PROPOSAL

RONDE KEPERAWATAN
PASIEN TN. A DIAGNOSA MEDIS
TB PARU DAN MASALAH KEPERAWATAN
GANGGUAN PERTUKARAN GAS

OLEH :
KELOMPOK 3
Dewi Merisani Mato’ori, S. Kep
Dwiyanthi Kartika Damalante, S. Kep
I Wayan Sudiatmika, S. Kep
Marselina Lande, S. Kep
Marselinus Nani, S. Kep
Melkianus Dangu Elu, S. Kep
Mirah Syahputri, S. Kep
Ni Wayan Sutari, S. Kep
Nikodemus Dimmu Dede, S. Kep
Setiawati, S. Kep
Yulius Umbu Zasa, S. Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
IIK STRADA INDONESIA
2021
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pemberian asuhan keperawatan profesional secara komprehensif
merupakan tugas kita sebagai perawat. Meskipun pada pelaksanaannya
sudah berusaha diberikan asuhan keperawatan sebaik mungkin sesuai
standar, namun terkadang pasien memiliki masalah keperawatan yang
kompleks, sehingga memerlukan penatalaksanaan yang melibatkan
banyak pihak dan perlu ditinjau dari berbagai disiplin ilmu yang berbeda.
Diharapkan dari kerjasama multidisiplin yang dilakukan, akan
memberikan solusi dalam mengatasi masalah keperawatan klien. Salah
satu komponen MAKP yang dilakukan untuk pencarian solusi dari
permasalahan pasien adalah ronde keperawatan. Ronde keperawatan
merupakan suatu kegiatan dalam mengatasi masalah keperawatan yang
dilaksanakan disamping klien dengan membahas dan melaksanakan
asuhan keperawatan pada kasus tertentu yang dilakukan oleh perawat
primer (PP), Kepala Ruangan, Perawat Asosiate (PA) serta melibatkan
seluruh anggota tim. Adapun kegiatan ini mempunyai karakteristik yaitu :
Klien dilibatkan langsung, klien merupakan fokus kegiatan, PP / PA dan
konselor melakukan diskusi. Konselor memfasilitasi kreatifitas dan
membantu mengembangkan kemampuan PP dan PA dalam meningkatkan
kemampuan mengatasi masalah keperawatan.
Pelayanan keperawatan yang perlu dikembangkan untuk mencapai
hal tersebut adalah dengan ronde keperawatan. Dimana ronde keperawatan
merupakan sarana bagi perawat baik perawat primer maupun perawat
assosiate untuk membahas masalah keperawatan yang terjadi pada klien
yang melibatkan klien dan seluruh tim keperawatan termasuk konsultan
keperawatan. Berdasarkan hasil kuesioner dari 9 orang perawat di ruang
Bedah A, didapatkan bahwa 33,33% perawat mengatakan tidak pernah
dilakukan ronde, tetapi mengenal ronde keperawatan, 44,44% perawat
mengatakan dilakukan ronde keperawatan tetapi tidak sesuai kriteria
ronde, dan 22,22% perawat mengatakan dilakukan ronde keperawatan dan
sesuai kriteria keperawatan. Ronde keperawatan yang sesuai dengan
konsep dan kriteria baku ronde keperawatan belum pernah dilaksanakan
karena kurangnya sumber daya manusia.
Melalui ronde keperawatan perawat dapat meningkatkan
kemampuan afektif, kognitif, dan psikomotor. Salah satu tujuan dari

1
kegiatan ronde keperawatan adalah meningkatkan kepuasan klien terhadap
pelayanan keperawatan.

1.2 Tujuan
1) Tujuan Umum :
Setelah dilakukan ronde keperawatan masalah keperawatan yang
belum teratasi dapat diatasi.
2) Tujuan Khusus :
Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, perawat mampu :
1. Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sistematis dalam
pemecahan masalah keperawatan klien
2. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah pasien
3. Meningkatkan kemampuan validasi data pasien
4. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan
5. Meningkatkan kemampuan justifikasi
6. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
7. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana Asuhan
Keperawatan
8. Melaksanakan asuhan keperawatan secara menyeluruh.

1.3 Manfaat
1) Bagi Klien :
1) Membantu menyelesaikan masalah klien sehingga
mempercepat masa penyembuhan.
2) Memberikan perawatan secara profesional dan efektif kepada
pasien.
3) Memenuhi kebutuhan pasien.
2) Bagi Perawat :
a. Dapat meningkatkan kemampuan kognitif, afektif dan
psikomotor perawat.
b. Menjalin kerjasama tim.
c. Menciptakan komunitas keperawatan profesional.
3) Bagi rumah sakit :
Meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2
2.1 Konsep Ronde Keperawatan
2.1.1 Pengertian
Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk
mengatasi masalah keperawatan klien yang dilaksanakan oleh
perawat dengan melibatkan pasien untuk membahas dan
melaksanakan asuhan keperawatan (Nursalam, 2002).
2.1.2 Tujuan Ronde :
a. Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan berfikir kritis.
b. Tujuan khusus
Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, mahasiswa mampu :
1) Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sistematis dalam
pemecahan masalah keperawatan klien.
2) Memberikan tindakan yang berorientasi pada masalah
keperawatan klien
3) Meningkatkan kemampuan validitas data klien
4) Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa
keperawatan
5) Meningkatkan kemampuan justifikasi
6) Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
2.1.3 Manfaat
a. Masalah pasien dapat teratasi
b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
c. Terciptanya komunitas perawatan yang profesional
d. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan
e. Perawat dapat melaksanakan model keperawatan dengan tepat
dan benar
2.1.4 Kriteria Pasien
Pasien yang dipilih untuk yang dilakukan ronde keperawatan
adalah pasien yang memiliki kriteria sebagai berikut :
a. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi
meskipun sudah dilakukan tindakan keperawatan.
b. Pasien dengan kasus baru atau langka.

2.1.5 Peran Masing-masing Anggota Tim

a. Peran perawat primer dan perawat assosiate

3
  Menjelaskan data pasien yang mendukung masalah pasien.
 Menjelaskan diagnosis keperawatan.
 Menjelaskan intervensi yang dilakukan.
 Menjelaskan hasil yang didapat
 Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) tindakan yang diambil
 Menggali masalah-masalah pasien yang belum terkaji
b. Peran perawat konselor
 Memberikan justifikasi
 Memberikan reinforcement
 Memvalidasi kebenaran dari masalah dan intervensi
keperawatan serta rasional tindakan
 Mengarahkan dan koreksi
 Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah dipelajari

4
2.1.6 Alur Pelaksanaan Ronde Keperawatan

Perawat Primer
TAHAP PRA
RONDE
Penetapan Pasien

Persiapan Pasien :
Inform Concernt
Hasil Pengkajian/
Validasi data

Apa diagnosis keperawatan?

Apa data yang mendukung?
Penyajian Bagaimana intervensi yang sudah
TAHAP Masalah dilakukan?
PELAKSA Apa hambatan yang ditemukan?
NAAN
RONDE

validasi data

Diskusi PP-PP, Konselor,KARU

TAHAP PASCA Lanjutan-diskusi di Nurse Station

RONDE

Kesimpulan dan rekomendasi

solusi masalah

5
2.2 Konsep TB Paru
2.2.1 Pengertian
Tuberkulo Tuberkulosis adalah sis adalah penyakit
infeksi menular yang disebabkan penyakit infeksi menular
yang disebabkan oleh Mycobacterium oleh Mycobacterium
tubeculosis. yakni kuman aerob yang dapat hidup terutama
diparu atau diberbagai organ tubuh lainnya.TB paru dapat
menyebar ke setiap bagian tubuh, termasuk meningen, ginjal,
tulang dan nodus limfe dan lainnya (Smeltzer&Bare, 2015).
2.2.2 Klasifikasi TB Paru
TB paru diklasifikasikan menurut Wahid & Imam tahun
2013 yaitu:
a. Pembagian secara patologis
1) Tuberculosis primer (childhood tuberculosis)
2) Tuberculosis post primer (adult tuberculosis).
b. Pembagian secara aktivitas radiologis TB paru (koch
pulmonum) aktif, non aktif dan quiescent (bentuk aktif yang
mulai menyembuh)
c. Pembagian secara radiologis (luas lesi)
1) Tuberkulosis minimal Terdapat sebagian kecil infiltrat
nonkavitas pada satu paru maupun kedua paru, tetapi
jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru.
2) Moderately advanced tuberculosis Ada kavitas dengan
diameter tidak lebih dari 4 cm. Jumlah infiltratbayangan
halus tidak lebih dari 1 bagian paru.Bila bayangan
kasartidak lebih dari sepertiga bagian 1 paru.
3) Far advanced tuberculosis Terdapat infiltrat dan kavitas
yang melebihi keadaan pada moderately advanced
tuberkulosis.
Klasifikasi TB paru dibuat berdasarkan gejala klinik,
bakteriologik, radiologik, dan riwayat pengobatan
sebelumnya.Klasifikasi ini penting karena merupakan salah satu
faktor determinan untuk menentukan strategi terapi. Sesuai dengan
program Gerdunas-TB (Gerakan Terpadu Nasional Penanggulan
Tuberkulosis) klasifikasi TB paru dibagi sebagai berikut:

6
 a. TB Paru BTA Positif dengan kriteria:
1) Dengan atau tanpa gejala klinik
2) BTA positif: mikroskopik positif 2 kali, mikroskopik positif
1 kali disokong biakan positif satu kali atau disokong
radiologik positif 1 kali.
3) Gambaran radiologik sesuai dengan TB paru.
b. TB Paru BTA Negatif dengan kriteria:
1) Gejala klinik dan gambaran radiologik sesuai dengan TB
paru aktif.
2) BTA negatif, biakan negatif tapi radiologik positif.
c. Bekas TB Paru dengan kriteria:
1) Bakteriologik (mikroskopik dan biakan) negatif
2) Gejala klinik tidak ada atau ada gejala sisa akibat kelainan
paru.
3) Radiologik menunjukkan gambaran lesi TB inaktif,
menunjukkanserial foto yang tidak berubah.
4) Ada riwayat pengobatan OAT yang lebih adekuat (lebih
mendukung).
2.2.3 Gejala klinis
Gambaran Klinik  Tuberkulosis sering dijuluki “the great imitator”
yaitu suatu penyakit yang mempunyai banyak kemiripan dengan
penyakit lain yang juga memberikan gejala umum seperti lemah dan
demam. Pada sejumlah penderita gejala yang timbul tidak jelas
sehingga diabaikan bahkan kadang-kadang asimtomatik. Gambaran
klinik TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik 
dan gejala sistemik:
1. Gejala respiratorik, meliputi:
a. Batuk
Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan
gangguan yang paling sering dikeluhkan. Mula-mula
bersifat non produktif kemudian berdahak bahkan
bercampur darah bila sudahada kerusakan jaringan.
b. Batuk darah
Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi,
mungkin tampak berupa garis atau bercak bercak darak,
gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat
banyak. Batuk darah terjadi karena pecahnya pembuluh

7
 darah. Berat ringannya batuk darah tergantung dari
besar kecilnya pembuluh darah yang pecah.
c. Sesak napas
Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru
sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti
efusi pleura, pneumothorax, anemia dan lain-lain.
d. Nyeri dada
Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik
yang ringan. Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di
pleura terkena.
2. Gejala sistemik, meliputi:
a. Demam
Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul
pada sore dan malam hari mirip demam influeza, hilang
timbul dan makin lama makin panjang serangannya sedang
masa bebas serangan makin pendek.
2. Gejala sistemik lain
Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia,
penurunan berat badan serta malaise. Timbulnya gejala biasanya
gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi penampilan
akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun jarang dapat juga
timbul menyerupai gejala pneumonia.
2.2.4 Pemeriksaan
2.2.5 Terapi
Tujuan pengobatan pada penderita TB Paru selain untuk
mengobati juga mnecegah kematian, mencegsah kekambuhan atau
resistensi terhadap OAT serta memutuskan mata rantai penularan.
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif
(2-3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan).
Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan
obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan
rekomendasi WHO adalah Rifampisin, INH, Pirasinamid,
Streptomisin dan Etambutol. Sedang jenis obat tambahan adalah
Kanamisin, Kuinolon, Makrolide dan Amoksisilin + Asam
Klavulanat, derivat Rifampisin/INH. Cara kerja, potensi dan dosis
OAT utama dapat dilihat pada tabel berikut:

8
 Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat batasan kasus
terlebih dahulu berdasarkan lokasi tuberkulosa, berat ringannya
penyakit, hasil pemeriksaan bakteriologik, hapusan dahak dan
riwayat pengobatan sebelumnya. Di samping itu perlu pemahaman
tentang strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly
Observed Treatment Short Course (DOTS) yang direkomendasikan
oleh WHO yang terdiri dari lima komponen yaitu:
1. Adanya komitmen politis berupa dukungan pengambil
keputusan dalam penanggulangan TB.
2. Diagnosis TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopik
langsung sedang pemeriksaan
3. penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis dan kultur
dapat dilaksanakan di unit
4. pelayanan yang memiliki sarana tersebut.
5. Pengobatan TB dengan paduan OAT jangka pendek dengan
pengawasan langsung oleh
6. Pengawas Menelan Obat (PMO) khususnya dalam 2 bulan
pertama dimana penderita harus
7. minum obat setiap hari.
8. Kesinambungan ketersediaan paduan OAT jangka pendek
yang cukup.
9. Pencatatan dan pelaporan yang baku.
2.2.6.Prognosis
Tujuan akhir dari suatu program ini bukan saja memperbaiki
ketahanan hidup, tetapi juga perbaikan penyembuhan sebab kanker
yang diobati pada stadium dini dengan sendirinya menaikkan angka
survival meskipun penyembuhannya belum tentu tercapai.

2.3 KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian Data-data yang perlu dikaji pada
asuhan keperawatan dengan TB paru (Irman Somantri, 2009).
1. Data Pasien
Penyakit TB paru dapat menyerang manusia mulai dari usia
anak sampai dewasa dengan perbandingan yang hampir sama
antara laki-laki dan perempuan. Penyakit ini biasanya banyak
ditemukan pada pasien yang tinggal didaerah dengan tingkat
kepadatan tinggi sehingga masuknya cahaya matahari kedalam

9
 rumah sangat minim. TB paru pada anak dapat terjadi pada usia
berapapun, namun usia paling umum adalah antara 1-4 tahun.
Anak-anak lebih sering mengalami TB diluar paru-paru
(extrapulmonary) disbanding TB paru dengan perbandingan 3:1.
TB diluar paru-paru adalah TB berat yang terutama ditemukan
pada usia<3 tahun. Angka kejadia (pravelensi) TB paru pada usia
5-12 tahun cukup rendah, kemudian meningkat setelah usia
remaja dimana TB paru menyerupai kasus pada pasien dewasa
(sering disertai lubang/kavitas pada paru-paru).
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang sering muncul antara lain:
a. Demam: subfebris, febris (40-41oC) hilang timbul.
b. Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus batuk
ini terjadi untuk membuang/mengeluarkan produksi
radang yang dimulai dari batuk kering sampai dengan
atuk purulent (menghasilkan sputum).
c. Sesak nafas: bila sudah lanjut dimana infiltrasi radang
sampai setengah paru-paru.
d. Keringat malam.
e. Nyeri dada: jarang ditemukan, nyeri akan timbul bila
infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga
menimbulkan pleuritis.
f. Malaise: ditemukan berupa anoreksia, nafsu makan
menurun, berat badan menurun, sakit kepala, nyeri otot,
keringat malam.
g. Sianosis, sesak nafas, kolaps: merupakan gejala
atelektasis. Bagian dada pasien tidak bergerak pada saat
bernafas dan jantung terdorong ke sisi yang sakit. Pada
foto toraks, pada sisi yang sakit nampak bayangan
hitam dan diagfragma menonjol keatas.
h. Perlu ditanyakan dengan siapa pasien tinggal, karena
biasanya penyakit ini muncul bukan karena sebagai
penyakit keturunan tetapi merupakan penyakit infeksi
menular.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Pernah sakit batuk yang lama dan tidak sembuh-sembuh
b. Pernah berobat tetapi tidak sembuh

10
 c. Pernah berobat tetapi tidak teratur
d. Riwayat kontak dengan penderita TB paru
e. Daya tahan tubuh yang menurun
f. Riwayat vaksinasi yang tidak teratur
g. Riwayat putus OAT.
4. Riwayat Kesehatan
Keluarga Biasanya pada keluarga pasien ditemukan ada
yang menderita TB paru.Biasanya ada keluarga yang menderita
penyakit keturunan seperti Hipertensi, Diabetes Melitus, jantung
dan lainnya.
5. Riwayat Pengobatan Sebelumnya
a. Kapan pasien mendapatkan pengobatan sehubungan
dengan sakitnya
b. Jenis, warna, dan dosis obat yang diminum.
c. Berapa lama pasien menjalani pengobatan sehubungan
dengan penyakitnya
d. Kapan pasien mendapatkan pengobatan terakhir.
6. Riwayat Sosial Ekonomi
1) Riwayat pekerjaan. Jenis pekerjaan, waktu, dan tempat
bekerja, jumlah penghasilan.
2) Aspek psikososial. Merasa dikucilkan, tidak dapat
berkomunikasi dengan bebas, menarik diri, biasanya pada
keluarga yang kurang mampu, masalah berhubungan
dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu yang
lama dan biaya yang banyak, masalah tentang masa
depan/pekerjaan pasien, tidak bersemangat dan putus
harapan.
7. Faktor Pendukung:
a. Riwayat lingkungan.
b. Pola hidup: nutrisi, kebiasaan merokok, minum alcohol
pola istirahat dan tidur, kebersihan diri.
8. Tingkat pengetahuan/pendidikan pasien dan keluarga tentang
penyakit, pencegahan, pengobatan dan perawatannya.
9. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: biasanya KU sedang atau buruk
TD : Normal ( kadang rendah karena kurang istirahat)
Nadi : Pada umumnya nadi pasien meningkat

11
 Pernafasan : biasanya nafas pasien meningkat (normal : 16 20x/i)
Suhu : Biasanya kenaikan suhu ringan pada malam hari. Suhu
mungkin tinggi atau tidak teratur. Seiring kali tidak ada demam
1) Kepala Inspeksi : Biasanya wajah tampak pucat, wajah
tampak meringis, konjungtiva anemis, skelra tidak ikterik,
hidung tidak sianosis, mukosa bibir kering, biasanya
adanya pergeseran trakea.
2) Thorak Inpeksi : Kadang terlihat retraksi interkosta dan
tarikan dinding dada, biasanya pasien kesulitan saat
inspirasi
Palpasi : Fremitus paru yang terinfeksi biasanya lemah
Perkusi : Biasanya saat diperkusi terdapat suara pekak
Auskultasi : Biasanya terdapat bronki
3) Abdomen
Inspeksi : biasanya tampak simetris
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi : biasanya bising usus pasien tidak terdengar
4) Ekremitas atas Biasanya CRT>3 detik, akral teraba dingin,
tampak pucat, tidak ada edema
5) Ekremitas bawah Biasanya CRT>3 detik, akral teraba
dingin, tampak pucat, tidak ada edema
10. Pemeriksaan Diagnostik
a. Kultur sputum: Mikobakterium TB positif pada tahap akhir
penyakit.
b. Tes Tuberkulin: Mantoux test reaksi positif (area indurasi
10-15 mm terjadi 48-72 jam).
c. Poto torak: Infiltnasi lesi awal pada area paru atas; pada
tahap dini tampak gambaran bercak-bercak seperti awan
dengan batas tidak jelas; pada kavitas bayangan, berupa
cincin; pada klasifikasi tampak bayangan bercak-bercak
padat dengan densitas tinggi.
d. Bronchografi: untuk melihat kerusakan bronkus atatu
kerusakan paru karena TB paru.
e. Darah: peningkatan leukosit dan Laju Endap Darah (LED).
f. Spirometri: penurunan fungsi paru dengan kapasitas vital
menurun.

12
11. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola aktivitas dan istirahat
Subyektif: rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul.
Sesak (nafas pendek), sulit tidur, demam, menggigil,
berkeringat pada malam hari.
Obyektif: Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable,
sesak (tahap, lanjut; infiltrasi radang sampai setengah paru),
demam subfebris (40-41oC) hilang timbul.
b. Pola Nutrisi
Subyektif: anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan
berat badan.
Obyektif: turgor kulit jelek, kulit kering/berisik, kehilangan
lemak subkutan.
c. Respirasi
Subyektif: batuk produktif/non produktif sesak nafas, sakit
dada.
Obyektif: mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum
hijau/purulent, mukoid kuning atau bercak darah,
pembengkakan kelenjar limfe, terdengar bunyi ronkhi
basah, kasar didaerah apeks paru, takipneu (penyakit luas
atau fibrosis parenkim paru dan pleural), sesak nafas,
pengembangan pernafasan tidak simetris (effusi pleura),
perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan pleural),
deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).
d. Rasa nyaman/nyeri
Subyektif: nyeri dada meningkat karena batuk berulang
Obyektif: berhati-hati pada area yang sakit, prilaku
distraksi, gelisah, nyeri bisa timbul bila infiltrasi radang
sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.
e. Integritas Ego
Subyektif: faktor stress lama, masalah keuangan, perasaan
tak berdaya/tak ada harapan.
Obyektif: menyangkal (selama tahap dini), ansietas,
ketakutan, mudah tersinggung.
12. Dignosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
mokus dalam jumlah berlebihan, eksudat dalam jalan alveoli,

13
 sekresi bertahan/sisa sekresi
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
hiperventilasi, keletihan, keletihan otot pernapasan
d. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membrane alveolar-kapiler
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna
makanan e. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
f. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan penyakit
g. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan kegagalan
mekanisme regulasi
h. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju
metabolisme
i. Resiko perdarahan berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang kewaspadaan perdarahan
j. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak
k. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum
l. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status
kesehatan, infeksi/kontaminan interpersonal, ancaman pada
konsep diri
3. Rencana keperawatan
Rencana keperawatan yang dapat diterapkan pada pasien
dengan TB paru adalah sebagai berikut:
DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen jalan
bersihan jalan napas tindakan nafas
berhubungan keperawatan a) Bersihkan jalan
dengan mokus diharapakan nafas dengan teknik
dalam jumlah status pernafasan : chin lift atau jaw
berlebihan, eksudat kepatenan jalan thrust sebagai mana
dalam jalan alveoli, nafas dengan mestinya
sekresi kriteria hasil : b) Posisikan pasien
bertahan/sisa a) Frekuensi untuk
sekresi Definisi : pernafasan tidak memaksimalkan
Ketidakmampuan ada deviasi dari ventilasi
membersihkan kisaran normal c) Identifikasi

14
 sekresi atau b) Irama kebutuhan
obstruksi dari pernafasan tidak aktual/potensial
saluran nafas untuk ada deviasi dari pasien untuk
mempertahankan kisaran normal memasukkan alat
bersihan jalan nafas c) Kemampuan membuka jalan
Batasan untuk nafas d) Lakukan
karakteristik : mengeluarkan fisioterapi dada
1. Batuk yang tidak secret tidak ada sebagai mana
efektif deviasi dari mestinya
2. Dyspnea kisaran normal e) Buang secret
3. Gelisah d) Suara nafas dengan memotivasi
4. Kesulitan tambahan tidak pasien untuk
verbalisasi ada melakukan batuk
5. Penurunan bunyi e) Dispnea atau menyedot
nafas dengan aktifitas lender
6. Perubahan frekensi ringan tidak ada f) Instruksikan
nafas f) Penggunaan bagaimana agar bias
7. Perubahan pola otot bantu melakukan batuk
nafas pernafasan tidak efektif
8. Sputum dala ada g) Auskultasi suara
9. jumlah yang status pernafasan : nafas
berlebihan ventilasi dengan h) Posisikan untuk
10. Suara nafas kriteria hasil : meringankan sesak
tambahan a) Frekuensi nafas
Faktor yang berhubungan pernafasan tidak Monitor pernafasan
1. Lingkungan ada deviasi dari a) Monitor
a) Perokok kisaran normal kecepatan, irama,
b) Perokok pasif b) Irama kedalaman dan
c) Terpajan asap pernafasan tidak kesulitan bernafas
2. Obstruksi jalan nafas ada deviasi dari b) Catat pergerakan
a) Adanya jalan nafas kisaran normal dada, catat
buatan c) Suara perkusi ketidaksimetrisan,
b) Benda asing dalam jalan nafas tidak ada penggunaan otot
nafas deviasi dari bantu pernafasan
c) Eksudat dalam alveoli kisaran normal dan retraksi otot
d) Hyperplasia pada d) Kapasitas vital c) Monitor suara
dinding bronkus tidak ada deviasi nafas tambahan

15
e) Mucus berlebihan dari dari kisaran d) Monitor pola
f) Spasme jalan nafas normal nafas e) Auskultasi
3. Fisiologis suara nafas, catat
a) Disfungsi neuromuskular area dimana terjadi
b) Infeks penurunan atau
tidak adanya
ventilasi dan
keberadaan suara
nafas tambahan
f) Kaji perlunya
penyedotan pada
jalan nafas dengan
auskultasi suara
nafas ronki di paru
g) Monitor
kemampuan batuk
efektif pasien
h) Berikan bantuan
terapi nafas jika
diperlukan
(misalnya
nebulizer)
Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan Manajemen jalan
berhubungan dengan tindakan nafas
hiperventilasi Definisi : keperawatan a) Bersihkan jalan
Batasan karakteristik diharapkan status nafas dengan teknik
1. Bradipnea pernafasan : chin lift atau jaw
2. Dyspnea ventilasi dengan thrust sebagai mana
3. Penggunaan otot bantu kriteria hasil : mestinya
pernafasan a) Frekuensi b) Posisikan pasien
4. Penurunan kapasitas pernafasan tidak untuk
kapasitas vital ada deviasi dari memaksimalkan
5. Penurunan tekanan kisaran normal ventilasi
ekspirasi b) Irama c) Identifikasi
6. Penurunan tekanan pernafasan tidak kebutuhan
inspirasi ada deviasi dari aktual/potensial
7. Pernafasan bibir kisaran normal pasien untuk

16
8. Pernafasan cuping c) Suara perkusi memasukkan alat
hidung nafas tidak ada membuka jalan
9. Takipnea deviasi dari nafas
Factor yang berhubungan kisaran normal d) Lakukan
1. Ansietas d) Kapasitas vital fisioterapi dada
2. Cedera medulla spinalis tidak ada deviasi sebagai mana
3. Hiperventilasi dari dari kisaran mestinya
4. Keletihan normal e) Buang secret
5. Keletihan otot dengan memotivasi
pernafasan pasien untuk
6. Nyeri melakukan batuk
7. Obesitas atau menyedot
8. Posisi tubuh yang lender
menghambat ekspansi paru f) Instruksikan
bagaimana agar bias
melakukan batuk
efektif
g) Auskultasi suara
nafas
h) Posisikan untuk
meringankan sesak
nafas
Terapi oksigen
a) Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
b) Siapkan
peralatan oksigen
dan berikan melalui
system humidifier
c) Berikan oksigen
tambahan seperti
yang diperintahkan
d) Monitor aliran
oksigen
e) Monitor
efektifitas terapi

17
 oksigen
f) Amati tanda-
tanda hipoventialsi
induksi oksigen
g) Konsultasi
dengan tenaga
kesehatan lain
mengenai
penggunaan oksigen
tambahan selama
kegiatan dan atau
tidur
Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan Terapi oksigen
berhubungan dengan tindakan a) Pertahankan
perubahan membran keperawatan kepatenan jalan
alveolar-kapiler Definisi : diharapakan nafas
Kelebihan atau deficit status pernafasan : b) Siapkan
oksigenasi dan/atau pertukaran gas peralatan oksigen
eliminasi karbondioksida dengan kriteria dan berikan melalui
pada membrane hasil : system humidifier
alveolarkapiler a) Tekanan parsal c) Berikan oksigen
Batasan karakteristik oksigen di darah tambahan seperti
1. Diaphoresis arteri (PaO2) yang diperintahkan
2. Dyspnea tidak ada deviasi d) Monitor aliran
3. Gangguan penglihatan dari kisaran oksigen
4. Gas darah arteri normal e) Monitor
abnormal b) Tekanan efektifitas terapi
5. Gelisah parsial oksigen
6. Hiperkapnia karbondioksisa di f) Amati tanda-
7. Hipoksemia darah arteri tanda hipoventialsi
8. Hipoksia (PaCO2) tidak induksi oksigen
9. pH arteri abnormal 10. ada deviasi dari g) Konsultasi
pola pernafasan abnormal kisaran normal dengan tenaga
11. sianosis c) Saturasi kesehatan lain
factor berhubungan oksigen tidak ada mengenai
1. ketidakseimbangan deviasi dari penggunaan oksigen
ventilasi-perfusi kisaran normal tambahan selama

18
2. perubahan membrane d) Keseimbangan kegiatan dan atau
alveolar-kapiler ventilasi dan tidur Monitor tanda-
perfusi tidak ada tanda vital
deviasi dari a) Monitor tekanan
kisaran normal darah, nadi, suhu
Tanda-tanda vital dan status
dengan kriteria pernafasan dengan
hasil : tepat
a) Suhu tubuh b) Monitor tekanan
tidak ada deviasi darah saat pasien
dari kisaran berbaring, duduk
normal dan berdiri
b) Denyut nadi c) sebelum dan
radial tidak ada setelah perubahan
deviasi dari posisi
kisaran normal d) Monitor dan
c) Tingkat laporkan tanda dan
pernafasan tidak gejala hipotermia
ada deviasi dari dan hipertermia
kisaran normal e) Monitor
d) Irama keberadaan nadi
pernafasan tidak dan kualitas nadi
ada deviasi dari f) Monitor irama
kisaran normal dan tekanan jantung
e) Tekanan darah g) Monitor suara
sistolik tidak ada paruparu
deviasi dari h) Monitor warna
kisaran normal kulit, suhu dan
f) Tekanan darah kelembaban
diastolik tidak ada Identifikasi
deviasi dari kemungkinan
kisaran normal penyebab
perubahan tanda-
tanda vital

19
 BAB 3
RENCANA KEGIATAN

3.1 Rencana Pelaksanaan Ronde Keperawatan

20
 Hari/Tanggal : Selasa, 6 januari 2021
Waktu : Jam 10.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Penyakit dalam
Acara : Ronde Keperawatan
3.2 Pengorganisasian
Kepala Ruangan (Karu) : I Wayan Sudiatmika
Perawat Primer (PP1) : Mirah Syahputri
Perawat Primer (PP2) : Marselinus Nani
Perawat Acociate (PA1) : Ni Wayan Sutari
Perawat Acociate (PA2) : Dwiyanti Kartika
Perawat Konselor (PK) : Dewi Merisani
Dokter (dr) : Nikodemus Dimmu Dede
Fisioterapi : Setiawati
Ilmu Gizi : Marselina Lande
Tn. A (Pasien) : melkianus Dangu Elu
Kel.A (keluarga pasien) : yulius umbu zasa

Pembimbing :

3.3 Rencana Pelaksanaan dan Metode

Topik : Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Dx medis
TB Paru
Sasaran : Klien Tn. A yang dirawat di Ruang Penyakit
dalam beserta keluarga
Hari/Tanggal : Selasa, 6 januari 2021
Waktu : Jam 10.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Penyakit dalam RSU Dr. Soetomo Kediri
Materi : Asuhan Keperawatan Pada Tn. A dengan masalah
Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan
napas berhubungan dengan mokus dalam jumlah
berlebihan, eksudat dalam jalan alveoli, sekresi
bertahan/sisa sekresi pada Dx Medis TB Paru
Metode : Ronde Keperawatan
Diskusi dan tanya jawab
Bed side teaching
Media :
o Dokumentasi klien (status).

21
 o Informed consent
o Materi disampaikan secara lisan

3.4 Mekanisme Kegiatan Ronde Keperawatan

TEMPA
TAHAP KEGIATAN PELAKSANA WAKTU
T
Pra Pra Ronde
Ronde a) Menetapkan kasus dan Ruang PP 1, PA1 Dua hari
topik 2 hari sebelum Penyakit sebelum
pelaksanaan ronde. Dalam pelaksanaan
b) Menentukan tim ronde. ronde
c) Menentukan literatur.
d) Membuat proposal
e) Mempersiapkan klien
f) Informed consent kepada
keluarga

Ronde Ronde
I. Pembukaan dan Penyajian Nurse
Data Station
a) Salam pembukaan Nurse Kepala 15 menit
b) Memperkenalkan klien Station Ruangan
dan tim ronde dan
menjelaskan tujuan Nurse
kegiatan ronde serta Station
mempersilahkan PP1
menyampaikan kasusnya PP1
c) Menyampaikan dasar Nurse
pertimbangan dilakukan Station
ronde. PP1
d) Menjelaskan riwayat Nurse
penyakit Station
e) Menjelaskan masalah PP1
klien yang belum Bed
terselesaikan dan Klien
tindakan yang telah PPI
dilaksanakan PP2

22
 f) Menyampaikan evaluasi Bed
g) Klarifikasi data yang Klien
telah disampaikan
Karu
II. Validasi Data Bed
a) Memberi salam dan Klien
memperkenalkan tim PP2 15 menit
ronde kepada klien dan Nurse
keluarga. Station Konselor,
b) Memvalidasi data yang Nurse Karu, PP, PA,
telah disampaikan Station Gizi, Dokter
c) Menjawab pertanyaan
Pasca dari keluarga pasien.
Ronde Karu

Pasca Ronde Konselor,

a) Karu membuka dan Karu, PP1
memimpin diskusi. PA1 ,PA2
b) Diskusi antar anggota tim Nurse Gizi, Dokter
dan klien tentang masalah Station Konselor,
keperawatan tersebut Karu, PP2 15 menit
c) Menyimpulkan hasil
diskusi dan
merekomendasikan solusi
yang dilakukan dalam Karu
mengatasi masalah.
d) Reward dan Salam penutup
3.5 Kriteria Evaluasi
a. Evaluasi Struktur
1) Persiapan dilakukan dua hari sebelum pelaksanaan ronde
keperawatan
2) Penyusunan proposal ronde keperawatan
3) Koordinasi dengan pembimbing klinik dan akademik
4) Konsultasi dengan pembimbing dilaksanakan sehari sebelum
pelaksanaan ronde keperawatan
5) Penentuan pasien dan kasus yang akan dilaksanakan ronde
6) Membuat informed consent dengan pasien dan keluarga

23
b. Evaluasi Proses
Pelaksanaan ronde keperawatan berjalan dengan lancar. Masing-
masing dapat menjalankan perannya dengan baik.
c. Evaluasi Hasil
Dapat dirumuskan tindakan keperawatan untuk menyelesaikan
permasalahan pasien.

RESUME KEPERAWATAN

24
Data Umum :
Nama Klien : Tn. A
Umur : 44th
No RM : 10245021
Alamat : Sidoyoso Jaya 16 A, Kediri
Tgl MRS : 03 Januari 2021
Pengkajian : 03 Januari 2021
Dx Medis : TB Paru

Keluhan Utama :
Pasien masuk melalui Poliklinik RSU UNDATA Palu padahari selasa
tanggal 03 Januari 2021 pukul 10.30 WIB, dengan kesadarankompos
mentis kooperatif, keadaan umum lemah, disertai dengankeluhan utama
pasien batuk berdarah, pasien sesak nafas, dan nyeripada dada, TD: 100/70
mmHg, HR: 98 x/menit, RR: 24 x/menit,Suhu: 37,1 oC.
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan saat dikaji : Saat dilakukan pengkajian pada hari Sabtu tanggal
03 Januari 2021harirawatanke 5, ditemukan keluhan pasien seperti sesak
nafas,batuk berdahak warna kuning kecoklatan, nyeri dada, nafsu makan
pasien menurun dan terjadi penurunan berat badan yang drastis,pasien
susah tidur. TD: 100/70 mmHg, HR: 68x/menit, RR:28x/menit, suhu:
36,50C, pasien terpasang Oksigen NRM 10liter/meni
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan pasien pernah minum OAT tahun 2016 selama 4
bulan dan dihentikan sendiri oleh pasien.Keluarga mengatakan
pasienbelum pernah dirawat di RS.Hipertensi (-), DM (+).
Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien.

GENOGRAM

25
 78 70 65 60 34
4 58
4t
h

k
Keterangan gambar :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
------ : Tinggal serumah
: anak adopsi
a

Keterangan : Di dalam keluarga klien tidak ada yang menderita kanker

seperti klien.

Review Of System (ROS)

Keadaan Umum
Keadaan Umum : Baik
TTV : TD : 100/70 mmHg,
Nadi : 98 x/menit,
RR : 24 x/menit,
Suhu : 37,1 oC.
Aktifitas Sehari hari
Polanutrisi
Makan
- Sehat : Pasien mengatakan saat sehat makan 3x sehari dengan nasi,
lauk, sayur dengan porsi sedang dan

26
 - Sakit: pasien diberi makanan biasa Diit DM tipe II, pasien
menghabiskan ¼ porsi makanan saja,
Minum
- Sehat : minum air putih 8-10 gelas perhari,
- Sakit : minum air putih sebanyak 8 gelas sehari.
Pola eliminasi
- Sehat: BAK pasien lancar lebih kurang 7x sehari, pasien BAB
lancar.
- Sakit: pasien BAK lebih kurang 4x sehari, dan BAB 1x 2 hari
dengan konsintensi lembek.
Pola tidur dan istirahat
- Sehat: pasien tidur 8-9 jam perhari, siang 2 jam perhari dan malam
6-7 jam perhari, kualitas tidur baik.
- Sakit: pasien tidur 11 jam perhari, siang 3 jam perhari dan malam 8
jam perhari, pasien sering mengeluh berkeringkat pada malam hari.
Pola aktifitas dan latihan
- Sehat: Saat sehat keluarga mengatakan pasien seorang ibu rumah
tangga, pasien dapat melakukan kegiatan serta aktivitas sendiri,
- Sakit: ADL pasien dibantu oleh keluarga dan perawat
Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum :Compos Mentis Cooperatif
b) Tekanan Darah : 110/70 mmHg
c) Nadi : 73 x/menit
d) Pernafasan : 26 x/menit
e) Suhu : 36,8oC
Pemeriksaanhead to toe
a) Kepala :tampak simetris
b) Wajah : tampak pucat
c) Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik
d) Hidung: tampak simetrisdan tidak ada pernapasan cuping hidung
e) Telinga: simetris kiri kanan
f) Mulut&gigi: mukosa bibir kering dan tidak terdapat karies gigi
g) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan tiroid
h) Dada/ Thorax
i) Paru-paru
Inspeksi : dinding dada tampak simetris
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama

27
 Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar bunyi bronkovesikuler, ronkhi (+)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari RIC 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : irama jantung terdengar beraturan
Abdomen : tidak tampak adanya pembengkakan dan tidak ada
nyeri tekan, bising usus (+) 15x/menit
Ektemitas
Atas : edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik
Bawah : edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik
Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
Data Psikologis
a. Status Emosional Emosional pasien tampak stabil
b. Kecemasan Pasien mengatakan merasa cemas dengan keadaannya
saat ini
c. Pola Koping Pola koping pasien tampak cukup baik
d. Gaya komunikasi Pasien tampak berkomunikasi dengan baik
e. Spiritual Pasien beragama islam, untuk aktivitas beribadah pasien
perlu dibantu oleh keluarga
Data Penunjang
Tanggal 05 Januari 2021
pH= 7.28, (7.35-7.45)
pCO2= 53 mmHg, (38-42 mmHg)
pO2= 81 mmHg, (75-100 mmHg)
HCO3= 21.6 mmol/L, (22-28 mmol/L)
gula darah sewaktu= 86 mg/dl, (<200 mg/dl)
Albumin= 3.09 g/dl, (3.8-5.0 g/dl)
Globulin= 3.7 g/dl, (1.3-2.7 g/dl)
Hb= 13.6 g/dl, (14-18 g/dl)
Leukosit= 12.090 g/dl.
Tanggal 05 Januari 2021
pH= 7,33, (7.35-7.45)
pCO2= 46 mmHg, (38-42 mmHg)
pO2= 110 mmHg, (75-100 mmHg)
HCO3= 24.3 mmol/L, (22-28 mmol/L)

28
 total protein= 5,6 g/dl, (6.6-8.7 g/dl)
albumin= 3,1 g/dl, (3.8-5.0 g/dl)
globulin= 2,5 g/dl(1.3-2.7 g/dl)
Tanggal 05 Januari 2021
Hb= 12.7 g/dl, (14-18 g/dl)
Trombosit= 455.000 g/dl, (150.000-400.000 /mm3)
Hematokrit= 40%, (40-48 %)
Ureum darah= 278 mg/dl,
Kreatinin Darah= 31.5 mg/dl,
Total protein= 5,9 g/dl, (6.6-8.7 g/dl)
Albumin= 3.1 g/dl, (3.8-5.0 g/dl)
Globulin = 2.5 g/dl (1.3-2.7 g/dl)
Tanggal 04 Januari 2021
pH= 7.40,
pCO2= 50 mmHg,
pO2= 27 mmHg,
HCO3= 31 mmol/L
Pada pemeriksaan radiologi paru didapatkan hasil bahwa terdapat fibro
infiltrat pada kedua paru, kesan : TB Paru
Terapi dan pengobatan Terapi pengobatan pada Tn. A diberikan
- cairan NaCl 12jam/kolf,
- Ranitidin 2x1,
- Dexametason 3x2,
- Combivent 3x1,
- terapi OAT R/H/Z/E=400/350/950/600mg/dl
Daftar Masalah Keperawatan Selama Dirawat

Tanggal Tanggal
No. Masalah Etiologi
ditemukan teratasi
1. 03-01-2021 Gangguan pertukaran Perubahan membran Belum teratasi
Gas alveolar-kapile
2 03-01-2021 Ketidakefektifan Pola Hiperventilasi
Nafas Belum teratasi
3 03-01-2021 Ketidakefektifan eksudat dalam jalan Belum teratasi
bersihan jalan napa alveoli

Prioritas Masalah
Tanggal 03 Januari 2021 ditemukan masalah Gangguan pertukaran
gas
Data Subjektif : Pasien mengatakan gelisah

29
Data Objektif : Pasien tampak gelisah, pernafasan pasien tampak tidak
teratur, ekstremitas teraba dingin, CRT<2dtk. Hasil AGD= pH: 7.43,
pCO2: 48 mmHg, pO2: 160 mmHg.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapakan status
pernafasan : pertukaran gas
Kriteria Hasil :
a) Tekanan parsal oksigen di darah arteri (PaO2) tidak ada deviasi dari
kisaran normal
b) Tekanan parsial karbondioksisa di darah arteri (PaCO2) tidak ada
deviasi dari kisaran normal
c) Saturasi oksigen tidak ada deviasi dari kisaran normal
d) Keseimbangan ventilasi dan perfusi tidak ada deviasi dari kisaran
normal
Tanda-tanda vital dengan kriteria hasil :
a) Suhu tubuh tidak ada deviasi dari kisaran normal
b) Denyut nadi radial tidak ada deviasi dari kisaran normal
c) Tingkat pernafasan tidak ada deviasi dari kisaran normal
d) Irama pernafasan tidak ada deviasi dari kisaran normal
e) Tekanan darah sistolik tidak ada deviasi dari kisaran normal
f) Tekanan darah diastolik tidak ada deviasi dari kisaran normal
Intervensi :
Terapi oksigen
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system humidifier
3. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
4. Monitor aliran oksigen
5. Monitor efektifitas terapi oksigen
6. Amati tanda-tanda hipoventialsi induksi oksigen
7. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai penggunaan
oksigen tambahan selama kegiatan dan atau tidur
Monitor tanda-tanda vital
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan dengan
tepat
2. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk dan berdiri
3. sebelum dan setelah perubahan posisi
4. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
5. Monitor keberadaan nadi dan kualitas nadi

30
 6. Monitor irama dan tekanan jantung
7. Monitor suara paruparu
b) Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban Identifikasi
kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital
Evaluasi
N0 Waktu Masalah Evaluasi
1 03-01- Gangguan S: Pasien mengatakan gelisah
2021 pertukaran O:
Gas -Pasien tampak gelisah
-pernafasan pasien tampak tidak teratur
-ekstremitas teraba dingin
-CRT<2dtk.
Hasil
-AGD= pH: 7.43
-pCO2: 48 mmHg
-pO2: 160 mmHg.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1-7
2 04-01- Gangguan S: Pasien mengatakan gelisah
2021 pertukaran O:
Gas -Pasien tampak gelisah
-pernafasan pasien tampak tidak teratur
Hasil
-AGD= pH: 7.43
-pCO2: 48 mmHg
-pO2: 160 mmHg.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 4-7
3 05-01- Gangguan S: Pasien mengatakan gelisah
2021 pertukaran O:
Gas -Pasien tampak gelisah
-pernafasan pasien tampak tidak teratur
Hasil
-AGD= pH: 7.43
-pCO2: 48 mmHg
-pO2: 160 mmHg.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 6-7
4 06-01- Gangguan S: Pasien mengatakan gelisah
2021 pertukaran O:
Gas -Pasien tampak gelisah
-pernafasan pasien tampak tidak teratur
Hasil
-AGD= pH: 7.43
-pCO2: 48 mmHg
-pO2: 160 mmHg.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 6-7

31
Tanggal 03 Januari 2021 ditemukan masalah Ketidakefektifan Pola
Nafas
Data Subjektif : Pasien mengatakan nafas terasa sesak
Data Objektif : KU= Lemah, Pasien tampak sesak, TD=100/70mmHg,
nadi = 68x/menit, Pernapasan= 28x/menit,
Suhu=36,5oC, pasien terpasang O2 10liter/menit
dengan NRM.:
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status
pernafasan : ventilasi
Kriteria Hasil :
a) Frekuensi pernafasan tidak ada deviasi dari kisaran normal
b) Irama pernafasan tidak ada deviasi dari kisaran normal
c) Suara perkusi nafas tidak ada deviasi dari kisaran normal
d) Kapasitas vital tidak ada deviasi dari dari kisaran normal
Intervensi :
Manajemen jalan nafas
1. Bersihkan jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust
sebagai mana mestinya
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka jalan nafas
4. Lakukan fisioterapi dada sebagai mana mestinya
5. Buang secret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk
atau menyedot lender
6. Instruksikan bagaimana agar bias melakukan batuk efektif
7. Auskultasi suara nafas
8. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
Terapi oksigen
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui system humidifier
3. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
4. Monitor aliran oksigen
5. Monitor efektifitas terapi oksigen
6. Amati tanda-tanda hipoventialsi induksi oksigen
7. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai penggunaan
oksigen tambahan selama kegiatan dan atau tidur

32
 Evaluasi
N0 Waktu Masalah Evaluasi
1 03-01- Ketidakefektifan S : Pasien mengatakan nafas terasa sesak
2021 Pola O : KU= Lemah, Pasien tampak sesak,
Nafas TD=100/70mmHg, nadi = 68x/menit, Pernapasan=
28x/menit, Suhu=36,5oC, pasien terpasang O2
10liter/menit dengan NRM.:
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-8
2 04-01- Ketidakefektifan S: pasien mengatakan nafas masih terasa sesak
2021 Pola O: pasien tampak sesak, RR: 26x/menit, pasien
Nafas terpasang oksigen 3 liter/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan 1-8
3 05-01- Ketidakefektifan S: pasien mengatakan nafas masih terasa sesak
2021 Pola O: pasien tampak sesak, RR: 26x/menit, pasien
Nafas terpasang oksigen 3 liter/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan 5-8
4 06-01- Ketidakefektifan S: pasien mengatakan sudah tidak merasakan
2021 Pola sesak
Nafas O: pasien tampak sesak, RR: 21x/menit,
A :masalah teratasi
P : intervensi dihentika

Tanggal 03 Januari 2021 ditemukan masalah Ketidakefektifan bersihan

jalan napas
Data Subjektif : Pasien mengeluh batuk berdahak dan sulit
mengeluarkan dahak
Data Objektif : Batuk produktif, Sekret berwarna putih kekuning
kuningan. kental sedikit cair, TD=100/70mmHg,
nadi = 68x/menit, Pernapasan= 28x/menit,
Suhu=36,5oC, pasien terpasang O2 10liter/menit
dengan NRM
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapakan status pernafasan : kepatenan jalan
nafas
Kriteria Hasil :
a) Frekuensi pernafasan tidak ada deviasi dari kisaran normal
b) Irama pernafasan tidak ada deviasi dari kisaran normal
c) Kemampuan untuk mengeluarkan secret tidak ada deviasi dari
kisaran normal
d) Suara nafas tambahan tidak ada
e) Dispnea dengan aktifitas ringan tidak ada

33
 f) Penggunaan otot bantu pernafasan tidak ada
status pernafasan : ventilasi dengan kriteria hasil :
a) Frekuensi pernafasan tidak ada deviasi dari kisaran normal
b) Irama pernafasan tidak ada deviasi dari kisaran normal
c) Suara perkusi nafas tidak ada deviasi dari kisaran normal
d) Kapasitas vital tidak ada deviasi dari dari kisaran normal
Intervensi :
Manajemen jalan nafas
1. Bersihkan jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust
sebagai mana mestinya
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka jalan nafas d) Lakukan fisioterapi
dada sebagai mana mestinya
4. Buang secret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk
atau menyedot lender
5. Instruksikan bagaimana agar bias melakukan batuk efektif
6. Auskultasi suara nafas
7. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
Monitor pernafasan
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
bernafas
2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan
otot bantu pernafasan dan retraksi otot
3. Monitor suara nafas tambahan
4. Monitor pola nafas e) Auskultasi suara nafas, catat area
dimana terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi dan
keberadaan suara nafas tambahan
5. Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan
auskultasi suara nafas ronki di paru
6. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
7. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan (misalnya
nebulizer)
Evaluasi
N0 Waktu Masalah Evaluasi
1 03-01- Ketidakefektifan S : Pasien mengeluh batuk berdahak dan sulit
2021 bersihan jalan mengeluarkan dahak
napas

34
 O : Batuk produktif, Sekret berwarna putih
kekuning kuningan kental sedikit cair,
TD=100/70mmHg, nadi = 68x/menit, Pernapasan=
28x/menit, Suhu=36,5oC, pasien terpasang O2
10liter/menit dengan NRM
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan intervensi 1-7
2 04-01- Ketidakefektifan S: pasien mengatakan dahaknya susah keluar
2021 bersihan jalan O: pasien tampak batuk berdahak, pasien tampak
napas memaksakan batuk, batuk produktif, pasien tidak
mampu batuk efektif
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,7
3 05-01- Ketidakefektifan S: pasien mengatakan dahaknya susah keluar
2021 bersihan jalan O: pasien tampak batuk berdahak, pasien tampak
napas memaksakan batuk, batuk produktif, pasien tidak
mampu batuk efektif
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3
4 06-01- Ketidakefektifan S: pasien mengatakan dahaknya sudah berkurang
2021 bersihan jalan O: pasien tampak mampu dalam batuk efektif,
napas pasien tampak mengeluarkan sekret dengan baik
A: masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

35
 Skenario Role Play Ronde Keperawatan
Kepala Ruangan (Karu) : I Wayan Sudiatmika
Perawat Primer (PP1) : Mirah Syahputri
Perawat Primer (PP2) : Marselinus Nani
Perawat Acociate (PA1) : Ni Wayan Sutari
Perawat Acociate (PA2) : Dwiyanti Kartika
Perawat Konselor (PK) : Dewi Merisani Pontoh
Dokter (dr) : Nikodemus Dimu Dede
Fisioterapi : Setiawati
Ilmu Gizi : Marselina Lande
Tn. A (Pasien) : melkianus Dengu Elu
Kel.A (keluarga pasien) : yulius umbu zasa

RONDE KEPERAWATAN
Pukul 10.00 WITA di Tim 2 terdapat pasien Tn. A dengan
diagnosa medis TB Paru, pasien terus mengeluh sesak kemudian perawat
memberi tahu dokter untuk memeriksanya.Setelah dilakukan pemeriksaan
oleh dokter, dokter menyarankan untuk dilakukan nebulezer.
Setelah beberapa hari pasien dirawat PP 1, PP 2,PA 1, PA 2 serta
karu merundingkan kondisi pasien  Tn. A yang yang sudah dirawat
selama 3 hari dengan diagnosa gangguan pertukaran gas yang tidak ada
perubahan dengan diagnose medis TB Paru
Pra Ronde
PP mendatangi kantor kepala ruangan untuk konsultasi masalah pasien
kelas 1.
PP1 : assalamualaikum permisi Pak
Karu : waalaikumsalam, silahkan masuk dan silahkan dududk.
PP1 :Terimakasih Pak, saya menghadap Bapak ingin
mengkonsultasikan masalah pasien Tn. A dan meminta saran Bapak.
Karu : ya silahkan.. apakah ada masalah dengan pasien tersebut
PA1 : iya Pak, pasien Tn A datang dengan keluhan batuk > 30 hari dan
mengeluarkan sputum, batuk dengan rasa panas di tenggorokan, kadang
Tn. A mengalami sesak napas dan nyeri dada. Dari diagnosa medis yang
ditemukan adalah TBC. Setelah dirawat selama 3 hari dan sudah diberi
tindakan keperawatan.

36
Karu : lalu apakah kamu sudah menyiapkan Tim Ronde dan siapakah
yang akan kamu ajak untuk menjadi tim ronde keperawatan serta kapan
pelaksanaannya??
PP1 : sudah Pak, rencananya besok akan dilakukan ronde keperawatan
kemudian saya mengajak dokter, PP2, ahli gizi, fisioterapi, konsultan, dan
PA2.
Karu : baiklah kalau memang sudah siap, silahkan kamu lanjutkan dan
persiapkan yang perlu dipersiapkan.
PP1 : terimakasih Pak, saya permisi dahulu
Setelah masalah perijinan sudah selesai, kemudian PP1 dan PA1
mengunjungi kekemar pasien Tn. A untuk melakukan infomconsent dan
meminta persetujuan untuk dilakukan ronde keperawatan.
PP1 : assalamualaikum permisi Pak, Selamat Pagi. Bagaiman kondisi
bapak hari ini??
Tn.A : wallaikumsalam.. seperti biasa pak, saya masih batuk dan sakit di
dada pak..
Kel.A : Bagaimana ini Pak
PP1 : begini Pak.. untuk menindak lanjuti masalah yang masih
dirasakan Tn. A maka saya berencana untuk mengadakan ronde
keperawatan. Ronde keperawatan ini adalah suatau pemecahan masalah
keperawatan yang belum terselesaikan yang nantinya masalah ini akan
diberikan solusi oleh dokter ahli, Perawat Konsultan dan tim medis
lainnya. Tujuan tindakan ronde keperawatan ini adalah untuk
menyelesaikan permasalahan yang masih dirasakan Tn.A saat ini. Untuk
itu saya meminta ijin kepada Bapak untuk mengadakan ronde keperawatan
besok pagi dan mohon Bapak untuk mengisi formulir persetujuan tindakan
ronde keperawtan.
Tn.P : saya setuju asal penyakit saya bisa segera sembuh
Kel.Tn.A : semoga cepat diatasi pak
PA1 : baiklah terimakasih atas persetujuan anda dan saya permisi
dahulu
TAHAP PELAKSANAAN RONDE
Karu, PP2 dan tim ronde keperawatan di Nurse station
Karu : assalamualaikum.. terimasih atas kehadirannyan dan hari ini kita
akan mengadakan ronde keperawatan dan saya akan memperkenalkan tim
ronde kali ini.
(SEMUA TIM RONDE PERKENALAN DIRI)

37
Baiklah masalah akan di jelaskan oleh PP1
PP1 : Permasalahannya adalah Tn. A sudah dirawat selama 4 hari
dengan diagnosa TBC . Pasien datang dengan keluhan batuk > 30 hari dan
mengeluarkan sputum, batuk dengan rasa panas di tenggorokan, kadang
Tn. A mengalami sesak napas dan nyeri dada. Maka dari itu saya
mengadakan ronde keperawatan yang bertujuan untuk meminta saran
kepada semuanya untuk menyelesaikan masalah Tn A. Baiklah saya akan
melihat pasien bernama Tn A untuk menyamakan data yang sudah ada
bersama PA

Karu : Bagaimana dengan Intervensi yang sudah dilakukan

PP1 : Sudah dilakukan pemberian terapi oksigen tetapi belum ada
perubahan
Karu : Apa hambatan dalam masalah tersebut
PA1 : Pasien tampak gelisah, pernafasan pasien tampak tidak teratur
Hasil pemeriksaan tanggal 4 kemarin AGD= pH: 7.43 pCO2: 48 mmHg
pO2: 160 mmHg masih tetap sama
Karu : Kalau begitu segera datangi pasien dan validasi data
PP2 dan PA2 mendatangi pasien untuk memvalidasi data
PP2 : Assalamu’alaikum permisi Pak, kami dari TIM ronde
keperawatan bermaksud untuk menanyakan perihal yang masih bapak
rasakan saat ini.
Tn.A : Wa’alaikumsalam ya silahkan
PP2 : Melakukan pemeriksaan fisik dan menanyakan hal-hal lain yang
diperlukan untuk menunjang data. Bagaimana Pak apakah bapak masih
batuk dan nyeri pada dada?
Tn.P : Masih pak, aduh sakit nih dada saya uhuk uhukkk....
PA2 : sabar ya pak yah, kami periksa dulu. Setelah ini nanti kami
diskusikan dengan tim ronde keperawatan.
Baiklah terima kasih pak kami permisi dulu.
Setelah Validasi data dan dari pasien, tim ronde kembali ke ners station
untuk menindaklanjuti dan membahas masalah yang ada.
Karu : Untuk mempersingkat waktu saya persilahkan PP2,PA2 dan
konselor untuk memberikan solusi atau intervensi lanjutan yang akan di
berikan kepada Tn. A

38
PP1 : Setelah saya validasi data kepada pasien langsung, saya
mendapatkan bahwa px belum ada perubahan. Menurut dokter bagaimana
mengatasi mesalah px.
PK : Dilihat dari riwayat Tn. A sebelumnya setelah kami menanyakan
kepada istri px, ternyata dikeluarga Tn. A sebelumnya ada yang
mengalami TBC, jadi kemungkinan Tn. A terkena virus TBC yang tertular
dari adiknya, selain itu kebiasaan yang tidak sehat yang dilakukan oleh Tn.
A yaitu setiap hari Tn. A selalu menghabiskan rokok sebanyak lebih dari 3
bungkus perhari sehingga hal itu memperparah kondisi kesehatanya.
Bagaimana menurut Tim yang lain?
Dokter : Sebaiknya diberikan rifampisin 600 mg 3x/hari.
Karu : untuk dari Tim Gizi bagaimana?
Tim Gizi : untuk makanan nanti kami siapkan makanan khusus untuk
penyakit TBC
Fisioterapi : untuk kestabilan nafas sebaiknya kita posisikan px dengan
posisi duduk, perhatikan untuk sering memposisikan pasien bergantian
agar tidak terjadi dekubitus.
Karu : Baiklah saya rasa Ronde kali ini sudah cukup dan terima kasih
atas partisipasinya. Saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

39
 DAFTAR PUSTAKA

Agustina Dewi. 2013. Hubungan Tingkat Kepositifan BTA Dalam Sputum

dengan Gejala Klinis TB Paru BTA (+) Di RSUD Raden
Matther. Dari

Afriyanti, Yati & Rachmawati, N, I. 2014 Metodologi Penelitian Kualitatif

Dalam Riset Keperawatan

Centres for Desease Control. 2015. Tuberculosis Data and Statistics. Dari
Dinas Kesehatan Kota Padang. 2013. Profil Kesehatan 2013.

Dinas Kesehatan Provinsi Sumatra Barat. 2014. Profil Dinas Kesehatan

2014. Badan Penelitisn dan Pengembangan Kesehatan Sumbar

World Health Organization. 2015. Global Tuberkulosis Report 2015.

Kemenkes RI. 2015. Profil Kesehatan Indonesia 2014.

Mutaqqin, Arif. 2012. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Pernafasan.Jakarta: Salemba Medika

NANDA International.(2015). Diagnosa Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi 2015-2017, edisi 10. Jakarta: EGC

Rab, Tabrani. 2016. Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Trans Info Medika

Saryono & Anggreni, MD. (2013). Metodologi Penelitian Kuantitatif dan

Kualitatif.Yogyakarta : Nuha Medika

Smeltzer, S.C., and Bare, B.G. (2015).Medical Surgical Nursing (Vol 1).
LWW
Somantri Irman. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan
Sistem
Pernafasan.Jakarta: Salemba Medika.
Sugiyono. (2014). Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif Dan R&D.
Bandung :
Alfabeta
Wahid & Imam, 2013.Asuhan Keperawatan Pada Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta: CV Trans Info Media

40