kolaborasi
(dibulatkan) selama
10. untuk membantu
8 detik
mengencerkan sputum
8. Anjurkan
 mengulangi tarik Observasi :
napas dalam hingga
11. untuk memonitor
3 kali
pola napas
9. Anjurkan (frekuensi,kedalaman,u
batuk dengan kuat saha napas)
langsung setelah
12. untuk memonitor
tari napas dalam
bunyi napas tambahan (
yang ke 3 kali
ronkhi kering )
Kolaborasi
13. untuk memonitor
10. Kolaborasi sputum
pemberian (jumlah,warna,aroma)
mukolitik atau
Terapeutik
ekspektoran,jika
perlu 14. untuk
mengencerkan sputum
Manajemen jalan
napas 15. untuk
mengeluarkan lendir
(I.01011) halaman
187

Observasi :

11.Monitor pola
napas
(frekuensi,kedalam,
usaha nafas )

12. monitor bunyi

napas tambahan
(ronkhi kering)

13. monitor sputum

(jumlah,warna,aro
ma)

Teraputik

14. berikan
minumsn hangat

15. lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15
detik jika perlu

2 Ketidakstabilan Setelah Manajemen Observasi

Kadar Glukosa dilakukan Hiperglikemia (I. 1. Untuk memahami
Darah tindakan 03115) kemungkinan penyebab
berhubungan keperawatan Hiperglikemia
Observasi
dengan resistensi selama 3×24
2. Untuk memahami
insulin dibuktikan jam, maka 1.Identifikasi
situasi yang
dengan Ny.U diharapkan kemungkinan
menyebabkan insulin
mengeluh mudah kestabilan kadar penyebab
meningkat
lelah dan mudah glukosa darah Hiperglikemia
haus. Hasil gula meningkat 3. Untuk memonitor
2.Identifikasi
darah acak pada saat (L.03022) kadar glukosa darah
situasi yang
di IGD 365 mg/dl dengan kriteria
menyebabkan 4. Untuk memonitor
dan diruangan 301 hasil:
kebutuhan insulin tanda dan gejala
mg/dl,
• Lelah menurun meningkat (poliuria, polidipsi,
jumlah urin meningk
(Pasien tidak malaise)
at. 3.Monitor kadar
mengeluh Lelah)
glukosa darah jika 5. Untuk monitor
• Kadar Glukosa perlu intake dan output cairan
Dalam Darah
4.Monitor tanda Terapeutik
membaik (120-
dan gejala
200mg/dl) 6. Untuk memberikan
Hiperglikemia
asupan cairan oral
• Rasa Haus (poliuria, polidipsi,
menurun (Pasien malaise) 7. Untuk
tidak mudah berkonsultasi dengan
5.Monitor intake
haus) medis jika tanda dan
dan output cairan
gejala Hiperglikemia
• Jumlah Urin
Terapeutik memburuk
Membaik (0,5-
1cc/l BB/jam 6.Berikan asupan Edukasi
cairan oral
8. Untuk menghindari
7.Konsultasi kondisi pasien makin
dengan medis jika parah
tanda dan gejala
9. Untuk
Hiperglikemia tetap
meningkatkan
ada atau memburuk
kemandirian pasien
Edukasi
10. Untuk mendukung
8.Anjurkan proses pengobatan
menghindari
11. Untuk
olahraga saat kadar
mengedukasi pasien
glukosa darah lebih
tentang pengolaan
dari 250 mg/dl
diabetes
9.Anjurkan monitor
Kolaborasi
kadar glukosa
darah secara 12. Untuk
mandiri mengendalikan kadar
glukosa darah
10.Anjurkan
kepatuhan terhadap
diet dan olahraga

11. Ajarkan
pengelolaan
diabetes (mis:
penggunaan
insulin, obat oral,
bantuan profisional
kesehatan)

Kolaborasi

12. Kolaborasi
pemberian insulin
jika perlu
 2.4 IMPLEMENTASI KEPEWARATAN

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI PARAF

KEPERAWATAN TANGGAL

1 Bersihan jalan Minggu ,16 15:00 1. Memonitor pola napas Perawat A

April 2023 (frekuensi)
nafas tidak efektif
Respon pasien:
berhubungan Frekuensi 24x/menit
dengan sekresi yang
tertahan dibuktikan
dengan Ny. U
mengeluh batuk
berdahak yang tidak
bisa keluar, suara
pernafasan terdapat
ronchi +/+, batuk,
terdapat produksi
sputum warna
kuning keruh, RR:
24×/menit

2. Memonitor bunyi napas Perawat A

tambahan (ronchi kering)
Respon pasien:
Terdapat ronchi +/+

3. Memonitor adanya Perawat A

resitensi sputum dengan
cara auskultasi
Respon pasien:
Terdapat retensi sputum
+/+

4. Mengidentifikasi Perawat A
kemampuan batuk
Respon Pasien:
Pasien bisa batuk dengan
baik
15.25 5. Menjelaskan tujuan dan Perawat A
prosedur batuk efektif
Respon Pasien:
pasien mengerti dan setuju
untuk latihan batuk efektif

6. Mengatur posisi semi- Perawat A

fowler
Respon Pasien: pasien
mengatakan nyaman
dengan posisi seperti ini

7. Memberikan air minum Perawat A

hangat sebanyak 1 gelas
Respon Pasien:
pasien meminum air
hangat yang diberikan
sebanyak 1 gelas

8. Memasang perlak dan Perawat A

bengkok dipangkuan
pasien
Respon pasien:
Perlak dan bengko
terpasang dengan baik
pada pangkuan pasien

9. Menganjurkan tarik napas Perawat B

dalam melalui hidung
selam 4 detik ,di tahan
selama 2 detik ,kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir menguncup
selama 8 detik
Respon pasien:
Pasien bisa melakukan
napas dalam dengan
baik,pasien bisa mengikuti
perawat dengan baik

10. Menganjurkan mengulang Perawat B

tarik napas dalam hingga 3
kali
Respon Pasien:
Pasien mengikuti anjuran
dengan baik pasien
melakukan napas dalam
 hingga 3 kali

11. Mengajurkan batuk Perawat B

dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam
yang ke 3 kali
Respon Pasien:
-pasien kooperatif dan
melakukanya dengan baik
-sputum keluar dan
ditampung pada bengkok
dipangkuan pasien

12. Memonitor sputum Perawat B

(jumlah, warna)
Respon pasien:
-jumlah : 15 cc
-warna : kuning keruh

16.00 13. Memonitor pola napas Perawat C

(frekuensi)
Respon Pasien:
Frekuensi: 18x/menit

14. Memonitor suara Perawat C

tambahan (ronkhi kering)
Respon Pasien:
Tidak terdapat ronkhi

15. Memonitor adanya Perawat C

resistensi sputum
Respon pasien :
Pasien mengatakn napas
terasa lebih lega dan dapat
melakukan batuk efektif
dengan benar

2 Ketidakstabilan Minggu 16 15.00 1. Memonitor tanda dan gejala Perawatan A

kadar glukosa darah April 2023 Hiperglekemia (poliuim, polidipsi,
berhubungan malaise)
dengan resistensi
Respon: Ny. U mengeluh mudah
insulin dibuktikan
lelah dan muda haus, frekuensi
dengan Ny.U
BAK Ny.U 4x/hari
mengeluh mudah
lelah dan mudah
haus. Hasil gula
darah acak pada saat
di IGD 365 mg/dl
dan diruangan 301
mg/dl,
jumlah urin meningk
at.

15.05 2. Monitor kadar glukosa darah Perawat A

Respon: Kadar glukosa darah

pasien 301 mg/dl

15.10 3. Mengidentifikasi kemungkinan Perawat A

penyebab Hiperglekemia

Respon:Hiperglekemia
diakibatkan oleh DM

15.20 4. Monitor intake dan output Perawat A

cairan

Respon : Ny.U minum air mineral

2000 cc/hari, jumlah urin Ny.U
meningkat (1900 ml/hari)

15.30 5. Menganjurkan kepatuhan Perawat B

terhadap diet dan olahraga

Respon: Pasien mengatakan akan

mengikuti diet rendah gula, pasien
tampak kooperatif mendengarkan
anjuran perawat

18.00 7. Berkolaborasi memberikan Perawat B

insulin (sansulin) melalui injeksi
subkutan 10 unit

Respon: Insulin sudah diberikan

dan tidak ada tanda-tanda alergi

19.00 8. Memonitor kadar glukosa darah Perawat B

Respon: Kadar glukosa darah

pasien 260 mg/dl

Senin, 17 06.30 9. Memonitor tanda dan gejala Perawat A

April 2023 Hiperglekemia (poliuim, polidipsi,
malaise)

Respon: Ny. U mengatakan mulai

merasa lebih baik, masih sering
haus, frekuensi BAK 4x/hari

07.00 10. Berkolaborasi memberikan Perawat A

 insulin (sansulin) melalui injeksi
subkutan 10 unit

Respon : Insulin sudah diberikan

dan tidak ada tanda-tanda alergi

09.00 11. Memonitor kadar glukosa Perawat A

darah

Respon : Kadar glukosa darah

pasien 200 mg/dl

13.00 12. Berkolaborasi memberikan Perawat B

insulin (sansulin) melalui injeksi
subkutan 10 unit

Respon : Insulin sudah diberikan

dan tidak ada tanda-tanda alergi

15.00 13. Monitor kadar glukosa darah Perawat B

Respon : Kadar glukosa darah

pasien 170 mg/dl

15.20 14. Monitor intake dan output Perawat B

cairan

Respon : Ny.U minum air 2000

cc/hari, jumlah urin 1670 ml/hari

19.00 15. Berkolaborasi memberikan Perawat B

insulin (sansulin) melalui injeksi
subkutan 10 unit

Respon : Insulin sudah diberikan

dan tidak ada tanda-tanda alergi

21.00 16. Monitor kadar glukosa darah Perawat B

Respon : Kadar glukosa darah

Selasa, 18 06.30 17. Memonitor tanda dan gejala Perawat B

April 2023 Hiperglekemia (poliuim, polidipsi,
malaise)

Respon : Ny.U mengatakan mulai

merasa lebih baik, sudah tidak
sering haus, frekuensi BAK
4x/hari

07.00 18. Berkolaborasi memberikan Perawat B

insulin (sansulin) melalui injeksi
subkutan 10 unit

Respon : Insulin sudah diberikan

dan tidak ada tanda-tanda alergi
 09.00 19. Memonitor kadar glukosa Perawat B
darah

Respon : Kadar glukosa darah

pasien 145 mg/dl

13.00 20. Berkolaborasi memberikan Perawat B

insulin (sansulin) melalui injeksi
subkutan 10 unit

Respon : Insulin sudah diberikan

dan tidak ada tanda-tanda alergi

15.00 21. Monitor kadar glukosa darah Perawat B

Respon : Kadar glukosa darah

pasien 130 mg/dl

15.20 22. Monitor intake dan output Perawat B

cairan

Respon : Ny.U minum air 2000

cc/hari, jumlah urin 1600 ml/hari

2.5 EVALUASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TANGGAL/ EVALUASI PARAF

O JAM

1 Bersihan jalan nafas tidak Minggu, 16 S: pasien mengatakan nafas

April 2023, terasa lebih lega dan dapat
efektif berhubungan
jam 21.00 melakukan batuk efektif
dengan sekresi yang tertahan dengan baik
dibuktikan dengan Ny. U O: frekuensi 18x/menit
mengeluh batuk berdahak
Tidak terdapat ronchi
 yang tidak bisa keluar, suara Pasien sudah bisa
mengeluarkan sputum dengan
pernafasan terdapat ronchi
jumlah 15CC dan warna
+/+, batuk, terdapat produksi kuning keruh.
sputum warna kuning keruh, A: Masalah Belum Teratasi
RR: 24×/menit
P: Intervensi belum
dihentikan

2 Ketidakstabilan Kadar Senin 17 S : Ny.U mengeluh masih

Glukosa Darah April 2023, mudah lelah dan haus
berhubungan dengan jam 14.06
O : Jumlah urin
resistensi insulin dibuktikan
1900ml/hari,kadar glukosa
dengan Ny.U mengeluh
darah 301mg/dl
mudah lelah dan mudah
haus. Hasil gula darah acak A : Masalah belum teratasi
pada saat di IGD 365 mg/dl
P : Intervensi belum
dan diruangan 301 mg/dl,
dihentikan
jumlah urin meningkat.

S : Ny.U mengatakan mulai

Selasa 18 merasa lebih baik,sering haus
April 2023,
O : Ny.U minum air
jam 14.00
2000cc/hari,jumlah urin
1670ml/hari

A : Masalah teratasi

P : Intervensi di hentikan