MAKALAH KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BERSIHAN JALAN NAFAS

TIDAK EFEKTIF

Dosen : Rosiah, S.Kep., Ners.,M.Kep

Disusun Oleh :
Amrih Prasetyo Tri Pambudi ( 10402004 )

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

POLITEKNIK NEGERI SUBANG
2021
1. Konsep dasar
1.1 definisi
bersihan jalan nafas tidak efektif adalah kondisi pernafasan yang
tidak normal akibat tidak mampuan batuk secara efektif dapat
disebebkan oleh sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit
infeksi, imobilisasi, dan batuk tidak efektif karena penyakit pernafasan.
1.2 etilogi bersihan jalan nafas tidak efektif
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016), penyebab dari bersihan
jalan napas tidak efektif antara lain :
1. Spasme jalan napas
2. Hipersekresi jalan napas
3. Disfungsi neuromuscular
4. Benda asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hyperplasia dinding jalan napas
8. Proses infeksi dan respon alergi
9. Efek agen farmakologis

1.3 faktor yang mempengaruhi bersihan jalan nafas tidak efektif

Faktor yang mempunyai peran besar dalam menunjang terjadinya
bersihan jalan napas tidak efektif adalah merokok. Asap rokok dapat
menyebabkan terhambatnya pembersihan mukosiliar dan juga dapat
menyebabkan inflamasi pada bronkiolus dan alveoli. Bertambahnya
ukuran dan jumlah kelenjar penghasil mukus menyebabkan hipersekresi
mukus dan abnormalitas dari sel goblet di saluran nafas sehingga dapat
menyumbat jalan napas. Selain faktor asap rokok ada juga faktor lain
yang mempengaruhi yaitu, infeksi. Kolonisasi bakteri pada saluran
pernapasan secara kronis merupakan suatu pemicu infalmasi pada saluran
pernapasan. Adanya kolonisasi bakteri menyebabkan peningkatan
 kejadian infalmasi yang dapat dilihat dari peningkatan jumlah sputum dan
percepatan penurunan fungsi paru (Ikawati, 2016).

1.4 tanda dan gejala klinis

tanda klinis :
1. batuk tidak efektif
2. tidak mampu mengeluarkan sekresi dijalan nafas
3. suara nafas menunjukan adanya sumbatan
4. jumlah, irama, dan kedalaman pernafasan tidak normal
tanda dan gejala mayor
Subjektif : ( Tidak tersedia)
Objektif :
1. Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk
2. Sputum berlebih/ obstruksi di jalan nafas/ mekonium di jalan nafas
(pada neonatus)
3. Mengi, wheezing, dan atau rongki kering

Tanda dan gelaja minor

Subjektif
1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea
Objektif
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi nafas menurun
4. Frekuensi nafas berubah
5. Pola nafas berubah
Asuhan Keperawatan
1. pengkajian keperawatan
a. Identifikasi Klien

Meliputi nama, jenis kelamin, golongan darah, no register,

tanggal masuk rumah sakit, diagnosa, umur, alamat, agama,
bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan.
b. Identifikasi Penanggung Jawab

Nama, umur, alamat, agama, pendidikan, pekerjaan, hubungan

dengan klien, no telepon, pekerjaan, pendidikan.
c. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama

Keluhan utama yang biasa muncul pada pasien TB Paru

adalah terjadinya peningkatan produksi sputum, sesak
napas, kesulitan dalam bernapas, adanya nyeri dada, batuk,
hemoptisis, wheezing, stridor .
2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya saat dilakukan pengkajian pada pasien dengan TB

Paru pasien mengeluh sesak napas, nyeri dada, batuk,
tampak sulit bernapas, klien mengeluh ada darah yang
keluar jika batuk, klien mengeluh ada sekret disaluran
napasnya.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Biasanya pasien pernah mempunyai riwayat batuk-batuk

lama sejak 4 bulan yang lalu, pasien pernah berobat tetapi
tidak 1teratur, pasien memiliki kebiasaan merokok sejak
umur 16 tahun, pasien kadang-kadang menghabiskan 5
bungkus rokok sehari.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Biasanya pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga

yang mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti
 pasien, dan penyakit keturunan lainnya seperti Diabetes
Melitus, Hipertensi, dll.
d. Riwayat Spiritual Dan Psikososial

1) Pola konsep diri

Ideal diri : Biasanya pasien mengatakan ingin cepat sembuh

dan berkumpul dengan keluarganya.
Harga diri : Biasanya pasien merasa pasrah dengan penyakit
yang dideritanya
Gambaran diri : Biasanya pasien mengatakan penyakit yang
dideritanya adalah cobaan dari Tuhan Yang Maha Esa
2) Pola koping : Biasanya pasien tampak lemas, gelisah, dan
pasrah dengan penyakitnya
3) Pola kognitif : daya fikir dan daya ingat pasien biasanya
baik, dan pasien memahami penyakitnya
4) Pola interaksi : selama interaksi biasanya pasien
menunjukkan sikap kooperatif dan perilaku bersahabat baik
dengan perawat.
5) Ketaatan klien klien beribadah : biasanya pasien
mengatakan sebelum masuk rumah sakit ia rajin beribadah
kemesjid, sedangkan setelah di rumah sakit pasien
mengatakan ibadah sholatnya sering tertinggal.

e. Aktivitas Sehari-Hari

1) Nutrisi dan Metabolisme

Biasanya pasien akan mengalami penurunan nafsu makan,

akibat sesak nafas, dan penekanan pada struktur abdomen.
Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses
penyakit.
2) Pola Aktivitas dan Latihan
 Biasanya pada pasien dengan TB Paru saat beraktivitas
klien mengeluh sesak napas, dan untuk memenuhi
kebutuhan ADLnya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh
perawat dan keluarga.
3) Istirahat dan Tidur

Biasanya pasien mengatakan sebelum sakit ia tidur 6-8 jam

perhari, kualitas tidur nyenyak. Selama dirumah sakit pasien
tidur siang 1-2 jam perhari, dan tidur malam 3-4 jam
perhari. Pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak dan
sering terbangun dimalam hari karena sesak dan batuk.
f. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : biasanya pasien tampak sesak napas

2. Tingkat kesadaran : composmentis (kesadaran penuh dan

kooperatif).

3. TTV

1) RR : Takipnea, Dispnea

2) Nadi : Takikardi

3) Suhu : jika ada infeksi, biasanya terjadi peningkatan

suhu

4) TD : bisa hipotensia

4. Kepala : mesochepal

5. Mata : biasanya konjungtiva pucat karena anemia,

konjungtiva sianosis karena hipoksemia dan konjungtiva
terdapat pethecial karena emboli lemak atau endokarditis.
6. Kulit : sianosis perifer (vasokonstriksi dan menurunnya
aliran darah perifer), sianosis secara umum (hipoksemia),
penurunan turgor kulit akibat dehidrasi, edema, edema
periorbital
7. Jari dan kuku : sianosis, jari tabuh (clubbing finger)

8. Mulut dan bibir : membran mukosa sianosis, bernapas

dengan mengerutkan mulut
9. Hidung : pernapasan dengan cuping hidung

10. Leher : adanya distensi atau bendungan vena jugularis

(Tarwoto dan Wartonah, 2015).
11. Dada

1) Inspeksi : terdapat tarikan dinding dada saat inspirasi

(bernapas) atau penggunaan otot bantu pernapasan, pola
napas pasien tidak teratur
2) Palpasi : vokal premitus pasien menurun terutama untuk
selain itu juga ditemukan pergerakan dinding dada yang
tertinggal pada dada yang sakit.
3) Perkusi : suara perkusi redup sampai pekak tergantung
pada jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi
penuh rongga pleura, maka pada pemeriksaam eksrusi
diafragma akan didapatkan penurunan kemampuan
pengembangan diafragma.
4) Auskultasi

Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang, dan

biasanya ada suara nafas tambahan seperti wheezing,
ronchi, crackels.

12. Abdomen

1) Inspeksi

Bentuk abdomen pasien simetris, warna kulit normal,

perhatikan elastisitas kulit biasanya jelek karena
kekurangan cairan, pasien tidak menggunakan tipe
pernapasan abdomen.
 2) Auskultasi

Bising usus pasien biasanya normal.

3) Pada perkusi abdomen terdengar bunyi yang normal

yaitu

timpani.

13. Genitalia

Biasanya pada pasien dengan TB Paru tidak ada keluhan

pada daerah genitalianya.
14. Ekstremitas atas : tidak ada keluhan pada ekstremitas atas
pasien, tetapi pergerakan ekstremitas atas kiri pasien
terganggu akibat terpasang infus.
15. Ekstremitas bawah : tidak ada keluhan pada ekstremitas
bawah pasien.
g. Pola Pernapasan : Pernapasan pasien cepat (takipnea),
Pernapasan > 24 kali/menit.
h. Pemeriksaan penunjang menurut Bararah & Jauhar (2013) :

1) Kultur sputum : positif untuk mycobacterium pada tahap

akhir penyakit
2) Ziehl neelsen : (pemakaian asam cepat pada gelas kaca
untuk usapan cairan darah) positif untuk basil asam cepat
3) Test kulit : ( PPD, Mantoux, potongan vollmer), reaksi
positif (area durasi 10 mm) terjadi 48-72 jam setelah injeksi
intra dermal.
4) Foto thorax : dapat menunjukkan infiltrsi lesi awal pada
area paru atas, simpanan kalsium lesi sembuh primer atau
efusi cairan , perubahan menunjukkan lebih luas TB dapat
masuk rongga area fibrosa
5) Biopsi jarum pada jaringan paru positif untuk granula TB,
adanya sel raksasa menunjukkan nekrosis
 6) Elektrosit : dapat tidak normal tergantung lokasi dan
bertanya infeksi, misalnya hyponaremia, karena retensi air
tidak normal, didapat pada TB Paru luas.
7) Pemeriksaan fungsi pada paru : penurunan kapasitas vital,
peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara resido dan
kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen
sekunder terhadap infiltrasi parenkim/fibrosis, kehilangan
jaringan paru dan penyakit pleural

2. Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi
jalan nafas.
 3. Intervensi keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

. Keperawatan
1. Ketidakefektifan NOC: NIC:
bersihan jalan Status pernafasan : kepatenan Manajemen Jalan Nafas :
nafas jalan nafas. 1. Posisikan pasien untu
berhubungan Indikator : memaksimalkan ventilasi
dengan obstruksi 1. irama pernafasan 2. Auskultasi suara nafas, cata
jalan nafas. 2. kedalaman area yang ventilasiny
pernafasan menurun atau tidak dan adany
Defenisi : 3. tersedak suara tambahan
ketidakmampuan 4. cuping hidung 3. Instruksikan bagaimana aga
untuk 5. dispnea saat bisa melakukan batuk efektif
membersihkan istirahat 4. Buang sekret dengan
sekresi atau 6. penggunaan memotivasi pasien
obstruksi dari 7. otot bantu nafas untuk melakukan batu
saluran atau menyedot lendir
pernapasan 5. Monitor status pernafasan da
untuk oksigenasi,
mempertahanka sebagaimana mestinya
n bersihan jalan Terapi Oksigen :
nafas. 6. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
Batasan 7. Berikan oksigen tambahan
Karakteristik : seperti yang diperintahkan
Tidak ada batuk, 8. Batasi aktivitas merokok
suara napas 9. Siapkan peralatan oksigen dan
tambahan, berikan melalui sistem
perubahan 10. humadifier
frekuensi 11. Monitor aliran oksigen
pernapasan, 12. Amati tanda-tanda
sianosis, dispnea, hipoventilasi
sputum 13. Monitor kecemasan pasien
dalam yang berkaitan dengan
jumlah brlebihan, kebutuhan mendapatkan
batuk yang tidak terapi oksigen Monitor
efektif, otopnea, Pernafasan :
perubahan irama 14. Monitor kecepatan, irama,
nafas. kedalaman, dan kesulitan

bernafas

15. Catat pergerakan dada, catat

ketidaksimetrisan, penggunanaan otot-
otot bantu nafas, dan retraksi pada otot
supraclaviculas dan interkosta
16. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan seperti ngorok dan
mengi
17. Monitor pola nafas (misalnya :
bradipneu. Takipneu, hiperventilasi,
pernafasan kusmaul

4. Implementasi keperawatan

Implementasi adalah tahap pelaksanaan terhadap rencana tindakan

keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien.
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan
validasi, disamping itu juga dibutuhkan keterampilan interpersonal,
intelektual, teknik yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi
yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis.
Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi
intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien (Bararah &
Jauhar, 2013).
 5. Evaluasi keperawatan

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini
adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi
keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan (Bararah &
Jauhar, 2013).

Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk meningkatkan oksigenasi tidak

berhasil, maka perawat harus segera memodifikasi rencana asuhan keperawatan
intervensi yang baru kemudian dikembangkan. Perawat tidak perlu ragu untuk
memberitahu doktyer tentang status oksigenasi pasien yang memburuk.
Pemberitahuan yang cepat dapat menghindari situasi yang kedaruratan atau
bahkan menghindari perlunya resusitasi jantung paru (Potter dan Perry, 2006)
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia : Aplikasi Konsep
dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Karya tulis ilmiah resa amelia 2017

Karya tulis ilmiah asuhan keperawatan gangguan oksigenasi pada pasien ppok
nia anggreini 2017

Karya tulis ilmiah analisi klinik praktek keperawatan pursed lips breathing
terhadap keefektifian jalan nafas 2020