RS Happy Land Medical Centre

REKAM DIAGNOSA DAN

PERENCANAAN KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
/MASALAH KOLABORASI
Bersihan jalan napas tidak
efektif (00031)
Definisi : Ketidakmampuan dalam
membersihkan sekresi atau
obstruksi
dari
saluran
pernapasan untuk menjaga
bersihan jalan nafas.
Berhubungan dengan :
Lingkungan : asap, asap
rokok, inhalasi asap,
perokok pasif.
Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, mucus
banyak, sekresi yang
tertahan, adanya jalan
nafas buatan, bendaasing
di jalan nafas, sekresi di
bronkus, eksudat di alveoli.
Fisiologi : disfungsi

RAWAT INAP

No.RM

Nama
:
Kelas
:
Umur
:
Th.
Bln
Ruang :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
Status respiratori : kepatenan jalan
nafas (0410)
Setelah dilakukan perawatan
selama ...................... bersihan jalan
nafas tidak efektif teratasi dengan kriteria
hasil:
Klien tidak merasa tercekik
Klien mempunyai RR dalam kisaran :
25-60x/mnt (bayi),
20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25
x/mnt(5-14tahun),
11-24x/mnt (>14 tahun),
Klien mampu mengeluarkan sputum
dari jalan nafas.
Tidak ada suara nafas tambahan.
Status respiratori : pertukaran
gas(0402)
Setelah dilakukan perawatan

Manajemen jalan nafas (3140)

Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Suktion jalan nafas (3160)
Buka jalan nafas.
Lakukan suktion endotrachel atau nasotracheal.

EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI

neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkial, penyakit
paru obstruksi kronis,
infeksi, asma, alergi.
Data subjektif :
Gelisah

Data objektif :
Dispnea.
Penurunan suara nafas.
Orthopnea.
Suara nafas tambahan :
rales, ronkhi, crakles,
wheezing.
Batuk tidak efektif atau
tidak dapat batuk.
Produksi sputum.
Sianosis.
Kesulitan bicara.
Mata melebar.
Perubahan ritme atau
frekuensi nafas.

selama ...................... bersihan jalan

nafas tidak efektif teratasi dengan kriteria
hasil:
Klien mampu bernafas dengan
mudah.
Klien tidak mengalami dispnea saat
istirahat maupun latihan.
Tidak ada sianosis
Tidak ada somnolen
Pa O2 35-45
Pa CO2 90 80-100
pH arteri 7,35-7,45
Perfusi ventilasi seimbang.
Status respiratori : ventilasi (0403)
Setelah dilakukan perawatan
selama ...................... bersihan jalan
nafas tidak efektif teratasi dengan kriteria
hasil:
Klien mempunyai RR dalam kisaran :
25-60x/mnt (bayi),
20-30 x/mnt (1-4 tahun), 14-25
x/mnt(5-14tahun),
11-24x/mnt (>14 tahun),
Klien mampu mengeluarkan sputum
dari jalan nafas.
Tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan
Tidak ada suara nafas tambahan.
Tidak ada retraksi dinding dada

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

Berikan O2
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan
mengurangi dispnea.
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Monitor status hemodinamik
Monitor respirasi dan oksigenasi
Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian antibiotik

Nama

Paraf

 Tidak ada pernapasan cuping hidung

Klien mampu bernafas dengan
mudah.