KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Puskesmas CILEGON Kode 113

Nama Pasien Tn.M Telp/Ponsel 08177773321

Alamat Masalah 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

BAGENDUNG Kesehatan 2. Manajemen kesehatan tidak efektif

Tanggal Data Pengkajian Diagnosis Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Petu

Keperawatan S O A P gas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
20/09/ Data Subyek 1. Monitor fungsi 1. Memonitor Setelah Keluarg Masalah Pengobata
2021 Data Riwayat TUJUAN pernafasan fungsi dilakukan a dan Kebersiha n TB
masa lalu : Setelah (bunyi nafas, pernafasan Kunjungan Pasien n Jalan harus
riwayat TBC Paru dilakukan kecepatan, (bunyi nafas, 1 kali dan Bisa nafas Sampai
pada keluarga, intervensi irama, kecepatan, dilakukan memper teratasi Tuntas
riwayat sebanyak 6 kedalaman dan irama, Intervesni aktekan sebagian
pengobatan TBC, kali klien penggunaan otot kedalaman dan Keperawata Batuk
PMO, kebiasaan/ dapat aksesori) penggunaan otot n ,Klien Efektif
perilaku mempertahan 2. Catat aksesori) Tidak Obat TB
membuang dahak kan jalan kemampuan 2.Mencatat Mengeluh diminu
sembarangan, nafas yang untuk kemampuan Batuk2 lagi m
merokok efektif.  mengeluarkan untuk dan secara
Data Riwayat jumlah dahak melalui mengeluarkan Pernapasan Rutin
saat ini : intervensi batuk efektif dahak melalui juga tidak
adanya batuk bebas asalkan (catat batuk efektif terlalu
berdahak selama rasional. karakteristik (catat sesak
2-3 minggu atau Untuk TBC dahak, jumlah karakteristik
lebih, batuk asumsinya sputum dan dahak, jumlah
dahak bercampur pengobatan 6 adanya sputum dan
darah, sesak bulan hemoptisis) adanya
nafas, badan sehingga 3. Lakukan latihan hemoptisis)
lemas (malaise), minimal ada batuk efektif dan 3.Melaakukan
nafsu makan 1 kali nafas dalam latihan batuk
menurun, berat intervensi per 4. Anjurkan klien efektif dan nafas
badan menurun, bulan. mempertahanka dalam
 berkeringat Kriteria n masukan 4.Menganjurkan
malam hari tanpa Hasil cairan sedikitnya klien
kegiatan fisik, Klien dapat: 2500 ml/hari mempertahanka
sulit tidur, mengeluarka 5. Berikan obat– n masukan
demam/ meriang n sekret obatan sesuai cairan
lebih dari satu tanpa indikasi seperti sedikitnya 2500
bulan bantuan, agen mukolitik ml/hari
Data Obyektif menunjukkan bronkhodilator 5.Memberikan
Pemeriksaan perilaku 6. Libatkan obat obatan
Fisik untuk keluarga sesuai indikasi
a.Tanda vital: memperbaiki/ memantau klien seperti agen
TD ; 130/70 mempertahan melakukan mukolitik
mmhg, S : 38 C, N kan bersihan latihan batuk bronkhodilator
: 82 x/mnt ,R 24 jalan nafas, efektif dan nafas 6.Melibatkan
x/mnt,BB skrg berpartisipasi dalam keluarga
50kg,Bb bulan dalam memantau klien
alu 55 kg, program melakukan
TB : 160 cm pengobatan. latihan batuk
Perkusi di efektif dan nafas
dapatkan Suara dalam.
redup
Auskultasi ada
suara tambahan
M Manajeme Keseh
Ronki basah dan n kese atan tidak Pasien
kasar dan nyaring sudah
di area paru TUJUAN 1. Diskusikan 1.Mendiskusika Setelah Rutin Masala Peningkat
Retraksi otot-otot Setelah pola hidup n pola hidup Dilakukan Kontrol Manajeme an
interkostal dilakukan klien yang akan klien yang akan Kunjungan Ke Poli n Kemampu
Pemeriksaan intervensi menjadi menjadi Rumah 3 TB Kesehata an dan
sebanyak 6 pendorong dan pendorong dan kali Dan Puskes n Tidak Kemandiri
diagnostic/Dat
kali klien penghambat penghambat intervensi mas efektit an
a Penunjang kesembuhan
mampu kesembuhan Keperawata Pasien Teratasi Keluarga
Hasil 2. Identifikasi
menunjukkan 2.MengIdentifika n Keluarga sudah dalam
Laboratorium orang lain yang
adaptasi si orang lain Mengerti Berhenti Memperta
BTA Positif ( 3 berisiko
terhadap yang berisiko dan merokok hankan
bulan lalu ) (anggota
pengobatan (anggota Melakukan Keluarg kesehatan
TBC Paru dan keluarga di keluarga di Pengobatan a sdh
tuntas rumah, teman) rumah, teman) dan Minum Memper
berobat. 3. Ajarkan klien 3.Mengajarkan Obat TB aktekan
etika batuk klien etika secara Kebersih
yaitu batuk/ batuk yaitu Rutin an
bersin dengan batuk/ bersin Rumah
cara menutup dengan cara
mulut pakai
 kertas tissue/ menutup mulut
saputangan/ pakai kertas
lengan dalam tissue/
baju; hindari saputangan/
meludah lengan dalam
sembarangan baju; hindari
(meludah pada meludah
tempat tertutup sembarangan
yang berisi/ (meludah pada
mengandung tempat tertutup
desinfektan: air yang berisi/
sabun, lisol, mengandung
cairan pemutih desinfektan: air
pakaian/ sabun, lisol,
klorin); cairan pemutih
gunakan tissue pakaian/
sekali pakai; klorin); gunakan
dan ajarkan tissue sekali
teknik mencuci pakai; dan
tangan yang ajarkan teknik
tepat. mencuci tangan
4. Ajarkan yang tepat.
keluarga cara 4.Mengajarkan
memberi keluarga cara
dukungan pada memberi
tahap intensif dukungan pada
pengobatan tahap intensif
5. Libatkan pengobatan
keluarga 5.Melibatkan
sebagai keluarga sebagai
pengawas pengawas
minum obat minum obat
(PMO) dalam (PMO) dalam
mengawasi mengawasi klien
klien minum minum obat
obat Anjurkan
6. Anjurkan keluarga agar
keluarga agar membawa
membawa anggota
anggota keluarga ke
keluarga ke pelayanan
pelayanan kesehatan
kesehatan untuk
untuk pemeriksaan
 pemeriksaan sputum ulang
sputum ulang dan jika
dan jika ditemukan
ditemukan adanya efek
adanya efek samping yang
samping yang berat dari obat
berat dari obat TB Paru (mulut
TB Paru (mulut kering, sakit
kering, sakit kepala, mual
kepala, mual berlebihan,
berlebihan, konstipasi)
konstipasi) 7. Menjelaskan
7. Jelaskan pentingnya
pentingnya melakukan
melakukan pemeriksaan
pemeriksaan BTA ulang
BTA ulang secara periodik
secara periodik selama program
selama terapi
program terapi 8.Memotivasi
8. Motivasi untuk untuk makan
makan makanan bergizi
makanan (gizi seimbang)
bergizi (gizi
seimbang)
 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Puskesmas CILEGON Kode 113

Nama Kepala Telp/Ponsel 0878793

Keluarga TN.M

Alamat Masalah Manajemen kesehatan tidak efektif

Link.Ciwedus Kesehatan Perilaku kesehatan keluarga cenderung
berisiko
Koping keluarga tidak efektif

Tanggal Data Diagnosis Rencana Implementasi Evaluasi Petugas

Pengkajian Keperawatan Intervensi S O A P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Data Umum Manajemen 1)Menstimulasi 1)Menstimulasi Setelah Keluarga Masalah Keluarga
keluarga kesehatan Kesadaran Atau Kesadaran Atau di Mampu Manajem menunju
tidak efektif Penerimaan Penerimaan Lakukan Mengiden en kkan
TN. A umur 50 TUJUAN Keluarga Mengenai Keluarga Mengenai Kunjung tifikasi kesehata perubaha
thn, tamat SD, Setelah Masalah Dan Masalah Dan an 4 kali Masalah n tidak n pola
buruh dilakukan Kebutuhan Kebutuhan dan di dalam efektif hidup
bangunan kunjungan Kesehatan bagi Ibu Kesehatan bagi Ibu berikan keluarga teratasi dalam
K/u Baik rumah C dan anak V C dan anak V Interven Keluarga penyelesa
Kebiasaan sebanyak 4 Dengan Cara : Dengan Cara : si sudah ian
merokok kali, keluarga a.Memberikan a.Memberikan Keperaw melakuk pengobat
(dalam rumah) mampu Informasi tentang Informasi tentang atan an an batuk
menunjukkan kondisi kesehatan kondisi kesehatan Pada makanan dan
Ibu C (istri) adaptasi ibu C dan anak V ibu C dan anak V keluarga yang penanga
umur 40, tidak terhadap b.Mengidentifikasi b.Mengidentifikasi ,Keluarg bergizi nan gizi
bekerja, SD pengobatan Kebutuhan Dan Kebutuhan Dan a dan kurag
Batuk 1 bulan, penyakit pada Harapan Tentang Harapan Tentang Mampu sudah pada
berkeringan ibu C dan Kesehatan ibu C Kesehatan ibu C Melaksa rutin anak V.
malam hari, TD anak V secara dan anak V dan anak V nakan mencuci
100/60 tuntas.  c.Mendorong Sikap c.Mendorong Sikap Fungsi tangan
mmGhg jumlah Emosi Terhadap Emosi Terhadap Keluarga setiap
Penurunan BB intervensi Masalah Masalah habis
55 ke 45 bebas asalkan d.Diskusikan pola d.Diskusikan pola melakuk
Anemis, nafsu hidup klien yang hidup klien yang an
makan turun rasional, untuk akan menjadi akan menjadi kegiatan
keperawatan pendorong dan pendorong dan Keluarga
Ibu Malas keluarga penghambat penghambat sudah
membawa anak minimal 4 kali kesembuhan kesembuhan bisa
ke posyandu kunjungan e.Identifikasi orang e.Identifikasi orang mempera
rumah. lain yang berisiko lain yang berisiko ktekan
Anak V, 3,5 Kriteria Hasil (anggota keluarga (anggota keluarga cuci
tahun Keluarga di rumah, teman)\ di rumah, teman)\ tangan
Riawayat susah menunjukkan [2]Menstimulasi [2]Menstimulasi dengan
makan, BB 8 perubahan pola Keluarga Untuk Keluarga Untuk baik
kg, kurus , hidup dalam Memutuskan Cara Memutuskan Cara Keluarga
rambut merah, penyelesaian Perawatan Yang Perawatan Yang sudah
kurang pengobatan Tepat Dengan Tepat Dengan Cara Mau
bergairah dan batuk dan Cara : : membaw
rewel penanganan a.Memberikan a.Memberikan a
Imunisasi tidak gizi kurag pada Konsekuaensi Konsekuaensi anaknya
lengkap, jarang anak V. Tidak Melakukan Tidak Melakukan ke
ke posyandu Tindakan untuk Tindakan untuk posyandu
Kurus, saat ini mengatasi kondisi mengatasi kondisi Keluarga
sedang filek penyakit batuk penyakit batuk sudah
(sertiap bulan) pada Ny. C dan gizi pada Ny. C dan gizi mau
kurang pada anak kurang pada anak mempeng
V V aruhi
b.Mengidentifikasi b.Mengidentifikasi Keluarga
Sumber – Sumber Sumber – Sumber yang lain
Yang Dimiliki Yang Dimiliki ( mempu
Keluarga untuk Keluarga untuk nyai
mengatasi masalah mengatasi masalah balita )
pada ibu C dan pada ibu C dan agar ma
anak anak uke
c.Mendiskusikan c.Mendiskusikan posyandu
Tentang Tentang Keluarga
Kosekuensi Tiap Kosekuensi Tiap sudah
Fungsi Tindakan pada Tindakan pada melakua
Keluarga : keluarga keluarga kan
keluarga Pemeriks
mempunyai [3]Memberi [3]Memberi aan
pengertian Kepercayaan Diri Kepercayaan Diri sputum
abhwa sakit Dalam Merawat Dalam Merawat dipuskes
filek dan batuk Anggota Keluarga Anggota Keluarga mas
akan sembuh Yang Sakit Dengan Yang Sakit Dengan
sendiri Cara : Cara :
Keluarga a. a.
terbiasa
membeli obat Mendemonstrasika Mendemonstrasika
diwarung, n Cara Perawatan n Cara Perawatan
tanpa pada anak V pada anak V
memeriksakan b.Menggunakan b.Menggunakan
diri ke Alat & Fasilitas Alat & Fasilitas
dokter/puskes Yang Ada Di Yang Ada Di
mas Rumah untuk Rumah untuk
Data Umum perawatan pada ibu perawatan pada
keluarga C dan anak V ibu C dan anak V
c.Ajarkan Ibu C c.Ajarkan Ibu C
TN. A umur 50 etika batuk yaitu etika batuk yaitu
thn, tamat SD, batuk/ bersin batuk/ bersin
buruh dengan cara dengan cara
bangunan menutup mulut menutup mulut
K/u Baik pakai kertas pakai kertas
Kebiasaan tissue/ tissue/
merokok saputangan/ saputangan/
(dalam rumah) lengan dalam baju; lengan dalam baju;
hindari meludah hindari meludah
Ibu C (istri) sembarangan sembarangan
umur 40, tidak (meludah pada (meludah pada
bekerja, SD tempat tertutup tempat tertutup
Batuk 1 bulan, yang berisi/ yang berisi/
berkeringan mengandung mengandung
malam hari, TD desinfektan: air desinfektan: air
100/60 sabun, lisol, cairan sabun, lisol,
mmGhg pemutih pakaian/ cairan pemutih
Penurunan BB klorin); gunakan pakaian/ klorin);
55 ke 45 tissue sekali pakai; gunakan tissue
Anemis, nafsu dan ajarkan teknik sekali pakai; dan
makan turun mencuci tangan ajarkan teknik
yang tepat mencuci tangan
Ibu Malas d.Ajarkan keluarga yang tepat
membawa anak cara memberi d.Ajarkan keluarga
ke posyandu dukungan pada cara memberi
tahap intensif dukungan pada
Anak V, 3,5 pengobatan tahap intensif
tahun e.Motivasi untuk pengobatan
Riawayat susah makan makanan e.Motivasi untuk
makan, BB 8 bergizi (gizi makan makanan
kg, kurus , seimbang) bergizi (gizi
rambut merah, f.Mengawasi seimbang)
kurang Keluarga f.Mengawasi
Melakukan Keluarga
bergairah dan Perawatan Melakukan
rewel Perawatan
Imunisasi tidak [4]Membantu
lengkap, jarang Keluarga Untuk [4]Membantu
ke posyandu Menemukan Cara Keluarga Untuk
Kurus, saat ini Bagaimana Menemukan Cara
sedang filek Lingkungan Bagaimana
(sertiap bulan) Menjadi Sehat, Lingkungan
Dengan Cara : Menjadi Sehat,
a.Menemukan Dengan Cara :
Sumber – Sumber a.Menemukan
Yang Dapat Sumber – Sumber
Fungsi Digunakan Yang Dapat
Keluarga : Keluarga Digunakan
keluarga b.Melakukan Keluarga
mempunyai Perubahan b.Melakukan
pengertian Lingkungan Perubahan
abhwa sakit Keluarga Seoptimal Lingkungan
filek dan batuk Mungkin Keluarga Seoptimal
akan sembuh Mungkin
sendiri [5]Memotivasi
Keluarga keluarga untuk [5]Memotivasi
terbiasa menemukan cara keluarga untuk
membeli obat memanfaatkan menemukan cara
diwarung, fasilitas pelayanan memanfaatkan
tanpa keseahtan, dengan fasilitas pelayanan
memeriksakan cara : keseahtan, dengan
diri ke a.Anjurkan cara :
dokter/puskes keluarga agar a.Anjurkan
mas membawa anggota keluarga agar
keluarga ke membawa anggota
pelayanan keluarga ke
kesehatan untuk pelayanan
pemeriksaan kesehatan untuk
sputum pada ibu C pemeriksaan
dan pemeriksaan sputum pada ibu C
kesehatan bagi dan pemeriksaan
anak V, konstipasi) kesehatan bagi
b.Jelaskan anak V, konstipasi)
pentingnya b.Jelaskan
melakukan pentingnya
pemeriksaan BTA melakukan
ulang secara pemeriksaan BTA
periodik selama ulang secara
program terapi periodik selama
c.Jelaskan program terapi
pentingnya c.Jelaskan
melakukan pentingnya
penimbangan dan melakukan
pemeriksaan penimbangan dan
kesehatan anak pemeriksaan
secara rutin. kesehatan anak
secara rutin.
 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK/ MASYARAKAT

Puskesmas CILEGON Kode 113

Nama Kelompok/ POSBINDU MAWAR Telp/Ponsel 0254 77

Desa/ Kelurahan

Alamat Masalah
LINK.CIWADUK Kesehatan

Tanggal Data Diagnosis Rencana Implementasi Evaluasi Petugas

Pengkajian Keperawatan Intervensi S O A P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.Penduduk a.Kelompok 1.Promosi 1.kesehatan Setelah Posbindu Maslah Mempert
1)Data lansia berisiko kesehatan tentang tentang pentingya dilakuka Lansia teratasi ahankan
demograpi : Tujuan: pentingya pelayanan n Aktif Koordina
Jumlah Setelah pelayanan posyandu Interven Kembali si dengan
penduduk dilakukan posyandu 2.Merekrut kader si Jumlah Lintas
berdasarkan intervensi 2.Merekrut kader kesehatan keperaw kader sektor
umur, jenis keperawatan kesehatan 3.Promosi atan 1 yang
kelamin, selama 1 tahun 3.Promosi kesehatan tentang tahun aktif
pekerjaan, Kelompok kesehatan tentang perawatan adanya bertamba
pendidikan lansia berisiko perawatan penyakit penyakit hipertensi peningka h
Jumlah tidak terjadi hipertensi 4.Promosi tan
penduduk dengan kriteria 4.Promosi kesehatan tentang kunjung
7354orang Hasil : kesehatan tentang perawatan diabetes an lansia
(14.06%) a.Posyandu perawatan diabetes mellitus pada
Jumlah lansia kembali aktif mellitus 5.Pembentukan posbind
5040 orang b.Kunjungan 5.Pembentukan kelompok lansia u
(27.48%) lansia ke kelompok lansia dengan
2) Data posyandu dengan hipertensi / hipertensi /
vital statistic : meningkat 10 kelompok kelompok
jenis penyakit % swabantu swabantu
yang sering c.Bertambahny 6.Pembentukan 6.Pembentukan
diderita oleh a jumlah kader kelompok lansia kelompok lansia
masyarakat kesehatan yang dengan dengan
misalkan 6 aktif 10 % DM/kelompok DM/kelompok
bulan terakhir d.Kejadian swabantu swabantu
Hipertensi 38% hipertensi
Diabetes menurun 10 %
Melitus 10% e.Kejadian
b.Pelayanan diabetes
Kesehatan/Sosi Mellitus
al menurun 10 %
1)Fasilitas yang
tersedia dan
jenis pelayanan
 Posyandu :
keikutsertaan
lansia dalam
posyandu
2)Pemanfaatan
fasilitas oleh
masyarakat
3)Keterjangkau
an kefasilitas
yang tersedia
4)Jumlah kader
kesehatan
5)Keaktifan
kader
kesehatan
 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN TERINTEGRASI PIS- PK

Puskesmas CILEGON Kode

Nama Pasien Telp/Ponsel

Alamat Masalah Pertumbuhan dan perkembangan bayi

Kesehatan berisiko
Peningkatan penderita hipertensi berisiko
Tanggal Data Diagnosis Rencana Implementasi Evaluasi Petugas
Pengkajian Keperawatan Intervensi S O A P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a.Pemantauan a.Pertumbuhan a.Pertemuan teknis a.Pertemuan
status dan tim Pembina teknis tim Pembina
kesehatan perkembangan keluarga keluarga
keluarga : 11 bayi berisiko b.Penyaiapan b.Penyaiapan
desa wilayah b.Peningkatan sarana dan sarana dan
kerjanya penderita prasarana untuk prasarana untuk
tersebut hipertensi kunjungan kunjungan
dikategorikan berisiko keluarga keluarga
Tidak Sehat c.Keluarga dengan c.Keluarga dengan
( IKS < 0,500) bayi mendapatkan bayi mendapatkan
b.Penemuan ASI eksklusif ASI eksklusif
kasus : ASI 1)Menjelaskan 1)Menjelaskan
Ekslusif tujuan dan tujuan dan
cakupan PIS- manfaat ASI manfaat ASI
PK (1 %) dan eksklusif bagi bayi eksklusif bagi bayi
Hipertensi dan Ibu dan Ibu
cakupan PIS- 2)Menjelaskan 2)Menjelaskan
PK (10%) risiko jika bayi risiko jika bayi
c.Pendataan tidak memperoleh tidak memperoleh
program ASI eksklusif ASI eksklusif
kesehatan lain 3)Melakukan 3)Melakukan
yang edukasi dan edukasi dan
terintegrasi pendampingan pendampingan
dalam proses pemberian proses pemberian
kunjungan ASI eksklusif: gizi ASI eksklusif: gizi
keluarga Ibu menyusui, Ibu menyusui,
d.Identifikasi posisi menyusui, posisi menyusui,
keluarga dan perlunya dan perlunya
bermasalah dukungan keluarga dukungan
kesehatan/beri 4)Mengadvokasi keluarga
siko kesehatan keluarga untuk 4)Mengadvokasi
memanfaatkan keluarga untuk
fasilitas pelayanan memanfaatkan
kesehatan/ UKBM fasilitas pelayanan
dalam memperoleh kesehatan/ UKBM
dukungan untuk dalam memperoleh
keberhasilan ASI dukungan untuk
eksklusif keberhasilan ASI
d.Keluarga dengan eksklusif
penderita d.Keluarga dengan
hipertensi penderita
melakukan hipertensi
pengobatan secara melakukan
teratur pengobatan secara
1)Menjelaskan teratur
faktor resiko 1)Menjelaskan
penyakit hipertensi faktor resiko
2)Menjelaskan penyakit hipertensi
gejala penyakit 2)Menjelaskan
hipertensi gejala penyakit
3)Menjelaskan cara hipertensi
mencegah 3)Menjelaskan cara
hipertensi misalnya mencegah
dengan CERDIK hipertensi
4)Menjelaskan cara misalnya dengan
mengendalikan CERDIK
hipertensi dengan 4)Menjelaskan cara
PATUH mengendalikan
5)Menjelaskan hipertensi dengan
tujuan pengobatan PATUH
teratur untuk 5)Menjelaskan
hipertensi tujuan pengobatan
6)Menjelaskan teratur untuk
pentingnya hipertensi
mendapat 6)Menjelaskan
pengobatan teratur pentingnya
untuk hipertensi mendapat
7)Menjelaskan pengobatan teratur
risiko / komplikasi untuk hipertensi
jika pengobatan 7)Menjelaskan
teratur untuk risiko / komplikasi
hipertensi tidak
dilakukan
8)Melakukan
edukasi dan
pendampingan
proses pengobatan
teratur untuk
hipertensi
9)Mengadvokasi
keluarga untuk
memanfaatkan
fasilitas pelayanan
kesehatan dalam
memperoleh
pengobatan teratur
untuk hipertensi
10)Mengadvokasi
keluarga untuk
memanfaatkan
UKBM dalam
pemeriksaan
kesehatan secara
rutin