ASUHAN KEPERARAWATAN

ISPA PADA ANAK

A. KONSEP MEDIS
1. Definisi
ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai
struktur saluran pernafasan di atas laring, tetapi kebanyakan, penyakit ini
mengenai bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan (Nelson,
edisi 15).

2. Etilogi
a. Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya
bakteri stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas
akan masuk dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu
tenggorokan dan hidung.
b. Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun
yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna.
c. Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan
ISPA.
d. Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA
pada anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan
buruknya sanitasi lingkungan.
e. ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang
mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya.

3. Patofisiologi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan
tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia
yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke
arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks
tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran
pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).

Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :

 Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi
apa-apa
  Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya
tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya
rendah.
 Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala
demam dan batuk.
 Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna,
sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia.

4. Manifestasi Klinis
 Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:
a. Batuk
b. Nafas cepat
c. Bersin
d. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung
e. Nyeri kepala
f. Demam ringan
g. Tidak enak badan
h. Hidung tersumbat
i. Kadang-kadang sakit saat menelan
 Tanda-tanda bahaya klinis ISPA
a. Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea),
retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah
atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.
b. Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi,
hypotensi dan cardiac arrest.
c. Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala,
bingung, papil bendung, kejang dan coma.
d. Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering digunakan dalam
menegakkan diagnosis pada gangguan pernapasan atas.
 Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme
yang menyebabkan faringitis.
 Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil jaringan
tubuh, dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring, laring,
dan rongga hidung.
 Pemeriksaan pencitraan termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan
lunak, CT Scan, pemeriksaan dengan zat kontras dan MRI (pencitraan
resonansi magnetik). Pemeriksaan tersebut mungkin dilakukan sebagai bagian
integral dari pemeriksaan diagnostik untuk menentukan keluasan infeksi.
6. Penatalaksanan
Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar
pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan
antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat
batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula
petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan
penunjang yang penting bagi pederita ISPA.
Pencegahan dapat dilakukan dengan :
 Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
 Immunisasi.
 Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
 Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA
Prinsip perawatan ISPA antara lain :
 Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
 Meningkatkan makanan bergizi
 Bila demam beri kompres dan banyak minum
 Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu
tangan yang bersih
 Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu
ketat.
 Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut
masih menetek
 Penatalaksanaan Medis
1. Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali
sehari atau sesuai yang diharuskan untuk mengatasi gejala hidung
tersumbat.
2. Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri.

7. Komplikasi
SPA (saluran pernafasan akut ) sebenarnya merupakan self limited disease yang
sembuh sendiri dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjaidi infasi kuman lain, tetapi
penyakit ispa yang tidak mendapatkan pengibatan dan perawatan yang baik dapat
menimbulkan penyakit seperti : sinusitis paranosal, penutupan tuba eustachii,
laryngitis, tracheitis, bronchitis, dan brhoncopneumonia dan berlanjut pada
kematian karna adanya sepsis yang meluas.
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS,
tanggal pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua,
pekerjaan, agama, alamat, dan lain-lain.
b. Riwayat Kesehatan
 Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah,
nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit
tenggorokan.
 Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
 Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti
penyakit klien tersebut.
 Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan
padat penduduknya
c. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit
berat.
2. Tanda vital
 Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala,
apakah ada kelainan atau lesi pada kepala
 Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
 Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak,
sclera ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan
dalam penglihatan
 Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada
hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada
gangguan dalam penciuman
  Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah
kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada
gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.
 Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan
distensi vena jugularis
 Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan,
apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan.
Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
3. Inspeksi
 Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
 Tonsil tampak kemerahan dan edema
 Tampak batuk tidak produktif
 Tidak ada jaringan parut dan leher
 Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan
cuping hidung
4. Palpasi
 Adanya demam
 Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan
pada nodus limfe servikalis
 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
5. Perkusi: Suara paru normal (resonance)
6. Auskultasi
 Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru
7. Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah
terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan
pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.
8. Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,
warna rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada
kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia
minora tertutup oleh labia mayora.
9. Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/
tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
10. Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik,
nyeri otot serta kelainan bentuk.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
3. Gangguan pertukaran gas
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Nyeri akut
6. Hipertermi
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No. NOC NIC
Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak NOC: NIC
 Respiratory status :
efektif Airway Manajemen
Ventilation
Definisi : 1. Monitor status oksigen pasien
 Respiratory status :
2. Auskultasi suara nafas sebelum
Ketidakmampuan untuk
Airway patency
dan sesudah suctioning.
membersihkan sekresi atau  Aspiration Control
3. Pastikan kebutuhan oral / tracheal
obstruksi dari saluran
Tujuan dan Kriteria suctioning
pernafasan untuk 4. Minta klien nafas dalam sebelum
Hasil: setelah
mempertahankan kebersihan suction dilakukan.
dilakukan tindakan
5. Berikan O2 dengan menggunakan
jalan nafas.
keperawatan selama
nasal untuk memfasilitasi suksion
Batasan Karakteristik:
2 x 24 jam bersihan
 Dispneu, Penurunan suara nasotrakeal
jalan napas tidak 6. Gunakan alat yang steril sitiap
nafas
 Orthopneu efektof teratasi/ melakukan tindakan
 Cyanosis 7. Hentikan suksion dan berikan
berkurang dengan
 elainan suara nafas (rales,
oksigen apabila pasien
indicator :
wheezing)
 menunjukkan bradikardi,
 Kesulitan berbicara
 Batuk, tidak efekotif atau Mendemonstrasikan peningkatan saturasi O2, dll.
tidak ada batuk efektif dan Airway Management
 Mata melebar
suara nafas yang 8. Auskultasi suara nafas, catat
 Produksi sputum
 Gelisah bersih, tidak ada adanya suara tambahan
 Perubahan frekuensi dan sianosis dan dyspneu 9. Monitor respirasi dan status O2
10. Identifikasi pasien perlunya
irama nafas (mampu
pemasangan alat jalan nafas
Faktor-Faktor yang mengeluarkan
buatan
berhubungan: sputum, mampu
11. Atur intake untuk cairan
 Lingkungan : merokok, bernafas dengan
mengoptimalkan keseimbangan
menghirup asap rokok, perokok mudah, tidak ada 12. Buka jalan nafas, guanakan
pasif-POK, infeksi pursed lips) teknik chin lift atau jawthrust bila
 Fisiologis : disfungsi  Menunjukkan
perlu
neuromuskular, hiperplasia jalan nafas yang 13. Posisikan pasien untuk
dinding bronkus, alergi jalan paten (klien tidak memaksimalkan ventilasi
14. Lakukan fisioterapi dada jika
nafas, asma. merasa tercekik,
 Obstruksi jalan nafas : perlu
irama nafas,
15. Keluarkan sekret dengan batuk
spasme jalan nafas, sekresi
frekuensi pernafasan
atau suction
tertahan, banyaknya mukus,
dalam rentang 16. Berikan bronkodilator bila perlu
adanya jalan nafas buatan,
normal, tidak ada HE
sekresi bronkus, adanya
suara nafas 17.Ajarkan keluarga bagaimana cara
eksudat di alveolus, adanya
abnormal) melakukan suksion
benda asing di jalan nafas.  Mampu 18.Anjurkan pasien untuk istirahat
mengidentifikasi-kan dan napas dalam setelah kateter
dan mencegah dikeluarkan dari nasotrakeal
19. Informasikan pada klien dan
factor yang dapat
keluarga tentang suctioning
menghambat jalan
 nafas

2. Ketidakefektifan Pola Nafas Status Pernapasan: Memfasilitasi Jalan Nafas

Definisi  Membuka jalan nafas dengan cara
Kepatenan Jalan
inspirasi dan atau ekspirasi
dagu diangkat atau rahang
Napas
yang tidak menyediakan
ditinggikan.
Status Pernapasan:
ventilasi yang adekuat  Memposisikan pasien agar
batasan karakteristik Ventilasi
mendapatkan ventilasi yang
 Penurunan kapasitas vital Status Tanda-Tanda
maksimal.
 Penurunan tekanan inspirasi Vital  Mengidentifikasi pasien
 Penurunan tekanan ekspirasi Setelah dilakukan berdasarkan penghirupan nafas
 Perubahan gerakan dada tindakan yang potensial pada jalan nafas
 Memberikan terapi fisik pada dada
 Napas dalam keperawatan ...x24
 Mengeluarkan sekret dengan cara
 Napas cuping hidung jam klien dapat
batuk atau penyedotan
 Fase ekspirasi yang lama menunjukkan  Mendengarkan bunyi nafas,
 Penggunaan otot-otot bantu efektifnya pola nafas mancatat daerah yang mangalami
untuk bernapas dengan kriteria hasil: penurunan atau ada tidaknya
 Klien tidak
Faktor yang berhubungan ventilasi dan adanya bunyi
menunjukkan sesak
 Posisi tubuh tambahan
nafas  Memberikan oksigen yang tepat
 Deformitas dinding dada
 Tidak adanya suara Pemantauan pernafasan
 Kerusakan kognitif  Monitor tingkat, irama, kedalaman,
nafas tambahan
 Kerusakan muskuloskeletal  Klien menunjukkan dan upaya bernapas
 Catat pergerakan dada, lihat
 Disfungsi neuromuskular frekuensi nafas kesimetrisan, penggunaan otot
dalam rentang bantu, dan retraction otot
normal intercostals dan supraclavicular
 Perkembangan dada  Palpasi ekspansi paru-paru di
simetris kedua sisi (kiri-kanan)
 Tidak menggunakan  Tentukan kebutuhan untuk suction
 Monitor bila ada kelelahan dari
otot pernafasan
otot diafragma
tambahan
 Lakukan pengobatan terapi
pernapasan (seperti nebulizer) jika
dibutuhkan
Peningkatan Batuk
 Memeriksa hasil tes fungsi paru-
paru, bagian dari kapasitas vital,
kekuatan inspirasi maksimal,
kekuatan volume ekspirasi dalam 1
detik (FEV1), dan FEV1/FVO2
 Pada waktu pasien batuk, perut
bagian bawah xiphoid dipadatkan
dengan telapak tangan ketika
membantu pasien untruk fleksi
 Menginstruksikan pasien untuk
batuk yang dimulai dengan
penghirupan nafas secara
 maksimal
Ventilasi Mekanik
 Memeriksa kelelahan otot
pernafasan
 Memeriksa gangguan pada
pernafasan
 Merencanakan dan
mengaplikasikan ventilator
 Memeriksa ketidakefektifan
ventilasi mekanik baik keadaan
fisik maupun mekanik
 Memastikan pertukaran ventilasi
setiap 24 jam
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
 Memeriksa tekanan darah ,nadi,
suhu tubuh, dan pernapasan
dengan tepat.
 Mencatat kecenderungan dan
pelebaran fluktuasi dalam tekanan
darah.
 Mendengarkan dan
membandingkan bunyi tekanan
darah di kedua lengan dengan
tepat.
 Memeriksa dengan tepat tekanan
 darah denyut nadi, dan pernapasan
sebelum, selama, dan sesudah
beraktivitas.
Kolaborasi
 Pemberian obat anti lumpuh, obat
bius, dan narkotik analgesic
HE
 Menginstruksikan bagaimana
batuk yang efektif
 Mengajarkan pasien bagaimana
penghirupan
3. Gangguan Pertukaran gas - Respiratory Status : Gas
Airway Management
Definisi : Kelebihan atau exchange 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
- Respiratory Status :
kekurangan dalam oksigenasi dan lift atau jaw thrust bila perlu
ventilation 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
atau pengeluaran karbondioksida di
- Vital Sign Status
ventilasi
dalam membran kapiler alveoli
Setelah dilakukan tindakan 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan
Batasan karakteristik :
keperawatan selama ...x24 jam alat jalan nafas buatan
- Gangguan penglihatan 4. Pasang mayo bila perlu
diharapkan tidak terjadi
- Penurunan CO2 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Takikardi gangguan pertukaran gas
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Hiperkapnia
dengan Kriteria Hasil : suction
- Keletihan
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Somnolen - Mendemonstrasikan
- Iritabilitas suara tambahan
peningkatan ventilasi dan
- Hypoxia 8. Lakukan suction pada mayo
- Kebingungan oksigenasi yang adekuat 9. Berika bronkodilator bial perlu
- Dyspnoe - Memelihara kebersihan paru 10. Barikan pelembab udara
- nasal faring paru dan bebas dari tanda 11. Atur intake untuk cairan
- AGD Normal
tanda distress Pernafasan mengoptimalkan keseimbangan.
- sianosis
- Mendemonstrasikan batuk 12. Monitor respirasi dan status O2
- warna kulit abnormal (pucat,
efektif dan suara nafas yang
13. Respiratory Monitoring
kehitaman)
- Hipoksemia bersih, tidak ada sianosis 14. Monitor rata – rata, kedalaman, irama
- hiperkarbia
dan dyspneu (mampu dan usaha respirasi
- sakit kepala ketika bangun
15. Catat pergerakan dada,amati
- frekuensi dan kedalaman nafasmengeluarkan sputum,
kesimetrisan, penggunaan otot
abnormal mampu bernafas dengan
tambahan, retraksi otot supraclavicular
mudah, tidak ada pursed
dan intercostal
- Faktor faktor yanglips)
16. Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Tanda tanda vital dalam
berhubungan : 17. Monitor pola nafas : bradipena,
rentang norma
- Ketidakseimbangan perfusi takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
ventilasi cheyne stokes, biot
- Perubahan membran kapiler- 18. Catat lokasi trakea
19. Monitor kelelahan otot diagfragma
alveolar
(gerakan paradoksis)
20. Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
21. Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama
22. auskultasi suara paru setelah tindakan
untuk mengetahui hasilnya
4. Resiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Nutritiont Management
nutrisi tubuh : kurang dari tindakan keperawatan 1. Kaji makanan yang disukai oleh
kebutuhan tubuh selama ...x24 jam klien klien
Definisi 2. Kaji adanya alergi makanan
menunjukkan nutrisi
3. Monitor jumlah nutrisi dan
Ketidakseimbangan nutrisi
sesuai dengan kebutuhan
kandungan kalori.
adalah resiko asupan nutrisi
tubuh dengan kriteria 4. Kaji kemampuan pasien untuk
yang tidak mencukupi
hasil: mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
kebutuhan metabolik.  Laporkan nutrisi 5. Pantau adanya mual atau muntah.
6. Yakinkan diet yang dimakan
Batasan Karakteristik adekuat
 Persepesi ketidakmampuan  Masukan makanan dan mengandung tinggi serat untuk
untuk mencerna makanan. cairan adekuat mencegah konstipasi
 Kekurangan makanan  Energi adekuat 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Tonus otot buruk  Massa tubuh normal
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
 Kelemahan otot yang  Ukuran biokimia
yang dibutuhkan pasien.
berfungsi untuk menelan normal
8. Berikan makanan yang terpilih
atau mengunyah Dengan skala :
( sudah dikonsultasikan dengan ahli
Faktor yang berhubungan
1 = Sangat kompromi
 Ketidakmampuan untuk gizi)
2 = Cukup kompromi 9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menelan atau mencerna
3 = Sedang kompromi diet yang tepat bagi anak dengan
makanan atau menyerap
4 = Sedikit kompromi sindrom nefrotik.
nurtien akibat faktor
5 = Tidak kompromi Weight Management
biologi :
 Penyakit kronis 10. Diskusikan bersama pasien
 Kesulitan mengunyah atau
mengenai hubungan antara intake
menelan
makanan, latihan, peningkatan BB dan
penurunan BB.
11. Diskusikan bersama pasien
mengani kondisi medis yang dapat
mempengaruhi BB
12. Diskusikan bersama pasien
mengenai kebiasaan, gaya hidup dan
factor herediter yang dapat
mempengaruhi BB
13. Diskusikan bersama pasien
mengenai risiko yang berhubungan
dengan BB berlebih dan penurunan BB
14. Perkirakan BB badan ideal
pasien
Weight reduction Assistance
15. Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
16. Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
17. Tentukan tujuan penurunan BB
18. Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
HE
19. Dorong pasien untuk merubah
kebiasaan makan
 20. Ajarkan pemilihan makanan
21. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
22. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
23. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
24. Anjurkan klien untuk makan sedikit
namun sering.
25. Anjurkan keluarga untuk tidak
membolehkan anak makan-makanan
yang banyak mengandung garam.
5. hipertermi Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik - Monitor suhu sesering mungkin
- Monitor warna dan suhu kulit
diatas rentang normal Setelah dilakukan
- Monitor tekanan darah, nadi dan
tindakan keperawatan
RR
Batasan Karakteristik: selama 1x24 jam - Monitor penurunan tingkat
- kenaikan suhu tubuh diatas diharapkan suhu tubuh kesadaran
- Monitor WBC, Hb, dan Hct
rentang normal kembali normal
- Monitor intake dan output
- serangan atau konvulsi
dengan Kriteria Hasil : - Berikan anti piretik
(kejang) - Berikan pengobatan untuk
- Suhu tubuh dalam
- kulit kemeraha
mengatasi penyebab demam
- pertambahan RR rentang normal
- Selimuti pasien
- takikardi - Nadi dan RR dalam
- Berikan cairan intravena
- saat disentuh tangan terasa
rentang normal - Kompres pasien pada lipat paha
 - Tidak ada perubahan dan aksila
- Tingkatkan sirkulasi udara
warna kulit dan
- Berikan pengobatan untuk
tidak ada pusing
mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
hangat
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu
Faktor faktor yang secara kontinyu
- Tingkatkan intake cairan dan
berhubungan :
nutrisi
- penyakit/ trauma
- Ajarkan pada pasien cara
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih mencegah keletihan akibat panas
- pengaruh medikasi/anastesi
Vital sign Monitoring
- ketidakmampuan penurunan
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
kemampuan untuk
- Catat adanya fluktuasi tekanan
berkeringat
darah
- terpapar dilingkungan panas
- Monitor pola pernapasan
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
6. Nyeri akut NOC : NIC
Definisi:  Pain Level, Pain Management
 pain control,
Sensori yang tidak  comfort level 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
menyenangkan dan komprehensif termasuk lokasi,
pengalaman emosional yang Tujuan dan kriteria hasil karakteristik, durasi, frekuensi,
muncul secara aktual atau : kualitas
2. dan faktor presipitasi
potensial kerusakan jaringan Setelah dilakukan
3. Observasi reaksi nonverbal dari
atau menggambarkan adanya tindakan keperawatan
ketidaknyamanan
kerusakan (Asosiasi Studi selama 2 x 24 jam, nyeri 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
Nyeri Internasional):serangan berkurang atau respon nyeri
5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
mendadak atau pelan terkontrol.
menentukan intervensi
intensitasnya dari ringan  Mampu
6. Monitor penerimaan klien tentang
sampai berat yang dapat mengontrol nyeri (tahu
manajemen nyeri
diantisipasi dengan akhir penyebab nyeri, mampu 7. Gunakan teknik komunikasi
 Menggunakan
yang dapat diprediksi dan terapeutik untuk mengetahui
tehnik nonfarmakologi
dengan durasi kurang dari 6 pengalaman nyeri klien
 untuk
8. Kontrol lingkungan yang dapat
bulan.
mengurangi nyeri,
mempengaruhi nyeri seperti suhu
Batasan karakteristik:
mencari bantuan)
ruangan, pencahayaan dan
 Mengungkapkan secara  Melaporkan
kebisingan
verbal atau melaporkan bahwa nyeri berkurang
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
dengan isyarat dengan menggunakan 10. Evaluasi keefektifan kontrol
 Posisi untuk menghindari
manajemen nyeri nyeri
nyeri  Mampu 11. Tingkatkan istirahat
 Mengkomunikasikan 12. Pilih dan lakukan penanganan
mengenali nyeri (skala,
deskriptor nyeri (misalnya intensitas, frekuensi dan nyeri (farmakologi,
rasa tidak nyaman). tanda nyeri) nonfarmakologi dan inter personal)
 Menyatakan 13. Berikan analgetik untuk
Faktor yang berhubungan :
rasa nyaman setelah mengurangi nyeri
 Agen-agen penyebab
 nyeri berkurang 14. Kolaborasikan dengan dokter
cedera (misalnya biologis,  Tanda vital
jika ada keluhan dan tindakan
kimia, fisik dan psikologis. dalam rentang normal
nyeri tidak berhasil
Analgesic Administration
14. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
15. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
16. Cek riwayat alergi
17. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
18. Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
19. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
20. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
21. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
22. Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
23. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
HE :
24. Instrusikan pasien untuk
menginformasikan kepada peraway
jika peredaan nyeri tidak dapat
dicapai
25. Informasikan kepada klien
tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri dan tawarkan
strategi koping yang disarankan.
26. Berikan informasi tentang nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama
akan berlangsung, dan antisipasi
ketidaknyamanan akibat prosedur
Referensi
Brunner and Suddarth’s. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 volume 2. Jakarta : EGC.
Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta.
Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit, Edisi 6. EGC: Jakarta.
Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.