DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA NOC NIC
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang
dari kebutuhan tubuh (00002)
Domain 2 (nutrisi)
Kelas 1 (makan)
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan
cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
Kurang berminat terhadap makanan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
TUJUAN (NOC)
Status nutrisi (1004):
Definisi : sejauh mana nutrisi dicerna dan
diserap untuk memenuhi kebutuhan metabolik .
Klien dapat memperlihatkan peningkatan makan
selama ...... jam, dengan kriteria hasil :
Asupan gizi (1,2,3,4,5)
Asupan makanan (1,2,3,4,5)
Asupan cairan (1,2,3,4,5)
Energi (1,2,3,4,5)
Indikator Skala :
1. Sangat menyimpang dari normal
2. Banyak menyimpang dari normal
3. Cukup menyimpang dari normal
4. Sedikit menyimpang dari normal
5. Tidak menyimpang dari normal
Status nutrisi (asupan makanan dan cairan
(1008)
Definisi : jumlah makanan dan cairan yang
masuk kedalam tubuh lebih dari suatu periode
24 jam
Asupan makanan dan cairan yang masuk ke
dalam tubuh cukup dalam waktu ........jam
dengan kriteria hasil:
Asupan makan secara oral (1,2,3,4,5)
Asupan cairan secara normal (1,2,3,4,5)
Asupan cairan intravena (1,2,3,4,5)
Asupan nutrisi parenteral (1,2,3,4,5)
Indikator Skala :
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Sebagian besar adekuat
INTERVENSI (NIC)
Management Nutrisi (1100)
Definisi : menyediakan dan meningkatkan intake
nutrisi yang seimbang
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Monitoring Nutrisi (1160)
Definisi : pengumpulan dan analisa data pasien
yang berkaitan dengan asupan nutrisi
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
1
 Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
5. Sepenuhnya adekuat pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

2 Gangguan mobilitas fisik (00085) NOC ; NIC :

Domain 4 (Aktivitas / istirahat)
Kelas 2 (Aktivitas / latihan)
Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan
untuk pergerakan fisik tertentu pada
bagian tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak stabil selama
melakukan kegiatan rutin harian
- Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik
kasar
- Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik
halus
- Tidak ada koordinasi atau pergerakan
yang tersentak-sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
- Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai jalan, langkah
Mobility (0208)
Definisi : kemampuan untuk bergerak sengaja di
lingkungan sendiri secara mandiri dengan atau
tanpa alat bantu
Mobilitas klien dapat meningkat dalam waktu
............ jam dengan kriteria :
Keseimbangan (1,2,3,4,5)
Koordinasi (1,2,3,4,5)
Pergerakan otot (1,2,3,4,5)
Posisi tubuh (1,2,3,4,5)
Indikator skala :
1. Terancam
2. Substansial dapat dikompromikan
3. Cukup dapat di kompromikan
4. Sedikit dapat dikompromikan
5. Tidak ada kompromi
Terapi latihan: ambulasi (0221)
Definisi : promosi dan bantuan dengan berjalan
untuk menjaga atau mengembalikan fungsi tubuh
otonom dan sukarela selama pengobatan dan
pemulihan dari penyakit atau cedera
Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan
.Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
2
 sempit, kaki diseret, goyangan yang
berlebihan pada posisi lateral)
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan nafas
menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk perubahan
gerak (peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain, mengontrol perilaku,
fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum

3 Defisit Volume cairan (00027) NOC : NIC :

Domain 2 : nutrisi
Kelas 5 : hidrasi
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini
Hidrasi (0602)
Definisi : kompartemen cairan intrasel dan
ekstrasel di dalam tubuh adekuat
Klien dapat memperlihatkan status hidrasi dalam
Fluid management (4120)
Definisi : promosi keseimbangan cairan dan
pencegahan komplikasi yang dihasilkan dari
tingkat cairan abnormal atau tidak diinginkan
3
mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
waktu ......... jam dengan kriteria :
Turgor kulit (1,2,3,4,5)
Membran mukosa lembab (1,2,3,4,5)
Intake cairan (1,2,3,4,5)
Urin output (1,2,3,4,5)
Perfusi jaringan (1,2,3,4,5)
Indikator skala :
1. Terancam
2. Substansial dapat dikompromikan
3. Cukup dapat di kompromikan
4. Sedikit dapat dikompromikan
5. Tidak ada kompromi
Hypovolemia Management (4180)
Definisi : ekspansi volume cairan intravaskular
pada pasien yang kehabisan volume cairan
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
Kolaborasikan pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Monitor status cairan termasuk intake dan
ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb dan hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor responpasien terhadap penambahan
cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk menambah intake oral
Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda
dan gejala kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
4
4 Hipertermi (00007)
Domain 11 (keamanan / perlindungan)
Kelas 6 : termoregulasi
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang
normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
serangan atau konvulsi (kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
NOC : NIC :
Termoregulasi (0800) Fever treatment (3740)
Definisi : manajemen dari gejala-gejala dan kondisi
Definisi : keseimbangan antara produksi panas, yang dihubungkan dengan peningkatan suhu
mendapatkan panas, dan kehilangan panas tubuh yang dimediasi oleh pyrogen endogenous
Monitor suhu sesering mungkin
Termoregulasi menjadi baik dalam waktu ......... Monitor IWL
jam dengan kriteria hasil : Monitor warna dan suhu kulit
Berkeringat saat panas 1,2,3,4,5 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Menggigil saat dingin 1,2,3,4,5 Monitor penurunan tingkat kesadaran
Denyut nadi radial 1,2,3,4,5 Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Tingkat pernapasan 1,2,3,4,5
Berikan anti piretik
Indikator skala:
Berikan pengobatan untuk mengatasi
1. Sangat terganggu
penyebab demam
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu Selimuti pasien
4. Sedikit terganggu Lakukan tapid sponge
5. Tidak terganggu Kolaborasipemberian cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Peningkatan suhu kulit 1,2,3,4,5 Tingkatkan sirkulasi udara
Perubahan warna kulit 1,2,3,4,5 Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Indikator skala:
1. Berat
2. Cukup berat
Temperature regulation (3900)
3. Sedang
Definisi : mencapai atau mempertahankan suhu
4. Ringan
5. Tidak ada tubuh dalam kisaran normal
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari
5

5 Gangguan rasa nyaman (00214)
Defenisi :
Merasa kurang nyaman, lega, dan
sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan, budaya, dan /
atau sosial
Batasan karakteristik :
NOC :
Status kenyamanan fisik (2008)
Definisi : kenyamanan fisik yang berkaitan
dengan sensasi tubuh dan mekanisme
homeostatis
Kenyamanan klien meningkat dalam waktu
........... jam dengan kriteria hasil :
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring (6680)
Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data
dari cardiovaskular, pernapasan, dan suhu tubuh
untuk menentukan dan mencegah komplikasi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
NIC :
Manajemen nyeri (1400)
Definisi : pengentasan nyeri atau pengurangan
rasa sakit untuk tingkat kenyamanan yang dapat
diterima oleh pasien
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
6
 Ansietas
Berkeluh kesah
Gangguan pola tidur
Gatal
Gejala distress
Gelisah
Iritabilitas
Ketidakmampuan untuk relak
Kurang puas dengan keadaan
Menangis
Merasa dingin
Merasa kurang senang dengan situasi
Merasa hangat
Merasa tidak nyaman
Merintih
Takut
Faktor yang berhubungan :
Gejala terkait penyakit
Kurang kontrol situasi
Kurang pengendalian lingkungan
Kurang privasi
Program pengobatan
Stimuli lingkungan yang mengganggu
Sumber daya tidak adekuat
6 Nyeri akut(00132)
Domain 12 (kenyamanan)
Kelas 1 (kenyamanan fisik)
Definisi : Pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan
yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (International
Association for the study of Pain); awitan
Kontrol terhadap gejala 1,2,3,4,5 durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Relaksasi otot 1,2,3,4,5 presipitasi
Posisi yang nyaman 1,2,3,4,5 Observasi reaksi nonverbal dari
Baju yang nyaman 1,2,3,4,5 ketidaknyamanan
Perawatan pribadi dan kebersihan 1,2,3,4,5 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Keterangan Indikator skala : mengetahui pengalaman nyeri pasien
1. Sangat terganggu Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
2. Banyak terganggu
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
5. Tidak terganggu
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Gatal-gatal 1,2,3,4,5
Sesak napas 1,2,3,4,5 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
Nyeri otot 1,2,3,4,5
kebisingan
Sakit kepala 1,2,3,4,5
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Mual 1,2,3,4,5 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
Muntah 1,2,3,4,5 (farmakologi, non farmakologi dan inter
Keterangan indikator skala : personal)
1. Berat Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
2. Cukup berat
intervensi
3. Sedang
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
4. Ringan
5. Tidak ada
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
NOC : NIC :
Kontrol nyeri (1605) Manajemen nyeri (1400)
Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai
nyeri pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima
oleh pasien
Nyeri terkontrol selama ... jam, dengan kriteria
hasil Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Mengenal faktor-faktor penyebab termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi,
(1, 2,3,4,5) frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor
Mengenal onset nyeri (1,2,3,4,5) pencetus
7
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang
dapat diantasipasi atau di prediksi dan
berlangsung , 6 bulan.
Batasan karakteristik:
Perubahan selera makan
Perubahan dalam parameter fisiologik (
mis: TD, nadi, pernapasan, saturasi O2)
Diaporesis
Perilaku distraksi (mis: berjalan mondar
mandir, aktivitas berulang)
Bukti nyeri menggunakan standar
checklist perilaku nyeri untuk mereka
yang tidak mampu berkomunikasi
secara verbal
Mengekpresikan perilaku (mis: gelisah,
menangis, waspada)
Ekspresi wajah terhadap nyeri (mis:
mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau menetap
pada satu fokus)
Sikap melindungi
Tidak ada harapan
Fokus menyempit (mis:persepsi waktu,
proses berpikir terhambat)
Sikap melindungi area nyeri
Posisi untuk menghindari nyeri
Perilaku melindungi
Melaporkan perilaku nyeri
Pupil dilatasi
Fokus diri sendiri
Laporan diri menggunakan skala nyeri
yang standart ( mis:skala wajah wong
baker, skala nilai numerik, skala visual
analog)
Laporan diri menggunakan istrument
nyeri yang standar ( mis: McGill Pain
Questionnare, brief Pain Inventory)
Tindakan pertolongan non farmakologi
(1,2,3,4,5)
Menggunakan analgetik yang
direkomendasikan (1,2,3,4,5)
Melaporkan gejala-gejala nyeri kepada tim
kesehatan (1,2,3,4,5)
Nyeri terkontrol (1,2,3,4,5)
Indikator skala:
1. tidak pernah menunjukkan
2. jarang menunjukkan
3. kadang-kadang menunjukkan
4. sering menunjukkan
5. secara konsisten menunjukkan
Tingkat nyeri (2102)
Definisi : keparahan nyeri yang diamati atau
dilaporkan
Nyeri berkurang selama .... jam, dengan kriteria
hasil
Melaporkan nyeri (1,2,3,4,5)
Frekuensi nyeri (1,2,3,4,5)
Lamanya episode nyeri (1,2,3,4,5)
Ekspresi nyeri; wajah (1,2,3,4,5)
Perubahan respirasi rate (1,2,3,4,5)
Perubahan tekanan darah (1,2,3,4,5)
Kehilangan nafsu makan (1,2,3,4,5)
Indikator skala :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
monitor respon ketidaknyamanan secara
verbal dan non verbal.
Pastikan pasien menerima perawatan analgetik
dengan tepat.
Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk
mengetahui respon penerimaan pasien
terhadap nyeri.
Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri
Monitoring perubahan nyeri baik aktual
maupun potensial.
Sediakan lingkungan yang nyaman.
Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah
ungkapan nyeri.
Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum
atau sesudah nyeri berlangsung .
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
memilih tindakan selain obat untuk
meringankan nyeri.
Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk
meringankan nyeri.
Manajemen pengobatan (2380)
Definisi : Fasilitasi penggunaan yang aman dan
efektif resep dan obat bebas
Tentukan obat yang dibutuhkan pasien dan
cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis.
Monitor efek teraupetik dari pengobatan.
Monitor tanda dan gejala serta efek samping
dari obat.
Monitor interaksi obat.
Ajarkan pada pasien keluarga cara mengatasi
efek samping pengobatan.
Pengelolaan analgetik
Periksa perintah medis tentang obat, dosis &
frekuensi obat analgetik.
Periksa riwayat alergi pasien.
Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri.
Pilih cara pemberian IV atau IM untuk
pengobatan, jika mungkin.
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
8
 Faktor yang berhubungan: Kelola jadwal pemberian analgetik yang
Agen cedera biologi (mis: infeksi, sesuai.
ischemic, neoplasma) Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi
Agen cedera kimia (mis: terbakar, tanda dan gejala efek samping, misal depresi
capsaicin, methylen chloride, mustard pernafasan, mual & muntah, mulut kering, &
agen) konstipasi.
Agen cedera fisik ( mis: abses, Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara
amputasi, luka bakar, terpotong, pemberian yg diindikasikan.
prosedur operasi, trauma, latihan Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,
berlebih) dan keparahan sebelum pengobatan.
Berikan obat dengan prinsip 5 benar

Pemberian Analgesik (2210)

Definisi : Menggunakan agen farmakologik untuk
menghilangkan atau mengurangi nyeri

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan

derajat nyeri sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping

7 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :

(00031) Status Pernapasan : Kepatenan jalan napas Airway suction
(0410) Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
9
Domain 11 keamanan / perlindungan
Kelas 2 cedera fisik
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup
asap rokok, perokok pasif-POK,
infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
Definisi : terbuka, saluran trachebronchial bersih
untuk pertukaran udara
Jalan napas klien baik dalam waktu ..... jam,
dengan kriteria hasil :
Jumlah pernapasan (1,2,3,4,5)
Irama pernapasan (1,2,3,4,5)
Kedalaman inspirasi (1,2,3,4,5)
Kemampuan pengeluaran sekresi (1,2,3,4,5)
Indikator skala :
1. Deviasi jauh dari rentang normal
2. Deviasi agak besar dari rentang normal
3. Deviasi sedang dari rentang normal
4. Deviasi ringan dari rentang normal
5. Tidak ada deviasi dari rentang normal
Airway Management
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
10
8 Defisiensi pengetahuan (00126)
Domain 5 (persepsi / kognisi)
Kelas 4 (kognisi)
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi
kognitif sehubungan dengan topic
spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan menyebutkan dan mengerti:
adanya masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan
kognitif, interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
9 Resiko infeksi (00004)
Domain 11 (keamanan / perlindungan)
NOC :
Pengetahuan : proses penyakit (1803).
Definisi : tingkat pemahaman yang disampaikan
tentang proses penyakit tertentu dan
komplikasinya
Pengetahuan klien bertambah selama .... jam
dengan kriteria hasil klien atau keluarga dapat
Faktor penyebab dan faktor yang
berkontribusi (1,2,3,4,5)
Faktor resiko (1,2,3,4,5)
Tanda dan gejala (1,2,3,4,5)
Proses perjalanan penyakit (1,2,3,4,5)
Potensial komplikasi (1,2,3,4,5)
Tanda dan gejala komplikasi penyakit
(1,2,3,4,5)
Indikator Skala :
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak
NOC :
Kontrol resiko (1902)
NIC :
Pengajaran : Proses Penyakit (5602)
Definisi : Membantu pasien untuk memahami
informasi yang berhubungan dengan proses
penyakit secara spesifik
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna
cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari jaminan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara yang
tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat
NIC :
Kontrol Infeksi (6540)
11
Kelas 1 (infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan
patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan
Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia, cairan
tubuh statis, perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
Definisi : indakan individu untuk mengerti,
mencegah, mengeliminasi atau mengurangi
ancaman infeksi
Klien dan keluarga mampu menunjukkan
kemampuan mencegah infeksi dalam waktu
............... jam dengan kriteria hasil :
Mengidentifikasi faktor risiko infeksi 1,2,3,4,5
Mengetahui perilaku yang berhubungan
dengan risiko infeksi 1,2,3,4,5
Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi
1,2,3,4,5
Mempertahankan lingkungan yang bersih
1,2,3,4,5
Mencuci tangan 1,2,3,4,5
Indikator skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
Definisi : pencegahan dan deteksi mudah terhadap
Definisi : meminimalkan perolehan dan transmisi
dari agen infeksius
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
(6550)
infeksi pada pasien yang beresiko
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
12

10 Retensi urin (00023)
Domain 3 (Eliminasi dan pertukaran)
Kelas 1 (fungsi urinarius)
Definisi :
Pengosongan kandung kemih tidak tuntas
Batasan karaktristik :
Berkemih sedikit
Distensi kandung kemih
Disuria
Inkontinensia aliran berlebih
Menetes
Residu urine
Sensasi kandung kemih penuh
Sering berkemih
Tidak ada haluaran urine
Faktor yang berhubungan :
Inhibisi arkus refleks
Sfingter kuat
Sumbatan saluran perkemihan
Tekanan ureter tinggi
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
NOC : NIC :
Eliminasi urine (0503) Perawatan retensi urin (0620)
Defenisi : pengumpulan dan pembuangan urine. Definisi : bantuan dalam menghilangkan distensi
kandung kemih
Eliminasi urin tidak terganggu selama ... jam, Lakukan pengkajian komprehensif sistem
dengan kriteria hasil: perkemihan fokus terhadap inkontinensia
Pola eliminasi (1,2,3,4,5) Monitor adanya penggunaan agen-agen yang
Bau urin (1,2,3,4,5) tidak sesuai resep yang mengandung bahan
Jumlah urin (1,2,3,4,5) anticholinergic atau alpha agonist
Warna urin (1,2,3,4,5) Monitor efek dari obat-obat yang diresepkan
Kejernihan urin (1,2,3,4,5) Berikan privasi dalam melakukan eliminasi
Intake cairan (1,2,3,4,5) Gunakan kekuatan sugesti dengan
Mengosongkan kandung kemih sepenuhnya menggunakan air yang mengalir atau
(1,2,3,4,5) menyiram toilet
Stimulasi reflek kandung kemih dengan
Mengenali keinginan untuk berkemih
membasahi abdomen dengan air dingin,
(1,2,3,4,5)
berikan sentuhan pada paha bagian dalam
atau dengan air mengalir
Indikator skala :
Berikan waktu yang cukup untuk
1. Sangat terganggu
mengosongkan kandung kemih (10 menit)
2. Banyak terganggu
Pasang kateter urin sesuai kebutuhan
3. Cukup terganggu
Anjurkan pasien atau keluarga untuk mencatat
4. Sedikit terganggu
urine output, sesuai kebutuhan
5. Tidak terganggu
Anjurkan cara untuk menghindari konstipasi
atau impaksi feces
Darah terlihat dalam urine (1,2,3,4,5)
13

11 Resiko Cedera (00035)
Domain 11 (keamanan / perlindungan)
Kelas 2 (Cedera fisik)
Defenisi : Rentan mengalami cedera fisik
akibat kondisi lingkungan
berinteraksi dengan sumber adaftif dan
sumber defensif individu, yang dapat
mengganggu kesehatan.
Faktor resiko:
Eksternal
Agens nosokomial
Gangguan fungsi kognitif
Gangguan fungsi
psikomotor
Hambatan fisik
Hambatan sumber nutrisi
Moda transfortasi tidak aman
Pajanan pada kimia toksik
Pajanan pada patogen
Tingkat imunisasi di komunitas
Internal
Disfungsi biokimia
Disfungsi efektor
Disfungsi imun
Nyeri saat kencing (1,2,3,4,5) Monitor intake dan output
Rasa terbakar saat berkemih (1,2,3,4,5) Monitor derajat distensi kandung kemih dengan
Frekuensi berkemih (1,2,3,4,5) palpasi dan perkusi
Retensi urine (1,2,3,4,5) Bantu toileting pada interval yang reguler,
sesuai kebutuhan
Indikator skala : Gunakan kateter unuk residu urine
1. Berat Lakukan pemasangan kateter sementara
2. Cukup berat sesuai kebutuhan
3. Sedang Rujuk pada spesialis perkemihan sesuai
4. Ringan kebutuhan.
5. Tidak ada
NOC : NIC :
Keparahan cedera fisik (1913) Pencegahan jatuh (6490)
Definisi : keparahan dari tanda dan gejala dari Definisi : melaksanakan pencegahan khusus
cedera tubuh dengan pasien yang memiliki risiko cedera karena
jatuh
yang
Tidak terjadi cedera tubuh selama ............ jam,
dengan kriteria hasil : Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik
Lecet pada kulit (1,2,3,4,5) dari pasien yang mungkin meningkatkan
Memar (1,2,3,4,5) potensial jatuh pada lingkungan tertentu
Luka gores (1,2,3,4,5) Identifikasi perilaku dan faktor yang
Ekstremitas keseleo (1,2,3,4,5) mempengaruhi risiko jatuh
Perdarahan (1,2,3,4,5) Kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan
Gangguan mobilitas (1,2,3,4,5) pasien dan keluarga
Monitor gaya berjalan terutama kecepatan,
Cedera kepala tertutup (1,2,3,4,5)
keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan
ambulasi
Indikator skala :
1. Berat Sarankan perubahan gaya berjalan terutma
kecepatan pada pasien
2. Cukup berat
Ajarkan pasien unuk beradaptasi dengan gaya
3. Sedang
berjalan
4. Ringan
Sediakan alat bantu berjalan
5. Tidak ada
Dukung pasien untuk menggunakan alat bantu
dengan tepat
Ajarkan pasien bagaimana jika jatuh, untuk
meminimalkan cedera
14
 Disfungsi integrasi sensori
Gangguan mekanisme pertahanan
primer
Gangguan orientasi afektif
Gangguan sensasi
Hipoksia jaringan
Malnutrisi
Profil darah yang abnormal
Usia ekstrem
12 Resiko Aspirasi (00039) NOC : NIC :
Domain 11 (keamanan / perlindungan) Status Pernapasan : Ventilasi (0403) Tindakan pencegahan aspirasi (3200)
Kelas 2 (Cedera fisik)
Definisi : pergerakan udara masuk dan keluar Definisi : mencegah atau meminimalkan faktor-
Definisi : Resiko masuknya sekret dari paru-paru faktor resiko pada pasien dengan resiko aspirasi
gastrointestinal, oropharingeal, benda-
benda padat, atau cairan kedalam Klien dapat bernapas dengan mudah, irama dan Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
tracheobronkhial frekuensi pernapasan normal selama ......... kemampuan menelan
jam, dengan kriteria hasil : Monitor status paru
Faktor-faktor Resiko : Jumlah pernapasan (1,2,3,4,5) Pelihara jalan nafas
peningkatan tekanan dalam lambung Irama pernapasan (1,2,3,4,5) Lakukan suction jika diperlukan
selang makanan Kedalaman inspirasi (1,2,3,4,5) Cek nasogastrik sebelum makan
situasi yang menghambat Suara perkusi (1,2,3,4,5) Hindari makan kalau residu masih banyak
elevasi tubuh bagian atas Potong makanan kecil kecil
penurunan tingkat kesadaran Indikator skala: Haluskan obat sebelumpemberian
adanya tracheostomy atau selang 1. Sangat menyimpang dari nilai normal Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
endotracheal 2. Banyak Menyimpang dari nilai normal
keperluan pengobatan 3. Penyimpangan sedang dari nilai normal
adanya kawat pada rahang 4. Sedikit menyimpang dari nilai normal
peningkatan residu lambung 5. Tidak menyimpang dari nilai normal
menurunnya fungsi sfingter esofagus
gangguan menelan
NGT
Operasi/trauma wajah, mulut, leher
Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung

13 Resiko konstipasi (00015) NOC ; NIC ;

Domain 3 eliminasi dan pertukaran Eliminasi usus (0501) Manajemen saluran cerna (0430)

15
Kelas 2 fungsi gastrointestinal
Definisi : pembentukan dan pengeluaran feses Definisi : pembentukan dan pemeliharaan pola
Definisi : rentan mengalami penurunan yang teratur dalam hal eliminasi saluran cerna
frekuensi normal buang air besar disertai Risiko konstipasi tidak terjadi selama ......... jam,
dengan kesulitan atau tidak lampiasnya dengan kriteria hasil: Catat tanggal buang air besar terakhir
pasase feces, yang dapat Pola eliminasi (1,2,3,4,5) Monitor bab, termasuk frekuensi, konsistensi,
membahayakan kesehatan Kontrol gerakan usus (1,2,3,4,5) bentuk, volume, dan warna dengan cara yang
Faktor resiko: Warna feses (1,2,3,4,5) tepat
Fungsional Kemudahan BAB (1,2,3,4,5) Monitor bising usus
Kebiasaan defekasi tidak teratur Pengeluaran feses tanpa bantuan (1,2,3,4,5) Lapor peningkatan frekuensi dan atau bising
Kebiasaan menekan dorongan untuk Suara bising usus (1,2,3,4,5) usus bernada tinggi
defekasi Lapor berkurangnya bisisng usus
Kelemahan otot abdomen Indikator skala : Monitor adanya tanda dan gejala diare
Ketidakadekuatan kebiasaan toileting 1. Sangat terganggu Evaluasi inkontinensia fekal seperlunya
Perubahan lingkungan baru 2. Banyak terganggu Catat masalah bab yang sudah ada
Rata-rata aktivitas fisik harian kurang 3. Cukup terganggu sebelumnya, bab rutin dan penggunaan laksatif
Mekanis 4. Sedikit terganggu Ajarkan pasien mengenai makan makanan
Abses rektal 5. Tidak terganggu tertentu yang membantu mendukung
keteraturan usus
Fisura anal rektal
Anjurkan pasien atau anggota keluarga untuk
Gangguan neurologis
mencatat warna, volume, frekuensi dan
Hemoroid konsistensi tinja
Obstruksi usus
Tumor
Ulkus rektal
Farmakologis
Agen farmaseutikal
Garam besi
Penyalahgunaan laksatif
Fisiologis
Asupan cairan tidak cukup
Asupan serat tidak cukup
Dehidrasi
Ketidakadekuatan geligi
Ketidakadekuatan higiene oral
Penurunan motilitas traktus
gastrointestinal
Perubahan makanan
Perubahan pola makan
Psikologis

16
 Depresi
Gangguan emosi
Konfusi
14 Kurang perawatan diri (mandi 00108,
berpakaian 00109, makan 00102,
toileting 00110)
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 5 : Perawatan diri
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan
ADL pada diri mandi, berpakaian, makan,
toileting.
Batasan karakteristik : ketidakmampuan
untuk mandi, ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan,
kerusakan kognitif atau perceptual,
kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
15 Gangguan citra tubuh (00118)
Domain 6 : Persepsi diri
Kelas 3 : citra tubuh
Definisi :
Konfusi dalam gambaran mental tentang
diri-fisik individu
Batasan karakteristik :
Berfokus pada fungsi masa lalu
Berfokus pada penampilan masa lalu
Gangguan fungsi tubuh
Perawatan diri : aktifitas kehidupan sehari- Bantuan perawatan diri (1800)
hari (0300)
Definisi : membantu orang lain untuk melakukan
Definisi : tindakan pribadi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
tugas-tugas fisik yang paling dasar dan kegiatan Monitor kemampuan klien untuk perawatan
perawatan pribadi mandiri dengan atau tanpa diri yang mandiri.
perangkat bantu. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
Klien dapat melakukan ADLS dengan bantuan toileting dan makan.
dalam waktu ........jam dengan kriteria hasil: Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
Makan (1,2,3,4,5) Dorong klien untuk melakukan aktivitas
Berpakaian (1,2,3,4,5) sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
Toileting (1,2,3,4,5) yang dimiliki.
Mandi (1,2,3,4,5) Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
Oral hygiene (1,2,3,4,5) beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Indikator skala : Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
1. Sangat terganggu kemandirian, untuk memberikan bantuan
2. Banyak terganggu hanya jika pasien tidak mampu untuk
3. Cukup terganggu melakukannya.
4. Sedikit terganggu Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
5. Tidak terganggu kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
NOC : NIC :
Citra tubuh (1200) Pengurangan kecemasan (5820)
Definisi : persepsi terhadap penampilan dan Definisi : Mengurangi tekanan, ketakutan, firasat,
fungsi tubuh sendiri maupun ketidaknyamanan terkait dengan sumber-
sumber bahaya yang tidak teridentifikasi
Skala Outcome
Indikator : Aktivitas :
Gambaran internal diri 1,2,3,4,5 Gunakan pendekatan yang tenang dan
Kesesuaian antara ideal tubuh, realitas meyakinkan
tubuh dengan penampilan tubuh 1,2,3,4,5 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
Deskripsi bagian tubuh yang terkena perilaku klien
Pahami situasi krisis yang terjadi pada
17
 Gangguan struktur tubuh
Menolak menerima perubahan
Menyembunyikan bagian tubuh
Perasaan negatif tentang tubuh
Perubahan gaya hidup
Faktor yang berhubungan :
Cedera
Gangguan fungsi psikososial
Penyakit
Perubahan fungsi kognitif
Perubahan fungsi tubuh
Program pengobatan
Prosedur pembedahan
Transisi perkembangan
Trauma
16 Kerusakan integritas kulit (00046)
Domain 11 : Keamanan / Perlindungan
Kelas 2 : Cedera fisik
Definisi : Perubahan pada epidermis dan
dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
1,2,3,4,5 perspektif klien
Kepuasan dengan fungsi tubuh 1,2,3,4,5 Dorong keluarga untuk mendampingi klien
Sikap terhadap menyentuh bagian tubuh dengan cara yang tepat
yang terkena 1,2,3,4,5 Dengarkan klien
Penyesuaian terhadap perubahan tampilan Pertimbangkan kemampuan klien untuk
fisik 1,2,3,4,5 mengambil keputusan
Penyesuaian terhadap perubahan status
kesehatan
Keterangan :
1. Tidak pernah positif
2. Jarang positif
3. Kadang-kadang positif
4. Sering positif
5. Konsisten positif
NOC : integritas Jaringan Kulit dan membran NIC : Managemen tekanan (3500)
mukosa (1101)
Definisi : meminimalkan tekanan pada bagian
Definisi: keutuhan struktur dan fungsi fisiologis tubuh
kulit dan selaput lendir secara normal
Aktivitas :
Skala Outcome Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Indikator : yang longgar
Suhu kulit 1,2,3,4,5 Hindari kerutan padaa tempat tidur
Sensasi 1,2,3,4,5 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Elastisitas 1,2,3,4,5 kering
Ketebalan 1,2,3,4,5 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap
Perfusi jaringan 1,2,3,4,5 dua jam sekali
Integritas kulit 1,2,3,4,5 Monitor kulit akan adanya kemerahan
Keterangan : Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
1. Sangat terganggu derah yang tertekan
2. Banyak terganggu Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
3. Cukup terganggu Monitor status nutrisi pasien
4. Sedikit terganggu Memandikan pasien dengan sabun dan air
5. Tidak terganggu hangat
Lesi pada kulit 1,2,3,4,5
Pigmentasi abnormal 1,2,3,4,5
18
 - Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
17 Intoleran aktivitas (00092)
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 4 : respon kardiovaskular /
pulmonal
Definisi : Ketidakcukupan energu secara
fisiologis maupun psikologis untuk
meneruskan atau menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan
aritmia atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor faktor yang berhubungan
Tirah Baring atau imobilisasi
Lesi mukosa membran 1,2,3,4,5
Jaringan parut 1,2,3,4,5
Pengelupasan kulit 1,2,3,4,5
Eritema 1,2,3,4,5
Abrasi kornea 1,2,3,4,5
Keterangan :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
NOC : NIC :
Toleransi terhadap aktivitas (0005) Managemen energy (0180)
Definisi : Definisi : pengaturan energi yang digunakan untuk
Respon fisiologis terhadap pergerakan yang menangani atau mencegah kelelahan dan
memerlukan energi dalam aktivitas sehari-hari mengoptimalkan fungsi
Skala Outcome Aktivitas :
Indikator : 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
Frekuensi nadi ketika beraktifitas 1,2,3,4,5 melakukan aktivitas
Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas 2. Dorong anak untuk mengungkapkan
1,2,3,4,5 perasaan terhadap keterbatasan
Tekanan darah ketika beraktifitas 1,2,3,4,5 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan
Warna kulit 1,2,3,4,5 kelelahan
Kecepatan berjalan 1,2,3,4,5 4. Monitor nutrisi dan sumber energi
Kemudahan dalam melakukan aktivitas tangadekuat
hidup harian 1,2,3,4,5 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan
Keterangan : 6. Monitor respon kardivaskuler terhadap
1. Sangat terganggu aktivitas
2. Banyak terganggu 7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
3. Cukup terganggu pasien
4. Sedikit terganggu
Terapi Aktivitas (4310)
19
 Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
18 Perfusi jaringan perifer tidak efektif
(00204)
Domain 4 (aktivitas / istirahat)
Kelas 4 (respon kardiovaskuler /
Pulmonal),
Faktor yang berubungan
Perubahan afinitas hemoglobin
terhadap oksigen
Penurunan konsentrasi
hemoglobin dalam darah
5. Tidak terganggu
bantuan aktivitas fisik, kognisi, sosial dan spiritual
aktivitas kelompok
NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3 x 24 jam perfusi jaringan perifer tidak efektif
dapat teratasi dengan kriteria hasil:
Fungsi sensori : perabaan (2400)
Definisi : kemampuan untuk merasakan dengan
benar rangsangan kulit
Skala :
1. Selalu di kompromikan
Definisi : peresepan terkait dengan menggunakan
untuk meningkatkan frekuensi dan durasi dari
Aktivitas
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalammerencanakan progran terapi
yang tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
NIC :
Perawatan sirkulasi: insufisiensi vena (4066).
Definisi : promosi sirkulasi vena
1) lakukan pengkajian komprehensif terhadap
sirkulasi perifer
2) pantau tingkat ketidaknyamanan atau nyeri
saat melakukan latihan fisik
3) ajarkan klien untuk melakukan perawatan
kaki yang tepat
4) beri obat antitrombosit atau antikoagulan jika
20
 Keracunan enzim 2. Sering di kompromikan perlu
Gangguan pertukaran 3. Kadang di kompromikan 5) letakkan ekstremitas pada posisi
Hipervolemia 4. Sedikit di kompromikan menggantung jika perlu
Hipoventilasi 5. Tidak dikompromikan
Hipovolemia Manajemen sensasi perifer (2660):
Gangguan transport oksigen Diskriminasi suhu (1,2,3,4,5) Definisi: pencegahan atau meminimalkan injury
melalui alveoli dan membrane Sentuhan ringan (1,2,3,4,5) atau rasa tidak nyaman pasien dengan mengubah
kapiler Diskriminasi stimulus berbahaya (1,2,3,4,5) sensasi
Gangguan aliran arteri atau vena Diskriminasi tekanan (1,2,3,4,5)
1) Pantau perbedaan ketajaman atau
Ketidak sesuaian antara ventilasi
Integritas jaringan : kulit dan membran ketumpulan, panas atau dingin
dan alirn darah
mukosa (1101) 2) Pantau parestesia, kebas, kesemutan,
Definisi : keutuhan struktur dan fungsi fisiologis hiperestesia dan hipoestesia
normal kulit dan membran mukosa 3) Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena
Batasan karakteristik
profunda
Suhu kulit (1,2,3,4,5) 4) Pantau kesesuaian alat penyangga,
Subjektif
prosthesis, sepatu dan pakaian
Perubahan sensasi Elastisitas (1,2,3,4,50
Hidrasi (1,2,3,4,5) 5) Anjurkan pasien atau keluarga untuk
memantau posisi bagian tubuh saat pasien
Objektif Sensasi (1,2,3,4,5)
mandi, duduk, berbaring atau mengubah
Perubahan karakteristik kulit Perfusi jaringan (1,2,3,4,5)
posisi
Bruit Keutuhan kulit (1,2,3,4,5) 6) Ajarkan pasien atau keluarga untuk
Perubahan tekanan darah pada Eritema (1,2,3,4,5) memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui
ekstremitas Abnormal pigmentasi (1,2,3,4,5) perubahan integritas kulit
Klaudikasi 7) Anjurkan pasien atau keluarga untuk
Kelambatan penyembuhan Perfusi jaringan: perifer (0407) memantau posisi bagian tubuh saat pasien
Nadi arteri lemah Definisi : keadekuatan aliran darah melalui mandi, duduk, berbaring atau mengubah
Edema pembuluh darah kecil ekstremitas untuk posisi
Tanda human positif mempertahankan fungsi jaringan 8) Ajarkan pasien atau keluarga untuk
Kulit pucat saat elevasi, dan tidak memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui
kembali saat diturunkan Skala : perubahan integritas kulit
Diskolorasi kulit 1. gangguan eksterm
2. Berat
Perubahan suhu kulit
3. Sedang
Nadi lemah atau tidak teraba
4. Ringan
5. tidak ada gangguan

Capillary refill (1,2,3,4,5)

Suhu kulit yang extreme (1,2,3,4,5)
Nadi carotid (1,2,3,4,5)
Nadi brachial (1,2,3,4,5)
21
 Tekanan darah sistolik (1,2,3,4,5)
Tekanan darah diastolik (1,2,3,4,5)
Edema perifer(1,2,3,4,5)
Kerusakan kulit (1,2,3,4,5)

Status sirkulasi (0401)

Definisi : Aliran darah yang searah dan tidak
terhambat dengan aliran yang tepat melalui
pembuluh darah besar sirkuit sistemik dan paru

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

3X 24 jam gangguan perfusi jaringan perifer
dapat diatasi dengan kriteria hasil :
Skala :
1. Sangat Menyimpang dari normal
2. Banyak menyimpang
3. Cukup menyimpang
4. Sedikit menyimpang
5. Tidak menyimpang

Tekanan darah sistolik (1,2,3,4,5)

Tekanan darah diastolik (1,2,3,4,5)
Nadi (1,2,3,4,5)
CVP (1,2,3,4,5)

19 Gangguan pertukaran gas (00030) NOC: NIC :

Domain 3 (eliminasi dan pertukaran)
Kelas 4 (fungsi pernapasan
Definisi : Kelebihan atau kekurangan
dalam oksigenasi dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam membran kapiler
alveoli
Batasan karakteristik:
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Respiratory Status : Gas exchange (0402)
Definisi : pertukaran karbon dioksida dan
oksigen di alveolar untuk mempertahankan
konsentrasi gas darah arteri
Indikator :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Tekanan parsial oksigen di darah arteri
(PaO2) (1,2,3,4,5)
Airway Management (3140)
Definisi: memfasilitasi kepatenan udara yang
masuk
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
22
 somnolen Tekanan parsial karbondioksida di darah tambahan
Iritabilitas arteri (PCO2) (1,2,3,4,5) Lakukan suction pada mayo
Hypoxia Ph Arteri (1,2,3,4,5) Berika bronkodilator bial perlu
kebingungan Saturasi oksigen (1,2,3,4,5) Barikan pelembab udara
Dyspnoe Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
nasal faring Indikator : keseimbangan.
AGD Normal 1. Sangat berat Monitor respirasi dan status O2
sianosis 2. Berat Respiratory Monitoring (3350)
warna kulit abnormal (pucat, 3. Cukup Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data
kehitaman) 4. Ringan pasien terhadap kepatenan jalan napas dan
Hipoksemia 5. Tidak ada pertukaran gas yang adekuat
hiperkarbia Monitor rata rata, kedalaman, irama dan
Dispnea saat istirahat (1,2,3,4,5) usaha respirasi
sakit kepala ketika bangun
Dispnea saat aktivitas ringan (1,2,3,4,5) Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
Frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal Perasaan kurang istirahat (1,2,3,4,5) penggunaan otot tambahan, retraksi otot
Sianosis (1,2,3,4,5) supraclavicular dan intercostal
Faktor faktor yang berhubungan : Mengantuk (1,2,3,4,5) Monitor suara nafas, seperti dengkur
ketidakseimbangan perfusi ventilasi Gangguan kesadaran (1,2,3,4,5) Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
perubahan membran kapiler-alveolar kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Vital Sign (0802) Catat lokasi trakea
Definisi : sejauh mana suhu, nadi, pernapasan Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
dan tekanan darah dalam batasan yang normal paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
. Gangguan pertukaran pasien teratasi Tentukan kebutuhan suction dengan
dengan kriteria hasil: mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
Indikator : napas utama
1. Sangat tinggi dari Normal auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
2. Tinggi dari normal mengetahui hasilnya
3. Sedang dari normal
4. Sedikit dari normal
5. Normal
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang adekuat (1,2,3,4,5)
Memelihara kebersihan paru paru dan bebas
dari tanda tanda distress pernafasan
(1,2,3,4,5)
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,

23

20 Ansietas (00146)
Domain 9 (koping / toleransi stress),
Kelas 2 (respon koping)
Definisi: perasaan tidak nyaman atau
kekhawatiran yang samar di sertai respon
automom (sumber sering kali tidak
spesifik atau tidak diketahui oleh individu);
perasaan takut yang disebabkan oleh
antisipasi terhadap bahaya. Hal ini
merupakan isyarat kewaspadaan yang
memperingatkan individu akan adanya
bahaya dan memampukan individu untuk
bertindak menghadapi ancaman.
Faktor yang berhubungan:
Konflik tentang tujuan hidup
Paparan toxin
Perubahan besar (mis:status ekonomi,
lingkungan, status kesehatan, fungsi
peran, status peran)
Ancaman terhadap status saat ini
21 Risiko Penurunan curah jantung
(00240)
Domain 4 (aktivitas / istirahat)
Kelas 4 (respon cardiovascular /
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips) (1,2,3,4,5)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
(1,2,3,4,5)
AGD dalam batas normal (1,2,3,4,5)
Status neurologis dalam batas normal
(1,2,3,4,5)
NOC :
Kontrol diri terhadap kecemasan (1402)
Definisi : tindakan pribadi untuk menghilangkan
atau mengurangi rasa ketakutan, ketegangan,
atau kegelisahan dari sumber yang tidak dapat
diidentifikasikan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam ansietas klien teratasi
dengan kriteria hasil:
Skala:
1. Tidak pernah ditunjukkan
2. Jarang ditunjukkan
3. Kadang ditunjukkan
4. Sering ditunjukkan
5. Selalu ditunjukkan
Monitor intensitas kecemasan (1,2,3,4,5)
Penurunan stimuli lingkungan saat cemas
(1,2,3,4,5)
Berusaha menginformasikan penurunan
cemas (1,2,3,4,5)
Menggunakan coping strategis yang efektif
(1,2,3,4,5)
Kontrol respon kecemasan (1,2,3,4,5)
NOC :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
3 x 24 jam, klien dapat:
Cardiac Pump effectiveness (0400):
NIC :
Anxiety Reduction (5820) (penurunan
kecemasan)
Definisi : meminimalkan temuan, ketakutan,
firasat, atau kegelisahan berkaitan dengan
sumber tak dikenal untuk mengantisipasi bahaya
1) Gunakan pendekatan yang menenangkan
2) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
3) Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
4) Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
5) Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
6) Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
7) Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
8) Dengarkan dengan penuh perhatian
9) Identifikasi tingkat kecemasan
10) Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
11) Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
12) Kelola pemberian obat anti cemas
NIC :
Cardiac Care (4040)
Definisi: pembatasan komplikasi akibat
ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard
24
pulmonary)
Definisi: rentan terhadap pemompaan
darah yang tidak adekuat oleh jantung
untuk menemukan tuntutan metabolik
tubuh yang dapat mempengaruhi
kesehatan
Faktor resiko:
- Perubahan denyut jantung
- Perubahan irama jantung
- Perubahan afterload
- Perubahan kontraktilitas
- Perubahan preload
- Perubahan stroke volume
Definisi : Pemompaan volume darah yang
adekuat dari ventrikel kiri untuk mensupport
tekanan perfusi sistemik
Indikator:
1. Sangat tinggi dari Normal
2. Tinggi dari normal
3. Sedang dari normal
4. Sedikit dari normal
5. Normal
- Tekanan darah sistolik (1,2,3,4,5)
- Tekanan darah diastolik (1,2,3,4,5)
- Urine output (1,2,3,4,5)
- Balance intake dan output 24 jam
(1,2,3,4,5)
- Nyeri dada (1,2,3,4,5)
- Berkeringat (1,2,3,4,5)
- Oedema perifer (1,2,3,4,5)
Circulation Status (0401):
Tidak ada sumbatan, darah mengalir searah
sesuai tekanan yang besar pada sirkuit
sistemik dan paru
- Tekanan nadi (1,2,3,4,5)
- CVP (1,2,3,4,5)
- PaO2 (1,2,3,4,5)
- PaCO2 (1,2,3,4,5)
- Saturasi oksigen (1,2,3,4,5)
- Cappilary refill (1,2,3,4,5)
dan permintaan untuk pasien dengan gejala
gangguan fungsi jantung
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,
durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan
gagal jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring (6680)
Definisi: pengumpulan data dan analisis
cardiovaskular, pernapasan dan suhu tubuh untuk
menentukan dan mencegah komplikasi.
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
25
 Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

22 Resiko penurunan perfusi jaringan NOC : NIC :

jantung (00200) Cardiac pump Effectiveness (0400) Cardiac care : acute (4044)
Domain 4 (aktivitas / istirahat) Circulation status (0401) Definisi: pembatasan komplikasi pada seorang
Kelas 4 (respon cardiovascular / Tissue Perfusion : cardiac (0405) pasien yang baru-baru ini mengalami sebuah
pulmonary)
Vital Sign (0802) episode dari ketidakseimbangan antara suplai
Setelah dilakukan asuhan oksigen myocrdial dan permintaan yang berakibat
Definisi : rentan terhadap penurunan kerusakan fungsi jantung
sirkulasi jantung, yang mana dapat selamaketidakefektifan perfusi jaringan
mempengaruhi kesehatan. kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:
Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan
Faktor resiko: Indikator: faktor-faktor presipitasi)
- Tamponade jantung 1. Sangat tinggi dari Normal Observasi perubahan ECG
- Pembedahan cardivaskuler 2. Tinggi dari normal Auskultasi suara jantung dan paru
- Spasme arteri koronaria 3. Sedang dari normal Monitor irama dan jumlah denyut jantung
- Diabetes mellitus 4. Sedikit dari normal Monitor angka PT, PTT dan AT
- Riwayat keluarga dengan penyakit 5. Normal Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
cardiovaskuler Tekanan systole dan diastole dalam Monitor status cairan
- Hyperlpidemia rentang yang diharapkan Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
- Hipertensi
- Hipovolemia
(1,2,3,4,5) Monitor peningkatan kelelahan dan
CVP dalam batas normal (1,2,3,4,5) kecemasan
- Hipoxemia
- Hipoxia Nadi perifer kuat dan simetris (1,2,3,4,5) Instruksikan pada pasien untuk tidak
- Peningkatan dalam protein C reaktive Tidak ada oedem perifer dan asites mengejan selama BAB
- Kurang pengetahuan tentang faktor (1,2,3,4,5) Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium,
resiko Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam kolesterol dan lemak
- Agen parmasetikal batas normal (1,2,3,4,5) Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti
- Penyalahgunaan zat Bunyi jantung abnormal tidak ada koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan
(1,2,3,4,5) diuretik.
Nyeri dada tidak ada (1,2,3,4,5) Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung,
26

23 Kelebihan volume cairan (00026)
Domain 2 (nutrisi)
Kelas 5 (hidrasi)
Definisi : Retensi cairan isotomik
meningkat
Batasan karakteristik:
- Berat badan meningkat pada waktu
yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural
effusion
- Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
- Suara jantung S3
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
Kelelahan yang ekstrim tidak ada
(1,2,3,4,5)
Tidak ada ortostatik hipertensi (1,2,3,4,5)
NOC :
Electrolit and acid base balance (0600)
Definisi : keseimbangan elektrolit dan non
elektrolit pada ruang intraseluler dan
ekstraseluler tubuh
Skala outcome :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Denyut jantung apikal (1,2,3,4,5)
Irama jantung apikal (1,2,3,4,5)
Frekuensi pernapasan (1,2,3,4,5)
Irama pernapasan (1,2,3,4,5)
Serum sodium (1,2,3,4,5)
Serum kalsium (1,2,3,4,5)
Serum klorida (1,2,3,4,5)
Serum glukosa darah (1,2,3,4,5)
Serum hematokrit (1,2,3,4,5)
Keseimbangan cairan (0601)
Definisi : keseimbangan cairan di dalam ruang
intraseluler dan ekstraseluler tubuh.
Setelah dilakukan asuhan selama jam
keseimbangan cairan teratasi dengan kriteria
hasil:
Indicator :
1. Sangat terganggu
2. Banyak Terganggu
3. Cukup terganggu
4. Agak terganggu
5. Tidak terganggu
kontrol stimulasi lingkungan)
NIC :
Fluid management (4120)
Definisi : promosi keseimbangan cairan dan
pencegahan komplikasi yang terjadi dari tingkat
cairan yang abnormal
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
intake kalori harian
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai instruksi
Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring (4130)
Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data
pasien untuk mengatur keseimbangan cairan
27

24 Gangguan eliminasi urine (00016)
Domain 3 : Eliminasi dan Pertukaran
Kelas 1 : Fungsi urinarius
Definisi : disfungsi eliminasi urine
Batasan karakteristik :
- Anyang-anyangan
- Disuria
- Dorongan berkemih
- Inkontinensia urine
- Nokturia
- Retensi urine
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
Tekanan darah (1,2,3,4,5) cairan dan eliminasi
Denyut nadi radial (1,2,3,4,5) Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
Keseimbangan intake dan output dalam 24 ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
jam (1,2,3,4,5) terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
Turgor kulit (1,2,3,4,5) diaporesis, disfungsi hati, dll )
Kelembaban membran mukosa (1,2,3,4,5) Monitor berat badan
Serum elektrolit (1,2,3,4,5) Monitor serum dan elektrolit urine
Hematokrit (1,2,3,4,5) Monitor serum dan osmilalitas urine
Berat jenis urin (1,2,3,4,5) Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
Indikator : perubahan irama jantung
1. Berat Monitor parameter hemodinamik infasif
2. Cukup berat Catat secara akutar intake dan output
3. Sedang Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
4. Ringan perifer dan penambahan BB
5. Tidak ada Monitor tanda dan gejala dari odema
Asites (1,2,3,4,5)
Distensi vena leher (1,2,3,4,5)
Edema perifer (1,2,3,4,5)
Bola mata cekung dan lembek (1,2,3,4,5)
Kehausan (1,2,3,4,5)
Keram otot (1,2,3,4,5)
NOC : NIC :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen eliminasi perkemihan (0590)
2 x 24 jam, eliminasi urine klien lebih baik
dengan kriteria hasil : Definisi : pemeliharaan pola eliminasi urine yang
Eliminasi urine (0503) optimal
Defnisi : Pengumpulan dan Pembuangan urine
Skala : Aktivitas :
1. Sangat terganggu Monitor eliminasi urine yang optimal
2. Banyak terganggu Pantau tanda dan gejala retensi urine
3. Cukup terganggu Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi
4. Sedikit terganggu terhadap terjadinya episode inkontinensia
5. Tidak terganggu Ajarkan pasien mengenali tanda dan gejala
infeksi saluran kemih
Catat waktu eliminasi urine terakhir
28
 - Sering berkemih
Faktor yang berhubungan
- Gangguan sensori motorik
- Infeksi saluran kemih
- Obstruksi anatomik
- Penyebab multiple
25 Ketidakcukupan ASI (00216)
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Definisi : produksi air susu ibu yang
rendah
Batasan karakteristik:
Infan :
Konstipasi
Menolak menyusu
Penambahan berat badan kurang dari
500 g dalam sebulan
Sering menangis
Sering mencari puting susu
Tampak tidak puas setelah menyusu
Urine pekat dan sedikit
Waktu menyusu yang lama
Ibu :
Keterlambatan produksi ASI
Tidak ada produksi ASI
Volume ASI yang dikeluarkan kurang
dari diharapkan
Faktor yang berhubungan :
Infan
Kesempatan untuk mengisap tidak
cukup
Latching on tidak efektif
Menolak payudara
Menyusu dalam waktu singkat
Refleks mengisap tidak efektif
Ibu
Pola eliminasi (1,2,3,4,5)
Bau urine (1,2,3,4,5)
Jumlah urine (1,2,3,4,5)
Warna urine (1,2,3,4,5)
Intake cairan (1,2,3,4,5)
Mengenali keinginan berkemih (1,2,3,4,5)
Keberhasilan menyusui : Bayi (1000)
Definisi : perlekatan bayi untuk mengisap dari
payudara ibu untuk pemenuhan makan selama
3 minggu pertama menyusui
Skala outcome:
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat
Kompresi pada aerola dengan tepat
(1,2,3,4,5)
Reflek menghisap (1,2,3,4,5)
Terdengar menelan (1,2,3,4,5)
Menyusui minimal 5-10 menit per payudara
(1,2,3,4,5)
Berhenti untuk menyendawakan bayi pada
interval yang sering (1,2,3,4,5)
Minimal 8 kali menyusui per hari (1,2,3,4,5)
Bayi puas setelah menyusu (1,2,3,4,5)
Anjurkan pasien / keluarga untuk mencatat
output urine yang sesuai
Batasi cairan sesuai kebutuhan
Rujuk ke dokter jika ada tanda dan gejala
infeksi saluran kemih
Konseling laktasi (5244)
Definisi : Membantu mensukseskan dan menjaga
proses menyusui
Aktivitas :
Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Instruksikan pada ibu untuk membiarkan bayi
menyelesaikan proses menyusui yang pertama
sebelum proses menyusui kedua
Instruksikan pada ibu bagaimana memutuskan
hisapan pada saat ibu menyusui bayi
Instruksikan ibu untuk melakukan perawatan
puting susu
Monitor nyeri yang dirasakan pada puting susu
Diskusikan teknik untuk menghindari atau
meminimalkan rasa tidak nyaman terkait hal ini
Instruksikan adanya tanda, gejala dan strategi
manajemen jika terdapat penyumbatan saluran
ASI
Diskusikan kebutuhan untuk istirahat yang
cukup, hidrasi dan diet yang seimbang
29
 Kehamilan
Kekurangan volume cairan
Konsumsi alkohol
Malnutrisi
Merokok
Program pengobatan
26 Ketidakefektifan pemberian ASI (00104) Keberhasilan menyusui : Maternal (1001) Konseling laktasi (5244)
Domain 2 : Nutrisi Definisi : Pembentukan perlekatan yang tepat
Kelas 1 : Makan dari ibu ke bayi untuk mengisap dari payudara Definisi : Membantu mensukseskan dan menjaga
ibu untuk pemenuhan makan selama 3 minggu proses menyusui
Definisi : kesulitan memberikan susu pada pertama menyusui
bayi atau anak secara langsung dari Diskusikan frekuensi pola makan normal,
payudara, yang dapat mempengaruhi Skala outcome: meliputi minum ASI terus menerus
status nutrisi bayi / anak 1. Tidak adekuat Dukung laktasi diteruskan setelah ibu pulang
2. Sedikit adekuat bekerja
Batasan Karakteristik: 3. Cukup adekuat
Diskusikan pilihan untuk mengeluarkan ASI
Bayi menangis dalam jam pertama 4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat Instruksikan bagaimana menangani ASI yang
setelah menyusu
sdh di kumpulkan
Bayi menangis pada payudara
Bayi mendekat kearah payudara Posisi nyaman selama menyusui (1,2,3,4,5) Instruksikan untuk melakukan konsultasi
Bayi menolak latching on Payudara penuh sebelum menyusui laktasi dalam rangka membantu menentukan
Bayi tidak mampu latching on pada (1,2,3,4,5) status dari suplai ASI
payudara secara tepat Pengeluaran ASI (1,2,3,4,5) Diskusikan strategi yang bertujuan untuk
Bayi tidak responsif trhadap tindakan Mengenali bayi menelan (1,2,3,4,5) mengoptimalkan suplai ASI
kenyamanan lain Teknik untuk mencegah nyeri puting
Ketidakadekuatan defekasi bayi (1,2,3,4,5)
Ketidak cukupan kesempatan untuk Hisapan dihentikan sebelum berpindah ke
mengisap payudara payudara lain (1,2,3,4,5)
Ketidakcukupan pengosongan setiap
Menghindari pemberian air untuk bayi
payudara setelah menyusu
(1,2,3,4,5)
Kurang penambahan berat badan bayi
Memompa payudara (1,2,3,4,5)
Luka putting yang menetap setelah
minggu pertama menyusui Penyimpanan ASI yang aman (1,2,3,4,5)
Penurunan berat badan bayi terus
menerus
Tampak ketidakadekuatan asupan
susu
Tidak mengisap payudara terus
menerus
Tidak tampak tanda pelepasan
30
 oksitosin

Faktor yang Berhubungan :

Ambivalensi ibu
Anomali payudara ibu
Ansietas ibu
Defek orofaring
Diskontinuitas pemberian ASI
Keletihan ibu
Keluarga tidak mendukung
Keterlambatan Laktogen II
Kurang pengetahuan orang tua
tentang pentingnya pemberian ASI
Kurang pengetahuan orang tua
tentang teknik menyusui
Masa cuti melahirkan yang pendek
Nyeri ibu
Obesitas ibu
Pembedahan payudara sebelumnya
Penambahan makanan dengan puting
artifisial
Penggunaan dot
Prematuritas
Refleks isap bayi buruk
Riwayat kegagalan menyusui
sebelumnya
Suplai ASI tidak cukup
Tidak cukup waktu untuk menyusu
ASI

31