ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

“AN. H” DENGAN
BRONKOPNEUMONIA

MARISA RESTI MAHARANI, S. Kep

 Asuhan Keperawatan
◦ Unit : RSUD HAMBA Tanggal Masuk : 13 juni 2022
◦ Ruang : Zal Anak Tanggal Pengkajian : 13 juni 2022
A. Pengkajian
◦ 1. Data Identitas
Nama Klien : An. H Alamat : RT. 18 Muara Bulian
TTL : 06 JANUARI 2021 Agama : Islam
Usia : 1,5 Tahun Suku : Melayu
Nama Ayah / Ibu : Tn. A /Ny. S Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaaan Ayah : Tani Pendidikan Ibu : SMA
Pekerjaan Ibu : IRT
◦
 II. KELUHAN UTAMA : Batuk berdahak
 III. RIWAYAT KEHAMIAN DAN KELAHIRAN :
1. Prenatal : An. M merupakan anak kedua, selama hamil ibu rutin melakukan
pemeriksaan kehamilan ke bidan sebanyak 4x.
2. Intranatal : Ibu pasien mengatakan melahirkan di Rumah sakit, ibu klien mengatakan
persalinannya dilakukan oleh dokter dan persalinan normal.
3. Post Natal : Ibu pasien mengatakan berat badan lahir 3,5 kg dan panjang badan 51 cm,
Ibu klien mengatakan saat lahir An .H tidak mempunyai penyakit, tidak ada masalah
menyusui.
IV. RIWAYAT MASA LALU
1. Penyakit waktu kecil : Penyakit yang pernah diderita pasien demam, pilek
2. Pernah dirawat di RS : Ibu pasien mengatakan anaknya baru pertama kali dirawat.
3. Obat – obatan : Parasetamol
4. Alergi : Tidak ada
5. Kecelakaan : Tidak ada
6. Imunisasi : Ibu Pasien mengatakan imunisasi belum lengkap.
 V. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa Medis: Bronkopneumonia
2. Tindakan Operasional : Pemberian Nebulizer : ventolin + Nacl 3 cc
3. Status Nutrisi : nafsu makan berkurang
4. Status Cairan : Selama di RS, pasien terpasang infus RL
5. Obat-obatan : PCT 3x1, ceftriaxone 1x500 mg, Dexametason 3x 1,5 mg
6. Aktivitas : Ibu pasien mengatakan selama anaknya dirawat, terbaring
7. Tindakan keperawatan : Latihan Batuk Efektif
8. Hasil Laboratorium : sputum : terdapat bakteri streptococcus (+)
9. Hasil rontgen : Terdapat bercak pada paru kanan,
 VI. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Tampak sakit
• TB/ BB : 85 cm/10 kg
• Lingkar kepala : 44 cm
• Mata : Kedua mata simetris, pasien dapat melihat tanpa alat bantu.
• Hidung : Bentuk hidung simetris
• Mulut : Bentuk mulut simetris
• Telinga : Telinga simetris, pasien dapat mendengar dengan baik
• Tengkuk : Normal
• Dada : Bentuk dada simetris, RR ; 28 x/ menit
• Jantung : Bentuk jantung simetris, bunyi ‘ lup dan dup’
• Paru paru ; Bentuk paru paru simetris
• Abdomen : Bentuk abdomen simetris, terdapat bising usus (+)
• Punggung : Tidak ada kelainan
• Genetalia: Tidak ada kelainan genetalia
• Ekstremitas : Pada ekstremitas atas, tangan kiri terpasang infus.
• Kulit : Warna kulit coklat
• Tanda Vital : nadi : 90 x menit, RR : 28Xmenit, S ; 36 cc
VIII. DATA PSIKOLOGIS
Ibu pasien mengatakan berharap agar penyakit anaknya dapat sembuh dan
anaknya bisa cepat pulang kerumah.
X. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh : Ayah dan Ibu yang mengasuh pasien.
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Hubungan dengan anggota keluarga sangat baik.
3. Hubungan dengan teman sebaya : Hubungan dengan teman sebaya sangat baik.
4. Pembawaan secara umum ; Pasien tampak pemalu.
5. Lingkungan rumah : Lingkungan rumah pasien bersih.
 XI. KEBUTUHAN DASAR
 Makanan yang disukai tidak disukai : semua makanan
disukai
 Nafsu makan : menurun
 Alat makan yang dipakai : Sendok makan
 Pola makan : 2x 24 jam
 Tidur siang : 1 jam
 Mandi : 2x/hari
 Aktivitas bermain : Ada
 Eliminasi : BAK 5-7 x/normal
XII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
• 1. Kemandirian dan bergaul : Pasien memiliki teman sebaya dalam bermain.

• 2. Motorik halus : Pasien meraih/ mengambil benda didekatnya.

• 3. Kognitif dan bahasa : Pasien mulai aktf bicara
• 4. Motorik kasar : Pasien dapat merangkak, berlari.
 FORMAT ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Ibu pasien Sekresi yang Bersihan jalan nafas tidak

mengatakan anaknya tertahan efektif
batuk berdahak sudah
3 hari.

DO : - Pasien tampak batuk

berdahak\
- Warna sputum
kuning
- RR : 28 x/ menit
 FORMAT ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS : Ibu pasien Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif
mengatakan anaknya
batuk berdahak sudah
3 hari.

DO : - Pasien tampak
masih batuk.
- RR : 28X/ Menit.
- Nadi : 90 X/ Menit.
 FORMAT ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Ibu pasien Faktor psikologis Defisit nutrisi

mengatakan anaknya ( keengganan untuk
nafsu makan makan )
berkurang, mual (+)
sudah 3 hari.

DO : - Porsi makanan
habis ½ porsi.
- BB : 10 Kg.
- Bising usus
meningkat
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEP
1. Setelah di lakukan Observasi :
Bersihan intervensi 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui
jalan nafas keperawatan selama kemampuan sejauh mana
tidak efektif 3x 24 jam bersihan batuk. kemampuan pasien
berhubungan jalan nafas normal. saat batuk.
dengan Dengan kriteria hasil 2. Monitor 2. Untuk mengetahui
sekresi yang : adanya retensi pengeluaran
tertahan. a. Batuk efektif. sputum. sputum.
b. Produksi sputum 3. Monitor 3. Tanda dan gejala
menurun. tanda dan infeksi saluran
gejala infeksi nafas atas ; demam,
saluran nafas batuk, nyeri
atas. tenggorokkan.
Terapeutik :
2. Beri posisi 4. Posisi semi fowler
semi memberikan
fowler. kenyamanan pasien
dalam bernafas.
3. Buang 5. Wadah tempat
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOS TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
A KEP

1. Bersihan EDUKASI : 1. Batuk efektif dapat

jalan 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mempercepat
nafas batuk efektif. pengeluaran
tidak sputum.
efektif 2. Anjurkan tarik nafas dalam dari 2. Nafas dalam
berhubun hidung selama 4 detik. memudahkan dalam
gan bernafas.
dengan
sekresi 3. Anjurkan batuk dengan kuat. 3. Batuk efektif
yang memudahkan
tertahan. pengeluaran
Kolaborasi sputum.
Kolaborasi pemberian mukolitik 4. Mukolitik
menurunkan
kekentalan sekret.
FORMAT RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

2. Pola Setelah di Observasi

nafas lakukan 1. Monitor pola 1. Terjadi
tidak intervensi nafas(frekuensi, dyspnea
efektif keperawata kedalaman dan sehingga
berhubu n selama 3x usaha nafas). peningkatan
ngan 24 jam pola 2. Monitor bunyi kerja nafas.
dengan nafas nafas tambahan 2. Bronki dan
hambat kembali ( misal mengi, weezing
an efektif, bronkhi). menyebabkan
upaya dengan 3. Monitor sputum obstruksi jalan
nafas. kriteria (jumlah, warna). nafas.
hasil : 3. Produksi
- Frekuensi sputum
FORMAT RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
KEP
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

2 Pola nafas Setelah di Terapeutik :

tidak lakukan 1. Lakukan fisioterapi dada 1. Fisioterapi dada
efektif intervensi , bila perlu. berguna untuk
berhubunga keperawatan 2. Berikan Oksigen bila memaksimalkan jalan
n dengan selama 3x 24 perlu. nafas.
hambatan jam pola nafas 2. Oksigen berguna untuk
upaya kembai efektif, meningkatkan suplai
nafas. dengan kriteria O2.
hasil : Edukasi :
1. Frekuensi 3. Anjurkan asupan cairan 3. Peningkatan asupan
pernafasan 2000 ml/hari. cairan dapat
normal. menurunkan
2. Tidak ada Kolaborasi : kekentalan sekret.
bunyi nafas 1. Kolaborasi pemberian 4. Bronkodilator inhalasi
tambahan. bronkodilator, ekspektoran akan menuju are
bila perlu. bronkus, mengalami
spasme cepat dilatasi.
FORMAT RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN
KEP
INTERVENSI RASIONAL

3 Defisit Setelah dilakkan Observasi :

nutrisi intervensi 1. Identifikasi status 1. Penting untuk mengetahui
berhubun keperawatan nutrisi. status nutrisi pasien,
gan selama 3x 24 2. Identifkasi alergi. menentukan intervensi.
dengan jam nutrisi 2. Mengidentifikasi alergi untuk
faktor terpenuhi. menetukan intervensi
psikologis Dengan kriteria pemberian makanan.
( keengga hasil ; 3. Identifikasi 3. Meningkatkan status
nan 1. Nafsu makan makanan yang makanan disukai pasien.
untuk normal. disukai. 4. Mengetahui jumlah
makan). 2. BB Normal. kecukupan asupan nutrisi.
4. Monitor asupan
makanan.
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O KEP

3 Defisit Setelah 5. Monitor BB 5. Mengetahui adanya

nutrisi dilakkan penurunan tau kenaikan BB.
berhubun intervensi
gan keperawatan 1. Mulut yang bersih dapat
dengan selama 3x 24 TERAPEUTIK: meningkatkan nafsu makan.
faktor jam nutrisi 1. Lakukan oral hygene 2. Makanan tinggi serat
psikologis terpenuhi. sebelum makan. mencegah konstipasi.
( keengan Dengan 2. Berikan makanan tiggi 3. Makanan tinggi kalori tinggi
an untuk kriteria hasil serat. protein mempercepat
makan) ; penyembuhan.
1. Nafsu 3. Berikan makanan tinggi 4. Suplemen makanan berguna
makan kalori tingi protein. meningkatkan daya tahan
normal. 4. Berikan suplemen tubuh.
2. BB makanan.
Normal.
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PAR
TGL KEP AF
Senin/ 13 Bersihan jalan Observasi : S ; Ibu pasien mengatakan
juni 2022 nafas tidak 1. Mengidentifikasi anaknya batuk berdahak
efektif kemampuan batuk. sudah 3 hari.
berhubungan H : Pasien dapat batuk
dengan sekresi berdahak.
yang tertahan. 2. Memonitor adanya O : - Pasien tampak batuk
retensi sputum. berdahak.
H : Pasien tampak batuk - Warna sputum kuning.
berdahak, sputum (+). - RR : 28 X/menit.
3. Memonitor tanda dan
gejala infeksi . - A : Masalah bersihan
H: Pasien tidak ada jalan nafas tidak efektif
demam (-), batuk kembali normal.
berdahak (+). - P : Lanjutkan intervensi.
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
HARI DIAGNOSA IMPlEMENTASI EVALUASI PARA
/TGL KEP F
Selasa/ 14 Bersihan jalan Observasi : S : Ibu pasien
juni 2022 nafas tidak 1. Mengidentifikasi mengatakan
efektif kemampuan batuk. anaknya batuk
berhubungan H : Pasien tampak batuk berdahak sudah 3
dengan sekresi berdahak. hari.
tertahan
2. Memonitor adanya retensi O : - Pasien
sputum. tampak batuk
H : Pasien tampak masih ada berdahak.
sputum (+). - Warna sputum
kuning.
3. Memonitor anda dan gejala - RR : 28 X/
infeksi saluran atas. Menit.
H : Pasien masih batuk berdahak
(+), demam (-)
 Format catatan perkembangan
HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TGL KEP

Selasa / 14 Bersihan TERAPEUTIK : A : Masalah

juni 2022 jalan nafas 1. Memberi posisi semi fowler. bersihan jalan
tidak efektf H : Pasien mau duduk. nafas tidak
berhubungan 2. Membuang sekret pada tempatnya. efektif belum
dengan H : Ibu paien membuang sekret. teratasi.
sekresi EDUKASI :
tertahan 2. Menganjurkan batuk dengan kuat. P : Lanjutkan
H : Pasien dapat batuk. intervensi.
KOLABORASI :
Kolaborasi pemberian mukolitik.
H : Pasien tidak ada obat mukolitik.
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TGL KEP
Selasa / Pola Nafas Observasi : S : Ibu pasien
14 juni tidak efektif 1. Memonitor opola nafas mengatakan anaknya
2022 berhubunga ( frekuensi) batuk berdahak sudah 3
n dengan H : RR : 28x/ menit. hari.
hambatan 2. Memonitor bunyi nafas
upaya nafas. tambahan.
H : adanya bunyi ronki (+). O : - Pasien tampak
3. Memonitor sputum batuk.
( jumlah, warna). RR : 28 x/menit.
H : Sputum seujung sendok
teh, warna kuning.
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARA
TGL KEP F
Selasa / 14 Pola nafas EDUKASI : A : Masalah pola
juni 2022 tidak efektf 1. Menganjurkan pasien nafas tidak efektif
berhubungan untuk asupan cairan 2000 belum teratasi.
dengan ml/hari.
hambatan H : Ibu pasie n tampak
upaya nafas. mengerti dan pasien mau
minum air putih hangat. P : Lanjutkan
intervensi.
KOLABORASI :
Kolaborasi dalam pemberian
bronkodilator.
H : Pasien diberi nebulizer
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TGL KEP
Rabu / 15 Defisit nutrisi Observasi : S : Ibu pasien
juni 2022 berhubungan 1. Mengidentifikasi mengatakan anaknya
dengan faktor status nutrisi. nafsu makan
psikologis H : Pasien dengan menurun, mual (+)
( keengganan nafsu makan sudah 3 harii.
untuk makan) menurun.
2. Mengidentifikasi
alergi. O : Porsi makanan
H : Pasien tidak ada habis ½ porsi.
alergi (-)
3. Mengidentifikasi BB : 10 Kg
makanan yang
disukai Bising usus
H : Makanan meningkat (+)
kesukaan pasien :
ikan goreng, coklat.
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TGL KEP
Rabu/ 15 Defisit nutrisi 4. Memonitor asupan A : Masalah defisit
juni 2022 berhubungan makanan. nutrisi belum
dengan faktor H : porsi makanan habis ½ teratasi.
psikologis porsi.
( keengganan TERAPEUTIK:
untuk makan) 1. Melakukan oral hygene
sebelum makan.
H : Pasien mau gosok gigi. P : Lanjutkan
2. Memberikan makanan intervensi.
tinggi serat
H : Pasien mau makan sayur
kangkung.
FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENT EVALUASI PARAF
KEP ASI
Rabu/ 15 juni Defisit nutrisi 3. Memberikan
2022 berhubungan makanan tinggi
dengan faktor kalori dan tinggi
psikologis protein.
( keengganan
untuk makan) H : Pasien
tampak makan
ikan.
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
HARI DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
/TGL KEP
Rabu / 15 Bersihan jalan Observasi : S : Ibu pasien
juni 2022 nafas tidak 1. Mengidentifikasi mengatakan anaknya
efektif kemampuan batuk. batuk berdahak sudah 3
berhubungan H : Pasien masih tampak batuk hari.
dengan sekresi sesekali.
tertahan. 2. Memonitor adanya retensi
sputum . O : - Pasien tampak
H : Pasien tampak ada sputum batuk sesekali.
(+). - Warna sputum putih.
3. Memonitor tanda dan gejala - RR : 28 X/menit.
infeksi saluran nafas atas.
H : Pasien masih ada batuk
berdahak (+) sesekali.
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/ DIAGNOSA KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TGL

Rabu/ 15 Bersihan jalan TERAPEUTIK : A : Masalah bersihan

juni 2022 nafas tidak efektif 1. Memberi posisi fowler. jalan nafas tidak
berhubungan H : Pasien mau duduk. efektif belum
dengan sekresi teratasi.
tertahan. EDUKASI :
2. Menganjurkan pasien
batuk dengan kuat. P : Lanjutkan
H : Pasien dapat batuk. intervensi.
KOLABORASI :
Kolaborasi pemberian
mukolitik.
H : Pasien tidak ada obat
mukolitik.
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TGL DIAGNOSA KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Rabu / 15 juni 2022 Pola nafas tidak Observasi : S : Ibu pasien
efektif 1. Memonitor mengatakan
berhubungan pola nafas anaknya batuk
dengan hambatan ( frekuensi, berdahak sudah 3
upaya nafas. H : RR : 28 x/ hari.
menit.
2. Memonitor
bunyi nafas O : - Pasien
tambahan . tampak batuk.
H : Adanya ronkhi - RR : 28 x / menit.
3. Memonitor
jumlah warna
sputum.
H : Jumlah sputum
sujung sendo teh,
putih
 FORMAT CATAAN PERKEMBANGAN
HARITANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEP
Rabu/ 15 juni 2022 Pola nafas tidak EDUKASI : A : Masalah pola
efektif 1. Menganjurkan nafas tidak efektif
berhubungan pasien untuk belum teratasi.
dengan asupan cairan 2000
hambatan upaya ml hari. P : lanjutkan
nafas. H : Pasien mau minum intervensi
air hangat 1 gelas.

KOLABORASI :
Kolaborasi pemberian
bronkodilator.
H : Pasien diberi
nebulizer