ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

A  DENGAN KERACUNAN
MAKANAN

I.     PENGKAJIAN

A.    IDENTITAS KLIEN

Nama klien         : Tn. A

Usia                    : 26 tahun

Jenis kelamin      : Laki-laki

Tanggal masuk  : 14 Juni 2013

No. Register       : 0903055

Diagnosa medik : Keracunan Makanan

B.     KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS

Klien mengalami penurunan kesadaran yaitu somnolen, muntah setelah makan tempe, pusing.

C.    PENGKAJIAN PRIMER

1.      AIRWAY

Terdapat sumbatan pada jalan nafas olehsputum/lendir. RR : 23 x/ menit, cepat dan dangkal

2.      BREATHING

Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan, Irama pernafasan :  cepat, Kedalaman :

dangkal. RR : 23 x/ menit.

3.      CIRCULATION

Tekanan Darah pasien : 100/60 mmHg (kuat dan regular), Nadi : 67 x/menit, capillary refill : <2
dtk="" sianosis="" span="" terdapat="" tidak="">, EKG menunjukkan sinus bradikardia.

4.      DISABILITY

Reaksi pupil kiri/kanan (+) terhadap cahaya, besar pupil kanan 2/kiri 2

Tingkat kesadaran somnolen.

5.      EXPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT: -

D.    PENGKAJIAN SEKUNDER

Pengkajian dilakukan alloanamnesa dengankeluarga klien

1.    Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah 4 jam yang lalu setelah makan tempe bongkrek.

2.    Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu klien mengatakan klien belum pernah dirawat dirumah sakit.

3.    Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada keluargayang mempunyai keluhan yang sama dengan klien.

4.    Anamnesa singkat

Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi.

5.    Pemeriksaan head to toe

-       Kepala : mesosephal, klien berambutlurus dan panjang, dan tidak rontok.

-       Mata : besar pupil kanan kiri 2 dan reaksi pupil keduanya (+) terhadap cahaya kunjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.

-       Telinga : bersih tidak terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan pendengaran

-       Hidung : Bentuk hidungnya simetris,tidak terdapat polip pada hidung.

-       Wajah : wajah klien tampak simetris.

-       Mulut : tampak hipersekrasi kelenjar ludah, mukosa mulut basah, bibir basah.

-       Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

-       Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, RR 23 x/menit, cepat dan dangkal, HR 55x/menit,
suara jantung s1 dan s2 tunggal.

-       Abdomen : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar, peristaltik
usus 8x/mnit, perkusi hipertimpani.

-       Ekstremitas : Tidak terdapat luka, capilari revil <2 akral="" detik="" dingin.="" span="">

-       Genetalia : Bersih tidak ada kelainan, Tidak terdapat luka/ulkus, tidak terpasang kateter.

6.    Pemeriksaan tanda-tanda vital:

Tekanan darah        : 100/60 mmHg

BB                          : 45 kg (BB semula 55 kg)

Nadi                        : 67 x/ menit (70-80 x/menit)

RR                          : 23 x/menit (N:16-20x/menit)

Suhu                       : 360C (36,5-37,5 0C)

E.     DATA PENUNJANG LABORATORIUM

F.     TERAPI MEDIS

-
II.  ANALISA DATA

No Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiol

1. Sabtu/ 14 Juni DO: Bersihan jalan nafas obstruksi ja

2013 tidak efektif
a.       Tampak hipersekresi kelenjar ludah.

b.      Kesadaran : Somnolent

c.       Nadi 67 x/mnt, Kuat, Reguler

d.      RR : 23 x/mnt, Cepat dan dangkal

e.       Hasil EKG: Sinus Bradikardia

DS : Perubahan nutrisi Intake tidak

kurang dari kebutuhan ( Anoreksia
1.      Klien mengatakan makan tempe bongkrek  saat
dan Munta
dirumah, sudah lebih dari empat jam sejak
terakhir makan.

2.      Klien mengatakan dirumah sudah muntah satu

kali.

3.      Klien mengatakan merasa mual.

DO :

1.      TD 100/60

2.      RR : 23 x/mnt, Cepat dan dangkal

III.             DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl / jam Diagnosa Prioritas

1 14 juni 2013 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi Potensial
jalan nafas

2 14 Juli 2013 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Aktual
intake tidak adekuat ( Anoreksia, Mual dan Muntah )

IV.             RENCANA KEPERAWATAN

TGL/JA TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

M

14 Juni Setelah dilakukan tindakan NIC 2 Pengelolaan Jalan Nafas

2013 keperawatan 1 x 24
jamdiharapkan bersihan jalan nafas        Jaga kepatenan jalan nafas : buka jalan nafas, suction,  fisiot
menjadi efektif dengan kriteria indikasi
hasil:
       Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas buatan

NOC 1 : Status Pernapasan :

       Monitor pemberian oksigen, vital sign tiap .......  jam
Pertukaran Gas tidak akan
terganggu di buktikan dengan :

Kesadaran composmentis, TTV        Monitor status respirasi : adanya suara nafas tambahan.
menjadi normal, pernafasan
menjadi normal yaitu tidak        Identifikasi sumber alergi : obat,makan an, dll,  dan reaksi ya
mengalami nafas dangkal
       Monitor respon alergi selama 24 jam

       Ajarkan/ diskusikan dgn klien/keluraga untuk menghindari a

        Ajarkan tehnik nafas dalam dan batuk efektif

       Pertahankan status hidrasi untuk menurunkan viskositas sek

10.     Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2, obat bronkhodila

allergi, terapi nebulizer, insersi jalan nafas, dan pemeriksaan

14 Juni Setelah dilakukan tindakan

2013 keperawatan selama 1 x 24 jam
pemenuhan nutrisi dapat
adekuat/terpenuhi dengan kriteria
hasil :

NOC 2 : Status Gizi Asupan

Makanan dan Cairan ditandai
pasien nafsu makan meningkat,
mual dan muntah hilang, pasien
tampak segar

NOC : Status

Gizi; Nilai Gizi terpenuhidibuktikan

dengan BB meningkat, BB tidak
turun.