Nama : Yenny Richa Wahyu Ramayanti

NIM : 2014314201049
MK : Konsep Dasar Keperawatan
Topik : KMB

Kategori Dan Subkategori Data Subyektif Dan Objektif

Fisiologis Respirasi DS : Sesak nafas

DO :
 Sesak Nafas (+)
 Batuk disertai dahak berwarna putih
dan kental.
 RR : 32x/mnt
 PCO2 : 30,4 PO2 : 95,0
 Sat O2 : 96,9
 Tampak penggunaan otot-otot bantu
pernafasan.
 Dx. Medis : BRONKITIS
Sirkulasi -
Nutrisi Dan Cairan DS : Perut terasa mual-mual
DO :
 BB SMRS : 55 kg.
 BB MRS : 40 kg.
 Albumin : 2,2 gr/dl.
 Makan sedikit ± 3 sdm.
Eliminasi -
Aktivitas Dan Istirahat -
Neurosensory -
Reproduksi Dan Sexualitas -
Psikologis Nyeri Dan Kenyamanan -
Integritas Ego -
Pertumbuhan Dan -
Perkembangan
Perilaku Kebersihan Diri -
Penyuluhan Dan -
Pembelajaran
Relasional Interaksi Social -
Lingkungan Keamanan Dan Proteksi DS : -
DO :
 S : 38,5 C
 Akral hangat
 Ekstremitas kanan : lengan gatal-
gatal dan kemerahan.
  Nadi 92x/mnt

Analisa Data Masalah Keperawatan

DS : 1. Bersihan jalan nafas tidak
 Sesak Nafas efektif.
DO : 2. Gangguan pertukaran gas.
 Sesak Nafas (+) 3. Gangguan Ventilasi
 Batuk disertai dahak Spontan.
berwarna putih dan kental. 4. Pola nafas tidak efektif.
 RR : 32x/mnt
 PCO2 : 30,4 PO2 : 95,0
 Sat O2 : 96,9
 Tampak penggunaan otot-
otot bantu pernafasan.
 Dx. Medis : BRONKITIS

DS : Perut terasa mual-mual

DO : 5. Deficit Nutrisi
 BB SMRS : 55 kg.
 BB MRS : 40 kg.
 Albumin : 2,2 gr/dl.
 Makan sedikit ± 3 sdm.

DS : -
DO :
 S : 38,5 C
 Akral hangat 6. Hipertermi
 Ekstremitas kanan : lengan
gatal-gatal dan kemerahan.
 Nadi 92x/mnt
N Diagnosa Keperawatan
o
1 Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d sekresi yang
tertahan. (D.0001)
Luaran Keperawatan
Luaran Utama : (L.01001)
 Bersihan jalan nafas.
Luaran Tambahan :
 Pertukaran gas.
 Respon ventilasi mekanik .
Ekspetasi :
 Meningkat.
Kriteria Hasil :
 Batuk Efektif : Meningkat (5).
 Produksi sputum : Menurun (5).
 Frekuensi nafas : Membaik (5).
 Pola nafas : Membaik (5).
Intervensi Keperawatan
Intervensi Utama : (I. 01006)
 Latihan batuk efektif.
 Manajemen jalan nafas.
 Pemantauan respirasi.
Tindakan :
1. Observasi.
- Identifikasi kemampuan batuk.
- Monitor adanya retensi sputum.
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas.
- Monitor inout dan output cairan (mis. Jumlah dan
karakteristik).
2. Terapeutik.
- Atur posisi semi fowler atau fowler.
- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien.
- Buang secret pada tempat sputum.
3. Edukasi.
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif.
- Anjurkan tarik nafas melalui hidung selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik.
- Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3x.
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas
dalam yang ke 3.
 4. Kolaborasi.
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu.

Intervensi Pendukung :
 Management ventilasi mekanik (1.01013).

Tindakan :
1. Observasi.
- Periksa indikasi ventilator mekanik (mis. Kelelahan otot nafas,
disfungsi neurologis, asidosis respiratorik).
- Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi (mis.ny
bunyi paru, X ray paru,AGD,SaO2,respon subyek px).
- Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator.
- Monitor efek negative ventilator.
- Monitor gejala peningkatan pernafasan.
- Monitor kondisi yang meningkatkan komsumsi oksigen.
- Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan laring.

2. Terapeutik
- Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi.
- Reposisi px tiap 2 jam, jika perlu.
- Lakukan perawatan mulut secara rutin, termasuk sikat gigi
setiap 12 jam.
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.
- Lakukan penghisapan lender sesuai kebutuhan.
- Ganti sirkuit ventilatoe setiap 24 jam atau sesuai protocol.
- Siapkan bag-valve mask disamping tt untuk antisipasi malfungsi
mesin. Berikan media untuk berkomunikasi
- Dokumentasikan respon terhadap ventilator.
 3. Kolaborasi
- Kolaborasi pemilihan mode ventilator. (mis. Control volume,
control tekanan, atau gabungan)
- Kolab pemberian agen pelumpuh otot, sedative, analgesic,
sesuai kebutuhan.
- Kolab penggunaan PS atau PEEP untuk meminimalkan
hipoventilasi alveolus.

1. Susun Rencana Keperawatan Sesuai SLKI dan SIKI

N Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
o
2 Deficit Nutrisi b.d Luaran Utama : Intervensi Utama :
 Status Nutrisi
Tindakan :
Luaran Tambahan : 1. Observasi
 Berat badan. - Monitor kecepatan aliran oksigen
 Fungsi gastrointestinal. - Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang
 Nafsu makan. diberikan cukup
 - Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelectasis
Ekspetasi : - Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Membaik. - Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
2. Terapeutik
Kriteria Hasil : - Bersihkan secret pada mulut,hidung dan trakea, jika perlu
 Tingkat Kesadaran : Membaik (5) - Pertahankan kepatenan jalan nafas
 - Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan, jika perlu
- Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
- Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan mobilitas
pasien
3. Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di
rumah
4. Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan atau tidur.

Intervensi Pendukung :
 Management Asam Basa
Tindakan :
4. Observasi
- Identifikasi Penyebab Ketidakseimbangan Asam Basa
- Monitor Frekuensi Dan Kedalaman Pernafasan
- Monitor Status Neurologis (Tingkat Kesadaran,Status Mental)
- Monitor Irama Dan Frekuensi Jantung
- Monitor Perubahan pH, PaCO2 Dan HCO3)
5. Terapeutik
- Ambil Specimen Darah Arteri Untuk Pemeriksaan AGD
- Berikan Oksigen Sesuai Indikasi
6. Edukasi
- Jelaskan Penyebab Dan Mekanisme Terjadinya Gangguan
Asam-Basa
7. Kolaborasi
- Kolaborasi Pemberian Ventilasi Mekanik, Jika Perlu