RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

DI RUANG PERAWATAN HM MURAZ LANTAI 4

RSUD SYAMSUDIN SH

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik

Keperawatan Dasar Pada Program Profesi Ners

Disusun Oleh

Juwita Syafara Rahmawanti

C1AC21063

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

2022
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : Ny.T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kp. Takokak
Diagnose Medis : Edema Paru
Penanggung Jawab : Tn.G
2. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak
3. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dikaji klien mengeluh sesak nafas,. Sesak nafas terasa seperti
tercekik dan nafas terasa pendek. Sesak nafas dirasakan pada area saluran
pernafsan. Menurut pasien sesak nafas berkurang jika pasien tirah baring
setelah terpasang oksigen 3 liter/menit. Respirasi klien saat dikaji
28x/menit. Sesak nafas biasanya lebih terasa saat malam hari.
4. Data Fokus
DS : Klien mengatakan sesak nafas
DO : Frekuensi nafas menigkat, RR : 28x/menit, Suara nafas ronchi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pola nafas tidak efektif

C. PERENCANAAN
No. Perencanaan
Dx SDKI SLKI SIKI
D.0005 Pola Nafas (L.01004) Manajemen Jalan Nafas
1
Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan (I.01011)
 Efektif keperawatan 1x24 Tindakan
jam diharapkan mual dapat Observasi :
teratasi dengan kriteria 1. Monitor pola nafas
hasil : (frekuensi,kedalaman,
1. Frekuensi nafas usaha nafas)
membaik (5)
2. Monitor bunyi nafas
2. Kedalaman nafas
Terapeutik :
membaik (5)
1. Posisikan semi-fowler
atau fowler
2. Berikan minum hangat
3. Berikan okesigen
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan
200ml/hari

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,mukolitik

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/
No. Paraf/
Tanggal/ Implementasi Evaluasi
DX Nama
Jam
Rabu, 09 Observasi :
S : Klien mengatakan Adella
Maret 2022 1
sesak berkurang Yanuar
(17.00) 1. Memonitor pola nafas
Melania
O : RR : 22x/menit
(frekuensi,kedalaman,
A : Masalah teratasi
usaha nafas)
P : Intervensi dihentikan
2. Memonitor bunyi nafas
Terapeutik :
1. Memposisikan semi-fowler
atau fowler
 2. Memberikan minum hangat
3. Memberikan okesigen
Edukasi :

1. Menganjurkan asupan
cairan 200ml/hari

Kolaborasi :

1. Berkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

( ) ( )
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH
KEBUTUHAN NUTRISI

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : Tn.E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Caringin
Diagnose Medis : Dispepsia
Penanggung Jawab : Ny.K
2. Keluhan utama
Klien mengatakan Mual muntah
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan begah di area abdomen dan terasa mual setiap makan
dan tidak sedang makan. Mual yang dirasa seperti air ludah yang akan
keluar. Klien mengalami penurunan nafsu makan dan klien makan 3x
sehari ½ porsi tidak habis.
4. Data Fokus
DS : klien merasa mual dan nafsu makan menurun
DO : klien tampak lemas, mukosa bibir kering, TD : 130/90 mmHg, Nadi
: 85x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 36,3°C

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
(D.0019) Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna
makanan

C. PERENCANAAN
No. Perencanaan
Dx SDKI SLKI SIKI
D.0019 Nafsu Makan (L.03024) Manajemen Mual (I.03117)
1
Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Tindakan
berhubungan keperawatan 1x24 Observasi :
dengan ketidak jam diharapkan mual dapat 1. Identifikasi dampak
mampuan teratasi dengan kriteria mual terhadap kualitas
mencerna makanan hasil : hidup (mis. Nafsu
1. Asupan makan, aktivitas, dan
makanan membaik (5) tidur)
2. Asupan cairan 2. Identifikas penyebab
membaik (5) mual
3. Energi untuk 3. Monitor mual
makan membaik (5) 4. Monitor asupan nutrisi
4. Kemampuan dan kalori
menikmati makanan Terapeutik :
1. Kendalikan factor
membaik (5)
lingkungan penyebab
5. Asupan nutrisi
membaik mual
(5) 2. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
3. Berikan makanan
dalam jumlah kecil dan
menarik
4. Berikan makanan
dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
Edukasi :
1. Anjurkan
membersihkan mulut,
kecuali jika mengsang
mual
2. Anjurkan makanan
tinggi karbohidat dan
 rendah lemak
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
antiemetic, jika perlu

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/
No. Paraf/
Tanggal/ Implementasi Evaluasi
Jam DX Nama
Selasa, 08 Observasi :
S : Klien mengatakan Adella
Maret 2022 1
1. Mengidentifikasi dampak nafsu makan meningkat
(17.00)
dan mual berkurang
mual terhadap kualitas
O : Klien tampak lebih
hidup yaitu nafsu makan
segar, makan ½ porsi
2. Mengidentifikasi penyebab habis
mual A : Masalah teratasi
3. Memonitor mual sebagian

4. Memonitor asupan nutrisi P : Intervensi dihentikan

dan kalori
Terapeutik :
1. Mengendalikan
factor lingkungan penyebab
mual
2. Mengurangi atau
menghilangkan keadaan
penyebab mual
3. Memberikan makanan
dalam jumlah kecil dan
menarik
4. Memberikan makanan
dingin, cairan bening, tidak
berbau, dan tidak berwarna
Edukasi :
1. Menganjurkan
 membersihkan mulut
2. Menganjurkan makanan
tinggi karbohidrat
Kolaborasi :

1. Mengkolaborasika pemberian
antiemetic

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

( ) ( )
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH
INTOLERANSI AKTIVITAS

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : Tn.Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 44 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Cisaat
Diagnose Medis : CKD
Penanggung Jawab : Ny.A
2. Keluhan utama
Klien mengatakan lemas
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan badannya terasa lemas dan setiap melakukan kegiatan
nafasnya terasa sesak.
4. Data Fokus
DS : Klien mengatakan lemas
DO : Klien tampak Lemas, Klien Selalu berbaring di Tempat tidur,
terpasang kateter urine
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Intoleransi Aktifitas b.d Kelemahan
C. PERENCANAAN
No. Perencanaan
Dx SDKI SLKI SIKI
D. 0056 L.05047 Toleransi Aktifitas I.05178 Manajemen Energi

Intoleransi Aktifitas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi

keperawatan 1 x 24 jam
1
diharapkan Pola Nafas dapat
teratasi dengan kriteria Hasil :
- Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik
 1. Tekanan Darah (5) dan emosional
2. Frekuensi Nafas (5) - Monitor pola dan jam
3. Saturasi Oksigen (5) tidur
4. Keluhan lelah (5) - Monitor lokasi ketidak
nyamanan selama
melakukan aktifitas.
2. Terapeutik
- Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis,
cahaya,suara, kunjungan)
- Lakukan rentang gerak
pasif/aktif
- Berikan aktifitas distraksi
yang menyenangkan
3. Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan
aktifitas secara bertahap
- Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan
4. Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan.

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/
No. Paraf/
Tanggal/ Implementasi Evaluasi
Jam DX Nama
Kamis, 10 Observasi S : Klien mengatakan
1 Adella
Maret 2022
- Mengidentifikasi gangguan sudah lebih segar
(11.00)
 fungsi tubuh yang O : klien tampak lebih
mengakibatkan kelelahan
segar, TD : 110/80 mmHg,
- Memonitor kelelahan fisik
dan emosional Nadi : 90x/menit, RR :
- Memonitor pola dan jam tidur 20x/menit, Suhu : 36.0°C
- Memonitor lokasi ketidak
nyamanan selama melakukan A : masalah teratasi
aktifitas.
P : intervensi dihentikan
Terapeutik
- Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
(mis, cahaya,suara,
kunjungan)
- Melakukan rentang gerak
pasif/aktif
- Memberikan aktifitas
distraksi yang menyenangkan
Edukasi
- Menganjurkan melakukan
aktifitas secara bertahap
- Mengajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi

Berkolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan asupan
makanan.

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

( ) ( )

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH RESIKO

KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
 Nama : Ny.E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 67 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Kp. Tanjungsari
Diagnose Medis : Gastro-oesophageal reflux disease
Penanggung Jawab : Tn. G
2. Keluhan utama
Klien mengeluh BAB cair
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan BAB cair sudah dari 3 hari yang lalu dengan
frekuensi 2-3x sehari, terasa mual, dan nyeri di area ulu hati
4. Data Fokus
DS : Klien mengatakan BAB cair sudah dari 3 hari yang lalu dengan
frekuensi 2-3x sehari
DO : klien tampak lemas, TD : 110/80 mmHg, Nadi : 85x/menit, RR :
20x/menit, Suhu : 36°C

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko ketidakseimbangan cairan b.d output berlebih

C. PERENCANAAN
No. Perencanaan
Dx SDKI SLKI SIKI
D.0036 Keseimbangan cairan Manajemen cairan
Resiko (L.03020) (I.03098)
1
ketidakseimbangan
cairan b.d output Setelah dilakukan tindakan Tindakan
 berlebih keperawatan 1x24 jam Observasi :
1. Monitor status hidrasi
diharapkan nyeri akut
2. Monitor sebelum dan
dapat teratasi dengan
sesudah dialysis
kriteria hasil :
3. Monitor hasil
1. Asupan cairan (5)
2. Kelembaban pemeriksaan

membrane mukosa (5) lanoratorium

3. Mata cekung(5) 4. Monitor status

4. Turgor kulit (5) hemodinamik

Terapeutik :
1. Catat intake-output dan
hitung balans cairan 24
jam
2. Berikan asupan cairan,
sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan
intravena
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
diuretik

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/
No. Paraf/
Tanggal/ Implementasi Evaluasi
DX Nama
Jam
Kamis, 10 Observasi : S : Klien mengatakan Adella
Maret 2022 1 1. Memonitor status hidrasi
BAB 1x sehari
(09.00)
2. Memonitor sebelum dan
dengan kontipasi
sesudah dialysis
lunak
3. Memonitor hasil
O : klien tampak lebih
pemeriksaan laboratorium
segar dan mukosa
4. Memonitor status
bibir lembab
 hemodinamik A : masalah teratasi
Terapeutik : P : intervensi
1. Mencatat intake-output dihentikan
dan hitung balans cairan
24 jam
2. Memberikan asupan
cairan, sesuai kebutuhan
3. Memberikan cairan
intravena
Kolaborasi :
1. Berkolaborasi pemberian
diuretik

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

( ) ( )
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH
GANGGUAN POLA TIDUR

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl Ciandam Babakan
Diagnose Medis : Melaena
Penanggung Jawab : Ny.A
2. Keluhan utama
Klien mengeluh sulit tidur
3. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh nyeri ulu hati terasa panas dan hilang timbul skala nyeri
3, nyeri yang dirasakan lama nya ± 5 menit . Klien tidak bisa tidur karena
nyeri yang dirasakannya. Frekuensi tidur ± 2 jam.
4. Data Fokus
DS : Klien tidak bisa tidur karena nyeri yang dirasakannya. Frekuensi
tidur ± 2 jam.
DO : klien tampak lemas, TD : 110/80 mmHg, Nadi : 85x/menit, RR :
20x/menit, Suhu : 36°C

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan

C. PERENCANAAN
No. Perencanaan
Dx SDKI SLKI SIKI
(D.0055) Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (I.09265)
1
Gangguan Pola Setelah dilakukan tindakan Tindakan
 Tidur berhubungan keperawatan 1x24 jam Observasi :
dengan hambatan diharapkan pola tidur 1. Identifikasi pola
lingkungan membaik dengan kriteria aktivitas dan tidur
hasil : 2. Identifikasi factor
1. Keluhan sulit tidur pengganggu tidur (fisik
menurun (1) dan/ atau psikologis)
2. Keluhan sering Terapeutik :
terjaga menurun (1) 1. Modifikasi lingkungan
3. Keluhan tidak puas (mis. Pencahayaan,
tidur menurun (1) kebisingan, suhu,
4. Keluhan pola matras, dan tempat
tidur berubah (1) tidur)
5. Keluhan istirahat 2. Batasi waktu tidur
tidak cukup menurun siang, jika perlu
(1) 3. Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan (mis.
Pengaturan posisi)
Edukasi :
1. Jelaskan pentingnya
tidur selama sakit
2. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/
No. Paraf/
Tanggal/ Implementasi Evaluasi
Jam DX Nama
Rabu, 09 Observasi :
1 S : Klien mengatakan Adella
Maret 2022
bisa tidur dengan
(19.00) 1. Mengidentifikasi pola nyenyak dan frekuensi
aktivitas dan tidur tidur ± 5 jam
O : Tampak lebih segar
2. Mengidentifikasi factor
A : Masalah teratasi
 pengganggu tidur P : Intervensi dihentikan
Terapeutik:
1. Memodifikasi
lingkungan seperti
pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras, dan tempat
tidur
2. Membatasai waktu tidur
siang
3. Melakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan seperti
pengaturan posisi

Edukasi :
1. Menjelaskan pentingnya
tidur selama sakit
2. Menganjurkan
menepati
3. kebiasaan waktu tidur

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

( ) ( )