Lembar Verifikasi Tunjangan Profesi Guru TW. 2 Semester 1 T.A.

2021

FORMAT UNTUK KEPSEK/ GURU ( 1 Lembar untuk 1 Orang)

No Persyaratan Kepala Sekolah/ Guru Ada Tidak Ket.

1 Rekomendasi dari Pengawas Sesuai Sekolah Binaan
2 Foto Copy Daftar Gaji Bulan April Tahun 2021 yang
di Legalisir oleh Bendahara Pengeluaran / Bendahara
Dinas/ yang mewakili ( Format Untuk Guru dan Kepala
Sekolah )
3 Info GTK bagi Guru dan Kepala Sekolah, untuk info GTK
pada lembaran pertama bagian ujung kanan atas di
tanda tangani oleh guru yang bersangkutan ( format
untuk guru dan kepala sekolah )
4 Surat Aktif Melaksanakan Tugas ( Format Untuk Guru
dan Kepala Sekolah )
5 Rekapitulasi Absensi Mata/ Retina/ Sidik Jari / Sensor
Wireless bagi Sekolah yang sudah memiliki Portal
Absensi Digital dan Absensi Manual bagi Sekolah yang
belum memiliki.
( Format Untuk Guru dan Kepala Sekolah )
6 Pakta Integritas Menggunakan Materai 10.000 Satu
Lembar atau Materai 6000 Dua Lembar
CATATAN DARI TIM :

Kepala TK/ SD/ SMP ........................................ Luwuk, Juli 2021

( Yang Mewakili ) Nama Tim Verifikasi,
Yang Membawa Dokumen, TK/SD/SMP,

( .......................................... ) ( .................................... )
Nama dan Tanda Tangan yg di Verifikasi/ Nama dan Tanda Tangan
Yg Membawa Dokumen TIM Verifikasi
Untuk Kepala Sekolah membubuhi Stempel/ Cap
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANGGAI
TK/ SD/ SMP ....................................

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

PENYALURAN TUNJANGAN PROFESI GURU
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH BERSERTIFIKAT PENDIDIK
PADA TRIWULAN 2 SEMESTER 1
TAHUN ANGGARAN 2021

FOTO
KEPALA SEKOLAH
4x6

NAMA KEPALA SEKOLAH : ............................

DESA/ KELURAHAN ............................

KECAMATAN .................................

FOTO KEPALA SEKOLAH DAN GURU

 NAMA – NAMA CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

1. Kepala Sekolah
2. ...........................
3. ...........................
4. ...........................
5. Dst.

.............., ...... Juli 2021

Kepala TK/ SD/ SMP ......

............................
NIP. .....................

REKOMENDASI
Nomor Sekolah :

Berdasarkan Lampiran III Permendikbud 15 Tahun 2018 tentang Pemenuhan

Beban Kerja Guru, Kepala Sekolah dan Pengawas Sekolah terkait Rincian
Ekuivalensi Beban Kerja Pengawas Sekolah terhadap Penilaian Kinerja Guru
dan Kepala Sekolah tahun pelajaran 2020/2021. Maka berdasarkan hasil penilaian,
kami memberikan rekomendasi kepada nama – nama di bawah ini :

Keterangan
Nama Guru Calon Penilaian
No Jabatan Persyaratan
Penerima TPG Kinerja
TPG
1
Kepala Sekolah Baik Lengkap
2 Guru Mata
Baik Lengkap
Pelajaran
3
Guru BK Baik Lengkap
4
Dst....... Dst....... Dst.......
5

Bahwa Telah Melengkapi Persyaratan :

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Sehingga dapat dibayarkan/tidak dibayarkan)* Tunjangan Profesi Guru (TPG) pada

Triwulan 2 Semester 1 Tahun Anggaran 2021. Apabila dikemudian hari
Rekomendasi ini tidak benar maka Kepala Sekolah dan Pengawas Pembina
bertanggungjawab serta bersedia diberi sangsi berdasarkan Peraturan Perundang –
undangan yang berlaku.

Demikian Rekomendasi ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama Desa/Kelurahan, Juli 2021

Merekomendasi,
Pengawas Pembina, Kepala Sekolah
TK/ SD/ SMP .......................,

.............................................. ..................................................
NIP. ..................................... NIP. ..........................................

Catatan :
- Rekomendasi ini TIDAK Menggunakan MATERAI.

FOTO COPY DAFTAR GAJI BULAN APRIL YANG SUDAH DI LEGALISIR

OLEH BENDAHARA PENGELUARAN/BENDAHARA DINAS ATAUPUN YANG
MEWAKILI
( Format di Urutkan dari FC. Daftar Gaji Kepsek dan Selanjutnya FC. Daftar Gaji
Guru )
INFO GTK BAGI BAIK GURU DAN KEPALA SEKOLAH, UNTUK INFO GTK
LEMBARAN PERTAMA BAGIAN UJUNG KANAN ATAS DI TANDA TANGANI
OLEH GURU/KEPALA SEKOLAH BERSANGKUTAN
( Format di Urutkan dari Info GTK Kepsek dan Selanjutnya Info GTK Guru )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Jendral Ahmad Yani No. 12 Telp ( O461 ) 21742 Luwuk
LUWUK
 SURAT KETERANGAN
AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : /800/Disdik

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUKRIYADI LALU, SE

NIP : 19720124 200012 1 003
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : …………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………
Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………
Jabatan : Kepala TK/SD/ SMP ...........................................
Nomor HP : …………………………………………………………………

Yang diangkat Sebagai Kepala TK/ SD/ SMP ................ berstatus sebagai Pegawai
Negeri Sipil Daerah dan terhitung mulai Tanggal 01 April 2021 sampai dengan
Sekarang telah aktif dan nyata menjalankan tugas sebagai Kepala TK/ SD/
SMP ................ Desa/ Kel ............... Kecamatan .............. Kabupaten Banggai.

Demikian surat keterangan aktif melaksanakan tugas ini saya buat untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Luwuk, Juli 2021

a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BANGGAI
Kepala Bidang Pembinaan
Ketenagaan,

SUKRIYADI LALU, SE
Nip. 19720124 200012 1 003

Tembusan yth :
- Kepala Dinas Pendidikan Kab. Banggai di Tempat ( sebagai Laporan );

CARA PEMBUBUHAN PARAF HIERARKI SEARAH JARUM JAM UNTUK FORMAT

SURAT AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS KEPALA SEKOLAH/ TK/ SD/ SMP
 a.n.KEPALA DINAS PENDIDIKAN
2 KABUPATEN BANGGAI
Kepala Bidang Pembinaan
Ketenagaan,

1
SUKRIYADI LALU, SE
NIP. 19720124 200012 1 003

Keterangan :
Sesuai dengan Point a Pasal 67 dan Pasal 107 Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil antara lain ditentukan bahwa :
“Pejabat Fungsional berkedudukan dibawah dan bertanggung jawab secara langsung
kepada pejabat Pimpinan tinggi pratama ( Kepala Dinas ), Pejabat administrator
( Sekdis dan Kabid ), atau pejabat Pengawas ( Kepala Seksi ) yang memiliki
keterkaitan dengan pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional.

Paraf
1 Paraf Pengawas Sekolah Sesuai Binaan

2 Paraf Kepala Seksi Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Dasar

3 Tanda Tangan Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

TK/ SD/ SMP .................
Jl. .........................................................................
KECAMATAN ...................................
 SURAT KETERANGAN
AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : /800/.............

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................
NIP : .................................................................................
Pangkat/Golongan : .................................................................................
Jabatan : Kepala TK/ SD/ SMP ..............................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ..................................................................................
NIP : ..................................................................................
Pangkat/Golongan : ..................................................................................
Jabatan : Guru TK/SD/SMP ....................................................
Nomor HP :……………………………………………………………………..

Yang diangkat Sebagai Guru TK/ SD/ SMP ................ berstatus sebagai Pegawai
Negeri Sipil Daerah dan terhitung mulai Tanggal 01 April 2021 sampai dengan
Sekarang telah aktif dan nyata menjalankan tugas sebagai Guru TK/ SD/
SMP ................ Desa/ Kel ............... Kecamatan .............. Kabupaten Banggai.

Demikian surat keterangan aktif melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

MENGETAHUI : Desa/ Kelurahan , Juli 2021

a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KEPALA TK/SD/ SMP,

KABUPATEN BANGGAI ……………………………….
Kepala Bidang Pembinaan
Ketenagaan,

SUKRIYADI LALU, SE ....................................

Nip. 19720124 200012 1 003 Nip. ........................................

Tembusan yth :
- Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banggai di Tempat ( sebagai Laporan );

CARA PEMBUBUHAN PARAF HIERARKI SEARAH JARUM JAM UNTUK FORMAT

SURAT AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS GURU
 a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
2 KABUPATEN BANGGAI
Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan,

3
1
SUKRIYADI LALU, SE
NIP. 19720124 200012 1 003

Keterangan :
Sesuai dengan Point a Pasal 67 dan Pasal 107 Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil antara lain ditentukan bahwa :
“Pejabat Fungsional berkedudukan dibawah dan bertanggung jawab secara langsung
kepada pejabat pimpinan tinggi pratama ( Kepala Dinas ), pejabat administrator
( Sekdis dan Kabid ), atau pejabat pengawas ( Kepala Seksi )yang memiliki
keterkaitan dengan pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional.

1 Paraf Pengawas Sesuai Sekolah Binaan

2 Paraf Kepala Seksi Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Dasar

3 Tanda Tangan Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan

REKAPITULASI ABSENSI MATA/RETINA/SIDIK JARI/ SENSOR WIRELESS

BAGI SEKOLAH YANG SUDAH MEMILIKI PORTAL ABSENSI DIGITAL
DAN ABSENSI MANUAL BAGI SEKOLAH YANG BELUM MEMILIKI
( Format 1 Lembar Rekapitulasi Absen Perbulan didalamnya Absen Kepsek dan Guru
)

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Nip :
Jabatan :
Tempat Tugas :
Bertindak untuk dan atas nama : Diri sendiri
Nomor HP :

Sehubungan dengan diterimanya Dana Tunjangan Profesi Guru Triwulan 2 (Dua)

Semester 1 Tahun Anggaran 2021 dengan ini menyatakan bahwa :
1. Telah melaksanakan tugas belajar mengajar sesuai dengan syarat dan kriteria
penerima Tunjangan Profesi Guru yang tertuang dalam Permendikbud Nomor 7
Tahun 2021 tentang Perubahan atas Permendikbud Nomor 19 Tahun 2019
tentang Petunjuk teknis penyaluran tunjangan profesi, Tunjangan khusus
dan tambahan penghasilan Guru Pegawai Negeri Sipil Daerah;
2. Pengiriman data usulan penerima Tunjangan Profesi Guru yang dikirim secara
online melalui DAPODIK sekolah adalah benar sesuai dengan kenyataan
dilapangan;
3. Dalam proses pemberkasan / verifikasi data penerima Tunjangan Profesi Guru
yang dilakukan oleh Dinas Pendidikan benar tidak dipungut biaya apapun; dan
4. Apabila terdapat temuan dari pihak manapun terhadap konsekuensi penerima
dana Tunjangan Profesi Guru, maka saya siap bertanggung jawab untuk
bersedia mengembalikan dana yang telah diterima ke Kas Negara baik sebagian
ataupun seluruhnya serta tidak melibatkan Dinas Pendidikan Kabupaten
Banggai.

Luwuk, Juli 2021

Yang membuat

Materai 6000
/ 10.000

.......................................