LAPORAN PENDAHULUAN ISPA PADA ANAK

LAPORAN PENDAULUAN
ISPA PADA ANAK
A. KONSEP MEDIS
1. Definisi
ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai struktur saluran
pernafasan di atas laring,tetapi kebanyakan,penyakit ini mengenai bagian saluran atas dan bawah
secara simultan atau berurutan.(Nelson,edisi 15).
2. Etilogi
1. Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan
streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran
pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung.
2. .Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yang kekebalan
tubuhnya lemah atau belum sempurna.
3. Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan ISPA.
4. Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak adalah
rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan.
5. ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang mengandung kuman
yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya.
3. Patofisiologi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh. Masuknya virus
sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran
nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks
spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan
mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).
Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :
- Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa
- Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya tubuh menjadi lemah
apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.
- Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam dan batuk.
- Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan
atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia.
4. Manifestasi Klinis
- Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:
a. Batuk
b. Nafas cepat
c. Bersin
d. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung
e. Nyeri kepala
f. Demam ringan
g. Tidak enak badan
h. Hidung tersumbat
i. Kadang-kadang sakit saat menelan
- Tanda-tanda bahaya klinis ISPA
a. Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi dinding thorak, napas
cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.
b. Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan cardiac arrest.
c. Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung, papil bendung,
kejang dan coma.
d. Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering digunakan dalam menegakkan
diagnosis pada gangguan pernapasan atas.
- Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme yang menyebabkan
faringitis.
- Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil jaringan tubuh, dilakukan
untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring, laring, dan rongga hidung.
- Pemeriksaan pencitraan
termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan lunak, CT Scan, pemeriksaan dengan zat
kontras dan MRI (pencitraan resonansi magnetik). Pemeriksaan tersebut mungkin dilakukan sebagai
bagian integral dari pemeriksaan diagnostik untuk menentukan keluasan infeksi.
6. Penatalaksanan
Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan penyakit
ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa,
serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus
mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan
penunjang yang penting bagi pederita ISPA.
Pencegahan dapat dilakukan dengan :
- Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
- Immunisasi.
- Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
- Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA
Prinsip perawatan ISPA antara lain :
- Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
- Meningkatkan makanan bergizi
- Bila demam beri kompres dan banyak minum
- Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan yang bersih
- Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat.
- Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih menetek
Penatalaksanaan Medis
- Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali sehari atau sesuai yang
diharuskan untuk mengatasi gejala hidung tersumbat.
- Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri.
7. Komplikasi
SPA (saluran pernafasan akut ) sebenarnya merupakan self limited disease yang sembuh sendiri
dalam 5 6 hari jika tidak terjaidi infasi kuman lain, tetapi penyakit ispa yang tidak mendapatkan
pengibatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti : sinusitis paranosal,
penutupan tuba eustachii, laryngitis, tracheitis, bronchitis, dan brhoncopneumonia dan berlanjut pada
kematian karna adanya sepsis yang meluas

B. KONSEP KEPERAWATAN
 1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no.
MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, pekerjaan, agama, alamat, dan lain-lain.
b. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit sekarang
biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu
makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.
Riwayat penyakit dahulu
biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut.
Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya
c. Pemeriksaan fisik
- Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
- Tanda vital :
- Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada kelainan atau
lesi pada kepala
- Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
- Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak, keadaan
pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan
- Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan yang keluar,
ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman
- Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak, apakah ada
kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam
berbicara.
- Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena jugularis
- Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing,
apakah ada gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem
Pernafasan
- Inspeksi
Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
Tonsil tampak kemerahan dan edema
Tampak batuk tidak produktif
Tidak ada jaringan parut dan leher
Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung
- Palpasi
Adanya demam
Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
- Perkusi
Suara paru normal (resonance)
- Auskultasi
Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru
- Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri tekan pada
abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi
peningkatan bising usus/tidak.
- Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut kelamin. Pada
laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora,
biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.
- Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah ada nyeri
tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
- Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan bentuk.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
3. Gangguan pertukaran gas
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Hipertermi
6. Nyeri akut

3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Bersihan jalan napas tidak NOC: NIC
efektif Respiratory status : Airway Manajemen
Definisi : Ventilation 1. Monitor status oksigen
Ketidakmampuan Respiratory status : Airway
untuk pasien
membersihkan sekresi atau patency 2. Auskultasi suara nafas
obstruksi dari Aspiration Control
saluran sebelum dan sesudah
pernafasan untuk suctioning.
mempertahankan kebersihan Tujuan dan Kriteria Hasil:3. Pastikan kebutuhan oral
jalan nafas. setelah dilakukan tindakan / tracheal suctioning
Batasan Karakteristik: keperawatan selama 2 x 24 4. Minta klien nafas dalam
Dispneu, Penurunan suara jam bersihan jalan napas sebelum suction
nafas tidak efektof teratasi/ dilakukan.
Orthopneu berkurang dengan
5. Berikan O2 dengan
Cyanosis indicator : menggunakan nasal
Kelainan suara nafas (rales, Mendemonstrasikan batuk untuk memfasilitasi
wheezing) efektif dan suara nafas suksion nasotrakeal
Kesulitan berbicara yang bersih, tidak ada 6. Gunakan alat yang
Batuk, tidak efekotif atau tidak sianosis dan dyspneu steril sitiap melakukan
ada (mampu mengeluarkan tindakan
Mata melebar sputum, mampu bernafas 7. Hentikan suksion dan
Produksi sputum dengan mudah, tidak ada berikan oksigen apabila
Gelisah pursed lips) pasien menunjukkan
Perubahan frekuensi dan irama Menunjukkan jalan nafas bradikardi, peningkatan
nafas yang paten (klien tidak saturasi O2, dll.
Faktor-Faktor yang merasa tercekik, irama Airway Management
berhubungan: nafas, 8.
frekuensi Auskultasi suara nafas,
Lingkungan : merokok, pernafasan dalam rentang catat adanya suara
menghirup asap rokok, normal, tidak ada suara tambahan
 perokok pasif-POK, infeksi nafas abnormal) 9. Monitor respirasi dan
Fisiologis :
disfungsi
Mampu mengidentifikasi- status O2
neuromuskular, hiperplasia
kan dan mencegah factor 10. Identifikasi pasien
dinding bronkus, alergi jalan
yang dapat menghambat perlunya pemasangan
nafas, asma. jalan nafas alat jalan nafas buatan
Obstruksi jalan nafas : spasme 11. Atur intake untuk cairan
jalan nafas, sekresi tertahan, mengoptimalkan
banyaknya mukus, adanya keseimbangan
jalan nafas buatan, sekresi 12. Buka jalan nafas,
bronkus, adanya eksudat di guanakan teknik chin
alveolus, adanya benda asing lift atau jawthrust bila
di jalan nafas. perlu
13. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
14. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
15. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
16. Berikan bronkodilator
bila perlu
HE
17. Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion
18. Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas
dalam setelah kateter
dikeluarkan dari
nasotrakeal
19. Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctioning
2. Ketidakefektifan Pola Nafas Status Pernapasan: Memfasilitasi Jalan
Definisi Kepatenan Jalan Napas Nafas
inspirasi dan atau ekspirasi Status Pernapasan: Membuka jalan nafas
yang tidak menyediakan Ventilasi dengan cara dagu
ventilasi yang adekuat Status Tanda-Tanda Vital diangkat atau rahang
batasan karakteristik Setelah dilakukan tindakan ditinggikan.
Penurunan kapasitas vital keperawatan ...x24 jam Memposisikan pasien
Penurunan tekanan inspirasi klien dapat menunjukkan agar mendapatkan
Penurunan tekanan ekspirasi efektifnya pola nafas ventilasi yang
Perubahan gerakan dada dengan kriteria hasil: maksimal.
Napas dalam Klien tidak menunjukkan Mengidentifikasi pasien
Napas cuping hidung sesak nafas berdasarkan
Fase ekspirasi yang lama Tidak adanya suara nafas penghirupan nafas yang
Penggunaan otot-otot bantu tambahan potensial pada jalan
untuk bernapas Klien menunjukkan nafas
Faktor yang berhubungan frekuensi nafas dalam Memberikan terapi fisik
 Posisi tubuh rentang normal pada dada
Deformitas dinding dada Perkembangan dada Mengeluarkan sekret
Kerusakan kognitif simetris dengan cara batuk atau
Kerusakan muskuloskeletal Tidak menggunakan otot penyedotan
Disfungsi neuromuskular pernafasan tambahan Mendengarkan bunyi
nafas, mancatat daerah
yang mangalami
penurunan atau ada
tidaknya ventilasi dan
adanya bunyi tambahan
Memberikan oksigen
yang tepat
Pemantauan
pernafasan
Monitor tingkat, irama,
kedalaman, dan upaya
bernapas
Catat pergerakan dada,
lihat kesimetrisan,
penggunaan otot bantu,
dan retraction otot
intercostals dan
supraclavicular
Palpasi ekspansi paru-
paru di kedua sisi (kiri-
kanan)
Tentukan kebutuhan
untuk suction
Monitor bila ada
kelelahan dari otot
diafragma
Lakukan pengobatan
terapi pernapasan
(seperti nebulizer) jika
dibutuhkan
Peningkatan Batuk
Memeriksa hasil tes
fungsi paru-paru, bagian
dari kapasitas vital,
kekuatan inspirasi
maksimal, kekuatan
volume ekspirasi dalam
1 detik (FEV1), dan
FEV1/FVO2
Pada waktu pasien batuk,
perut bagian bawah
xiphoid dipadatkan
dengan telapak tangan
ketika membantu pasien
untruk fleksi
 Menginstruksikan pasien
untuk batuk yang
dimulai dengan
penghirupan nafas
secara maksimal
Ventilasi Mekanik
Memeriksa kelelahan
otot pernafasan
Memeriksa gangguan
pada pernafasan
Merencanakan dan
mengaplikasikan
ventilator
Memeriksa
ketidakefektifan
ventilasi mekanik baik
keadaan fisik maupun
mekanik
Memastikan pertukaran
ventilasi setiap 24 jam
Pemeriksaan Tanda-
tanda Vital
Memeriksa tekanan
darah ,nadi, suhu tubuh,
dan pernapasan dengan
tepat.
Mencatat kecenderungan
dan pelebaran fluktuasi
dalam tekanan darah.
Mendengarkan dan
membandingkan bunyi
tekanan darah di kedua
lengan dengan tepat.
Memeriksa dengan tepat
tekanan darah denyut
nadi, dan pernapasan
sebelum, selama, dan
sesudah beraktivitas.
Kolaborasi
Pemberian obat anti
lumpuh, obat bius, dan
narkotik analgesic
HE
Menginstruksikan
bagaimana batuk yang
efektif
Mengajarkan pasien
bagaimana penghirupan
3. Gangguan Pertukaran gas - Respiratory Status : Gas Airway Management
Definisi : Kelebihan atau exchange 1. Buka jalan nafas,
 kekurangan dalamoksigenasi - Respiratory Status : guanakan teknik chin
dan atau pengeluaran ventilation lift atau jaw thrust bila
karbondioksida di dalam
- Vital Sign Status perlu
membran kapiler alveoli Setelah dilakukan tindakan2. Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : keperawatan selama ...x24 memaksimalkan
- Gangguan penglihatan jam diharapkan tidak ventilasi
- Penurunan CO2 terjadi gangguan3. Identifikasi pasien
- Takikardi pertukaran gas dengan perlunya pemasangan
- Hiperkapnia Kriteria Hasil : alat jalan nafas buatan
- Keletihan - Mendemonstrasikan 4. Pasang mayo bila perlu
- Somnolen peningkatan ventilasi dan 5. Lakukan fisioterapi
- Iritabilitas oksigenasi yang adekuat dada jika perlu
- Hypoxia - Memelihara kebersihan 6. Keluarkan sekret
- Kebingungan paru paru dan bebas dari dengan batuk atau
- Dyspnoe tanda tanda distress suction
- nasal faring Pernafasan 7. Auskultasi suara nafas,
- AGD Normal - Mendemonstrasikan catat adanya suara
- sianosis batuk efektif dan suara tambahan
- warna kulit abnormal (pucat, nafas yang bersih, tidak 8. Lakukan suction pada
kehitaman) ada sianosis dan dyspneu mayo
- Hipoksemia (mampu mengeluarkan 9. Berika bronkodilator
- hiperkarbia sputum, mampu bernafas bial perlu
- sakit kepala ketika bangun dengan mudah, tidak ada 10. Barikan pelembab udara
- frekuensi dan kedalaman pursed lips) 11. Atur intake untuk cairan
nafas abnormal - Tanda tanda vital dalam mengoptimalkan
rentang norma keseimbangan.
Faktor faktor yang 12. Monitor respirasi dan
berhubungan : status O2
- ketidakseimbangan perfusi
ventilasi Respiratory Monitoring
- perubahan membran kapiler- 13. Monitor rata rata,
alveolar kedalaman, irama dan
usaha respirasi
14. Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
15. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
16. Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
17. Catat lokasi trakea
18. Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
 paradoksis)
19. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
20. Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
21. auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
4. Resiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Nutritiont
nutrisi tubuh : kurang dari keperawatan selama ...x24 Management
kebutuhan tubuh jam klien menunjukkan1. Kaji makanan yang
Definisi nutrisi sesuai dengan disukai oleh klien
Ketidakseimbangan nutrisi kebutuhan tubuh dengan2. Kaji adanya alergi
adalah resiko asupan nutrisi kriteria hasil: makanan
yang tidak mencukupi Laporkan nutrisi adekuat 3. Monitor jumlah nutrisi
kebutuhan metabolik. Masukan makanan dan dan kandungan kalori.
Batasan Karakteristik cairan adekuat 4. Kaji kemampuan pasien
Persepesi ketidakmampuan Energi adekuat untuk mendapatkan
untuk mencerna makanan. Massa tubuh normal nutrisi yang dibutuhkan
Kekurangan makanan Ukuran biokimia normal 5. Pantau adanya mual
Tonus otot buruk Dengan skala : atau muntah.
Kelemahan otot yang berfungsi 1 = Sangat kompromi 6. Yakinkan diet yang
untuk menelan atau 2 = Cukup kompromi dimakan mengandung
mengunyah 3 = Sedang kompromi tinggi serat untuk
Faktor yang berhubungan 4 = Sedikit kompromi mencegah konstipasi
Ketidakmampuan untuk 5 = Tidak kompromi 7. Kolaborasi dengan ahli
menelan atau mencerna gizi untuk menentukan
makanan atau menyerap jumlah kalori dan nutrisi
nurtien akibat faktor biologi : yang dibutuhkan pasien.
Penyakit kronis 8. Berikan makanan yang
Kesulitan mengunyah atau terpilih ( sudah
menelan dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
9. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk diet yang
tepat bagi anak dengan
sindrom nefrotik.
Weight Management
10. Diskusikan bersama
pasien mengenai
hubungan antara intake
makanan, latihan,
peningkatan BB dan
penurunan BB.
11. Diskusikan bersama
 pasien mengani kondisi
medis yang dapat
mempengaruhi BB
12. Diskusikan bersama
pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup
dan factor herediter
yang dapat
mempengaruhi BB
13. Diskusikan bersama
pasien mengenai risiko
yang berhubungan
dengan BB berlebih dan
penurunan BB
14. Perkirakan BB badan
ideal pasien
Weight reduction
Assistance

15. Fasilitasi keinginan

pasien untuk
menurunkan BB
16. Perkirakan bersama
pasien mengenai
penurunan BB
17. Tentukan tujuan
penurunan BB
18. Beri pujian/reward saat
pasien berhasil
mencapai tujuan
HE
19. Dorong pasien untuk
merubah kebiasaan
makan
20. Ajarkan pemilihan
makanan
21. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
22. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C
23. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
24. Anjurkan klien untuk
makan sedikit namun
sering.
25. Anjurkan keluarga
untuk tidak
membolehkan anak
 makan-makanan yang
banyak mengandung
garam.
5. Thermoregulation Fever treatment
- Monitor suhu sesering
Setelah dilakukan tindakan mungkin
keperawatan selama 1x24- Monitor warna dan
jam diharapkan suhu tubuh suhu kulit
kembali normal dengan- Monitor tekanan darah,
Kriteria Hasil : nadi dan RR
- Suhu tubuh dalam rentang- Monitor penurunan
normal tingkat kesadaran
- Nadi dan RR dalam- Monitor WBC, Hb, dan
rentang normal Hct
hipertermi
- Tidak ada perubahan- Monitor intake dan
Definisi : suhu tubuh naik
warna kulit dan output
diatas rentang normal
tidak ada pusing - Berikan anti piretik
- Berikan pengobatan
Batasan Karakteristik:
untuk mengatasi
- kenaikan suhu tubuh diatas
penyebab demam
rentang normal
- Selimuti pasien
- serangan atau konvulsi
- Berikan cairan
(kejang)
intravena
- kulit kemeraha
- Kompres pasien pada
- pertambahan RR
lipat paha dan aksila
- takikardi
- Tingkatkan sirkulasi
- saat disentuh tangan terasa
udara
hangat
- Berikan pengobatan
untuk mencegah
Faktor faktor yang
terjadinya menggigil
berhubungan :
Temperature
- penyakit/ trauma
regulation
- peningkatan metabolisme
- Monitor suhu minimal
- aktivitas yang berlebih
tiap 2 jam
- pengaruh medikasi/anastesi
- Rencanakan monitoring
- ketidakmampuan/penurunan
suhu secara kontinyu
kemampuan untuk berkeringat
- Tingkatkan intake
- terpapar dilingkungan panas
cairan dan nutrisi
- dehidrasi
- Ajarkan pada pasien
- pakaian yang tidak tepat
cara mencegah
keletihan akibat panas
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor pola
pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 -Monitor sianosis perifer
-Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
6. Nyeri akut NOC : NIC
Definisi: Pain Level, Pain Management
Sensori yang pain control,
tidak 1. Lakukan pengkajian
menyenangkan comfort level
dan nyeri secara
pengalaman emosional yang komprehensif termasuk
muncul secara aktual atau Tujuan dan kriteria hasil : lokasi, karakteristik,
potensial kerusakan jaringan Setelah dilakukan tindakan durasi, frekuensi,
atau menggambarkan adanya keperawatan selama 2 x 24 kualitas
kerusakan (Asosiasi Studi jam, nyeri berkurang atau dan faktor presipitasi
Nyeri Internasional):serangan terkontrol. 2. Observasi reaksi
mendadak atau pelan Mampu mengontrol nyeri nonverbal dari
intensitasnya dari ringan (tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan
sampai berat yang dapat mampu 3. Kaji kultur yang
diantisipasi dengan akhir yang Menggunakan tehnik mempengaruhi respon
dapat diprediksi dan dengan nonfarmakologi nyeri
durasi kurang dari 6 bulan. untuk mengurangi nyeri, 4. Kaji tipe dan sumber
Batasan karakteristik: mencari bantuan) nyeri untuk menentukan
Mengungkapkan secara verbal Melaporkan bahwa nyeri intervensi
atau melaporkan dengan berkurang dengan5. Monitor penerimaan
isyarat menggunakan manajemen klien tentang
Posisi untuk menghindari nyeri manajemen nyeri
nyeri Mampu mengenali nyeri 6. Gunakan teknik
Mengkomunikasikan (skala, intensitas, komunikasi terapeutik
deskriptor nyeri (misalnya frekuensi dan tanda nyeri) untuk mengetahui
rasa tidak nyaman). Menyatakan rasa nyaman pengalaman nyeri klien
Faktor yang berhubungan : setelah 7. Kontrol lingkungan
Agen-agen penyebab cedera yang dapat
nyeri berkurang
(misalnya biologis, kimia, mempengaruhi nyeri
Tanda vital dalam rentang
fisik dan psikologis. seperti suhu ruangan,
normal
pencahayaan dan
kebisingan
8. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
9. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
10. Tingkatkan istirahat
11. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi dan
inter personal)
12. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
13. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
 berhasil
Analgesic Administration
14. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
15. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
16. Cek riwayat alergi
17. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
18. Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
19. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
20. Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
21. Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
22. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
23. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
HE :
24. Instrusikan pasien untuk
menginformasikan
kepada peraway jika
peredaan nyeri tidak
dapat dicapai
25. Informasikan kepada
klien tentang prosedur
yang dapat
meningkatkan nyeri dan
tawarkan strategi
koping yang disarankan.
26. Berikan informasi
tentang nyeri, seperti
 penyebab nyeri, berapa
lama akan berlangsung,
dan antisipasi
ketidaknyamanan akibat
prosedur

Referensi
Brunner and Suddarths. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 volume 2. Jakarta : EGC.
Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta.
Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit, Edisi 6. EGC: Jakarta.

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC, kriteria
hasil NOC. Jakarta: EGC.