RESUME

PADA AN. S DENGAN PREMATUR BBLR RSUD CASBULLAH

ABDUL MAJID KOTA BEKASI

NAMA: RENDI SADEWO

NIM: 200114041

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
ABDI NUSANTARA JAKARTA 2022

Tanggal / jam pengkajian : 01-Agustus-2022

Diagnosa medis : PREMATUR BBLR
No. RM : 18306602
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama bayi : An. S
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/usia : 05 – juli - 2022 ( 26 Hari)
Alamat : Jl. Kalimanggis
Usia : 26 hari
Berat badan : 1.800 grm
Panjang Bayi : 47 cm

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Bayi lemah, tampak sesak

b. Riwayat penyakit sekarang

DS : Tidak dapat terkaji
DO : Keadaan umum lemah, bayi tampak sesak dan menangis
Menggunakan alat bantu nafas nasal kanul 2L / menit, Tampak ada suara nafas
tambahan ( ronchi )
Berat Badan : 2.300 gram
panjang bayi : 46 cm
S : 36°C
Spo2 : 95%
RR : 75x/menit
HR : 130 x/menit

B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

- Data fokus
Data tanggal 01 – Agustus – 2022
1. Data subjektif : Tidak dapat dikaji

2. Data objektif : Keadaan umum lemah, bayi tampak sesak dan

menangis
Menggunakan alat bantu nafas nasal kanul 2L / menit, Tampak ada suara nafas
tambahan ( wheezing )
Berat Badan : 1.800 gram
panjang bayi : 47 cm
S : 36°C
Spo2 : 95%
RR : 75x/menit
HR : 130 x/menit

ANALISA DATA
 NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. Data D.0005 Pola nafas tidak Hambatan upaya

efektif nafas ( kelemhan
Ds : tidak dapat dikaji
otot pernafasan)
Do :
- keadaan umum bayi
lemah
- Pasien tampak sesak nafas
- RR : 75 x / menit
- Menggunakan alat bantu
nafas nasal kanul 2L / menit
- Tampak ada suara nafas
tambahan (weezing)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl.Pengkajian : 01-08-2022 Nama Pasien : An. S
Nama Mahasiswa : Rendi Sadewo Umur : 26 Hari
Ruang Praktek : R. Perina Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Dokter : No.Rekam Medis : 1830662

TGL
DIAGNOSA TGL. TERATASI NAMA
NO
KEPERAWATAN DITEMUKAN JELAS

1. Diagnosa Keperawatan 01 - agustus – 03 – Agustus- Rendi sadewo

Pola nafas tidak efektif 2022 2022
berhubungan
denganHambatan upaya
nafas ( kelemahan otot
pernafasan ) ditandai
dengan
- Pasien tampak sesak
nafas
- RR : 75x / menit
- Menggunakan lata
bantu nafas nasal kanul
2L / menit
-Tampak ada suara nafas
tambahan ( wheezing )

RENCANA KEPERAWATAN
 TUJUAN
DIAGNOSA
TG DAN RENCANA
KEPERAWATA RASIONAL
L N KRITERA TINDAKAN
N (PES/PE)
HASIL
Setelah Manajemen Jalan 1. bunyi napas
01 - 1. Pola Nafas Tidak diberikan asuhan Nafas Wheezingmembai
agustus – Efektif berhubungan keperawatan Observasi : k
2022 dengan hambatan selama 3 x 1.Monitor pola
upaya nafas 24jam nafas 2. pola napas
( kelemahan otot diharapkan pola ( frekuensi, membaik
pernafasan ) nafas membaik kedalaman, 60x/menit
dengan kriteria usaha nafas )
hasil : 3. untuk
1. Dispnea 2.Monitor bunyi mengurangi sesak
menurun nafas tambahan dilakukan
( mis. Gurgling, Pemberian terapi
2.Penggunaa mengki,wheezing oksigen 2L
n otot bantu , ronkhi )
nafas
Menurun 3.Monitor
sputum
3. Pernafasan
cuping Terapeutik :
hidung 1. Lakukan
menurun penghisapan
lendir kurang
4. Frekuensi dari 15 detik
nafas
membaik 2.Berikan
oksigen
5. ( jika perlu )
Kedalaman
nafas
membaik

CATATAN IMPLEMENTASI

TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI PARAF

KEPERAWATAN KEPERAWATAN

01 - agustus
- 2022 Pola Nafas Tidak 13. 30 1. Memberikan oksigen
Efektif dengan nasal kanul 2L / Rendi sadewo
berhubungan menit
dengan hambatan
upaya nafas 17.00 2. Memonitor pola nafas
( kelemahan otot Dengan hasil:
pernafasan ) HR :130x/menit
S: 36.5 °C
SP°2 : 95%
RR : 75x/menit
 09.00 1. Memonitor pola nafas
02 –
Dengan hasil:
Agustus –
HR :145x/menit
2022
S: 36.5 °C
SP°2 : 98%
RR : 65x/menit

11.00 1. Menggatur suhu dalam

03 –
incubator
agustus -
2. Mengecek suhu klien
2022
3. Memonitor pola nafas
Dengan hasil:
HR :150x/menit
S: 36.5 °C
SP°2 : 96%
RR : 60x/menit

CATATAN EVALUASI KEPERAWATAN

PARAF NAMA
NO.
TGL Jam EVALUASI / SOAP
DX

03 – agustus D.0005 S:- Rendi sadewo

- 2022 O:
- Keadaan umum sakit sedang
- Kesadaran CM
- Nafas normal
- RR : 60x / menit

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan