LEMBAR DOKUMENTASI

Disusun untuk Memenuhi Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat 1

Dosen Penguji : Ns. Dian Nur Wulanningrum S.Kep.,M.Kep

Disusun Oleh :

LINDA PERMATASARI

S18242

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

 Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Pasien : Ny. X
Keluhan Utama : Sesak
Usia : 56 tahun

A. ANALISA DATA

Hari /
Diagnosa
No Tgl / Data Fokus Masalah Etiologi
Keperawatan
Jam

1 Selasa, DS : Bersihan Spasme Bersihan jalan

22 Juni 1. Penolong jalan napas jalan napas napas tidak
2021 mengatakan tidak efektif
pasien jatuh efektif berhubungan
dan tidak dengan
sadarkan diri. Spasme jalan
2. Penolong napas
mengatakan (D.0149)
nafasnya
lambat

DO :

1. Pasien tampak
tidak sadarkan diri

2. Terdapat luka
pada pelipis dan
leher

3. Terdapat
memar dan
 perdarahan pada
tangan kanan dan
kaki kanan

4. Terdengar suara
snoring dan
gurgling

B. RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan Dan Kriteria Hasil

No.Dx Intervensi Keperawatan (SIKI)
(SLKI)

1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas (I.01011):

keperawatan diharapkan
bersihan jalan napas L01001
dapat meningkat dengan criteria
hasil :
1. Mengi menurun
2. Dispnea menurun
3. Frekuensi napas membaik
4. Pola napas membaik
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas
3. Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan jaw thrust
4.Posisikan semi fowler/ fowler
5. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
6. Kolaborasi pemberian
bronkodilator ekspektoran mukolitik
C. IMPLEMENTASI

Hari / Tgl No. Dx Implementasi Respon TTD

Selasa , 22 1 Mempertahankan S : - √
Juni 2021 kepatenan jalan O : kepala pasien
napas dengan tampak dalam
jaw thrust posis ekstensi

D. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari / Tgl /
No. Dx Evaluasi TTD
Jam

1 Selasa , 22 S : Keluarga mengatakan pasien tampak √

Juni 2021 terbaring lemah
O : Pasien kepala tampak dalam posisi
ekstensi
A : Masalah bersihan jalan napas belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan