PORTOFOLIO

Topik: Vulnus Morsum Anjing

Tanggal (Kasus) :30 November 2017 Presenter : dr. Dessy Riskasari
Tanggal Presentasi : 19 Desember Pendamping : dr. Huratio Nelson,
2017 Sp.PA
Tempat Presentasi : Ruang Rapat Kecil
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Laki- laki, 21 tahun datang dengan keluhan habis digigit anjing
Tujuan : Menatalaksana pasien vulnus morsum kera
Bahan Bahasan Tinjauan Riset Kasus Audit
: Pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan Email Pos
membahas diskusi

Data Nama :Sdr. A No. Reg :

Pasien : Umur : 21 tahun 46.22.27
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Desa Plakat Tinggi
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Nama RS: RSUD Sekayu Telp : Terdaftar sejak :
30 November 2017
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis:
Laki- Laki, 21 tahun datang dengan keluhan habis digigit anjing pada tangan
kanan 30 menit SMRS. Pasien merasa tangan kanan nyeri dan bengkak.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak mempunyai riwayat pengobatan sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Riwayat rawat inap sebelumnya disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat
diabetes disangkal
4. Riwayat Keluarga :
Riwayat hipertensi dan DM disangkal
5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien bekerja sebagai wiraswasta yang tidak berhubungan dengan anjing
Daftar Pustaka:
1. Departemen Kesehatan RI. 2000. Petunjuk Perencanaan Dan
Penatalaksanaan Kasus Gigitan Hewan Tersangka Rabies di Indonesia.
2. Subdit Pengendalian Zoonosis, DIT PPBB,DITJEN PP & PL Kementrian
Kesehatan RI. 2011. Flow Chart Penatalaksanaan Kasus Gigitan Hewan
Tersangka Rabies.
3. Dendle, C. 2009. Management of Mammalian Bites, Australian Family
Physician Vol. 38. No 11: 868-874
Hasil Pembelajaran:
1. Mengetahui algoritma penatalaksanaan terkait gigitan hewan tersangka
rabies
2. Mengetahui penggunaan VAR dan SAR sebagai tata laksana gigitan
hewan tersangka rabies
3. Mengetahui rekomendasi antibiotik pada gigitan mamalia
1. Subjektif

Autoanamnesis
Pasien datang dengan keluhan habis digigit anjing pada tangan kanan
±30 menit SMRS. Pasien mengaku tangan kanan terasa perih sehabis digigit
anjing. Keluhan lain tidak dirasakan namun pasien takut terkena rabies. Pasien
mengaku digigit anjing liar di jalan dan tidak tahu anjing tersebut anjing gila
atau bukan. Diakui pasien, anjing terus menggonggong sampai akhirnya
menggigit tangan kanannya. Karena hal tersebut anjing tersebut akhirnya
dibunuh. Pasien mengaku tidak pernah digigit anjing, kucing atau kera
sebelumnya dan belum pernah divaksinasi rabies.

2. Objektif

 Pada survei primer, didapatkan

o Airway: tidak ditemukan hambatan jalan nafas
o Breathing: laju pernafasan 22 x/menit, nafas regular, nafas cuping
hidung (-)
o Circulation: tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 87 x/menit
o Disability: GCS E4M6V5, pupil isokor 2mm/2mm, rc +/+
o Exposure / Environment : tidak ada keluhan, T= 36,3 °C

 Pada survei sekunder, didapatkan

Kepala: normocephal
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung: simetris, krepitasi (-), sekret (-)
Telinga: sekret (-)
Mulut: lesi (-), membran mukosa kemerahan, mulut kering (-)
Tenggorok: dinding faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 hiperemis (-)
Leher: JVP 5+0 cmH20
Thorax:
Inspeksi: Dinding thoraks kanan dan kiri simetris, deformitas dinding thoraks (-),
deviasi tulang belakang (-), retraksi dinding dada (-), ketinggalan gerak (-), lesi
kulit (-), dinding dada lebih tinggi dibanding dinding abdomen, iktus kordis tidak
terlihat
Palpasi: nyeri (-), masa (-), krepitasi (-), pergerakan dinding dada simetris,
fremitus taktil simetris
Perkusi: Anterior: batas paru hepar di SIC V, batas jantung kesan dbn
Auskultasi: SDV +/+, BJ I-II reg, ST (-), Rh +/+ di basal paru, Wh -/-

Abdomen
Inspeksi: Supel, Sikatriks (-), striae (-), bentuk dinding abdomen datar, dinding
abdomen simetris, pembesaran organ (-)
Auskultasi: BU (+) 7x/ menit
Palpasi: NT (-) seluruh lapang abdomen
Perkusi: suara timpani di empat regio abdomen, batas hepar dbn., pembesaran
lien (-)
Lipat paha dan genitalia: pembesaran KGB (-)
Ekstremitas: akral hangat (+), luka lecet di ekstremitas superior dekstra (+)
Fungsi Sensorik: tidak diperiksa
Fungsi Nervi Kraniales: tidak diperiksa

Pemeriksaan Penunjang:
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

3. Assessment
Rabies adalah infeksi akut pada susunan saraf pusat yang disebabkan oleh
virus rabies dan ditularkan melalui gigitan hewan menular rabies terutama anjing,
kucing dan kera1. Rabies adalah penyakit serius yang sangat berpacu dengan
waktu dan mempunyai resiko yang besar bahkan kematian.
Virus rabies akan masuk melalui luka gigitan, selama 2 minggu virus tetap
tinggal pada tempat masuk dan didekatnya, selanjutnya virus akan begerak
menuju ujung- ujung serabut saraf posterior tanpa menunjukkan perubahan
fungsinya1. Masa inkubasi virus bervariasi antara 2 minggu sampai 2 tahun,
namun rata- rata masa inkubasi virus adalah 3-8 minggu sesuai dengan jarak yang
ditempuh sebelum mencapai otak. Sesampainya di otak, virus kemudian
memperbanyak diri dan menyebar luas dalam semua bagian neuron. Predileksi
utamanya adalah di sel- sel sistem limbik, hipotalamus dan batang otak. Setelah
memperbanyak diri di neuron pusat, virus kemudian berjalan menuju neuron
perifer melalui serabut eferen menuju saraf volunter atau otonom. Dengan
demikian virus dapat menyebar ke semua bagian tubuh.
Manifestasi rabies terdiri dari 4 stadium, yaitu1:
1. Stadium prodromal, pasien akan mengalami gejala awal berupa
demam, malaise, mual dan nyeri tenggorokan selama beberapa hari
2. Stadium sensoris, pasien merasa nyeri, rasa panas dan kesemutan
pada bekas luka, kemudian disusul dengan rasa cemas, dan reaksi
yang berlebihan terhadap rangsang sensoris
3. Stadium eksitasi, tonus otot saraf simpatis menjadi meninggi
dengan gejala hiperhidrosis, hipersalivasi, hiperlakrimasi dan pupil
dilatasi. Gejala khas pada stadium ini adalah hidrofobi
4. Stadium paralis, gejala yang ada berupa paresis otot- otot. Sampai
parese otot pernafasan. Stadium ini jarang terjadi karena sebagian
besar kasus meninggal di stadium eksitasi.
Perjalanan penyakit ini sangat singkat. Pasien dapat meninggal dalam waktu
10 hari setelah gejala1. Namun, pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan pada
perjalanan kasus yang cukup lama. Virus rabies dapat diisolasi dari air liur, cairan
serebrospinal dan urine pasien. Pasien dapat dilakukan pemeriksaan flourecent
antibodies test (FAT).
Penananganan luka gigitan hewan menular rabies harus dilakukan dengan
cepat. Usaha pertama adalah membersihkan luka gigitan dengan air mengalir dan
sabun atau detergen selama 10-15 menit, kemudian luka diberi antiseptik (alkohol
70% atau betadine). Luka gigitan tidak dibenarkan untuk dijahit kecuali
penjahitan situasional. Bila memang perlu sekali dijahit makan dapat diberi Serum
Anti Rabies (SAR) sesuai dengan dosis yang disuntikan secara infiltrasi di sekitar
luka sebanyak mungkin dan sisanya disuntikan secara intramuskuler. Kemudian
harus dipertimbangkan penggunaan serum atau vaksin antitetanus, antibiotik dan
analgetik. Algoritmanya dapat dilihat pada bagan berikut2.

Pada luka resiko rendah dieberi VAR saja. Yang termasuk luka resiko
rendah adalah jilatan pada kulit luka, luka garukan atau luka lecet (erosi atau
ekskoriasi), luka kecil di sekitar tangan, badan dan kaki.
Pada luka resiko tinggi selain VAR juga diberi SAR. Yang termasuk luka
resiko tinggi adalah jilatan atau luka pada mukosa, luka di atas bahu (muka,kepala
dan leher), luka pada jari tangan atau kaki, luka yang lebar atau dalam dan luka
yang banyak (multipel).
Untuk kontak dengan air liur hewan tersangka rabies atau penderita rabies
tetapi tidak ada luka, kontak tidak langsung atau tidak ada kontak maka tidak
perlu diberikan VAR ataupun SAR. Sedangkan apabila ada kontak dengan air liur
pada kulit luka yang tidak barbahaya (resiko rendah), maka diberikan VAR atau
kombinasi VAR atau SAR bila terkena pada kulit luka yang berbahaya (resiko
tinggi).
 Dosis pemberian VAR adalah:
 Purified Vero Rabies Vaccine (PVRV), terdiri dari vaksin kering dan
pelarut sebanyak 0,5 ml dalam syringe. Dosis pemberian sesudah digigit
(post exposure treatment) adalah disuntikan intramuskuler di daerah
deltoideus dan di paha pada anak- anak.
Vaksinasi Dosis Waktu Pemberian
Anak Dewasa
Dasar 0,5 ml 0,5 ml 4x pemberian.
 Hari ke-0, 2x
pemberian sekaligus di
deltoid kiri dan kanan
 Hari ke-7
 Hari ke14
 Hari ke-21
Ulangan - - -

Pemberian VAR bersamaan dengan SAR sesudah digigit

Vaksinasi Dosis Waktu Pemberian
Anak Dewasa
Dasar 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 4x pemberian.
 Hari ke-0, 2x
pemberian sekaligus di
deltoid kiri dan kanan
 Hari ke-7
 Hari ke-14
 Hari ke-21
Ulangan 0,5 ml 0,5 ml Hari ke- 90

 Suckling Mice Brain Vaccine (SMBV), kemasan dos berisi 7 vial @ 1

dosis dan 7 ampul pelarut @ 2 ml dan dos berisi 5 ampul @ 1 dosis
 intracutan dan 5 ampul pelarut @ 0,4 ml. Cara pemberian vaksinasi dasar
disuntikan secara subcutan di daerah pusar. Sedangkan vaksinasi ulangan
secara intrakutan di fleksor lengan bawah.
Vaksinasi Dosis Waktu Pemberian Keterangan
Anak Dewasa
Dasar 1 ml 2 ml 7 pemberian setiap Anak 3
hari tahun ke
Ulangan 0,1 ml 0,25 ml Hari ke- 11, 15, 30 bawah
dan 90

Pemberian bersamaan dengan SAR sesudah digigit.

Vaksinasi Dosis Waktu Pemberian Keterangan
Anak Dewasa
Dasar 1 ml 2 ml 7 pemberian setiap Anak 3
hari tahun ke
Ulangan 0,1 ml 0,25 ml Hari ke- 11, 15, 25, bawah
36 dan 90

Dosis pemberian SAR adalah:

 Serum heterolog (Kuda), kemasan vial 20 ml (1 ml=100 IU), disuntikan
secara infiltrasi di sekitar luka sebanyak mungkin sisanya disuntikan
intramuskuler.
Jenis Dosis Waktu Pemberian Keterangan
Serum
Serum 40 Bersamaan dengan Sebelumnya
heterolog IU/kgBB pemberian VAR di hari ke- dilakukan
0 skin test
  Serum monolog kemasan vial 2 ml (1 ml= 150 IU), disuntikan secara
infiltrasi di sekitar luka sebanyak mungkin, sisanya disuntikan
intramuskular
Jenis Dosis Waktu Pemberian Keterangan
Serum
Serum 20 Bersamaan dengan Sebelumnya
monolog IU/kgBB pemberian VAR di hari ke- dilakukan
0 skin test

Sebagai tambahan VAR atau SAR dapat digunakan sebagai profilaksis

orang- orang yang beresiko rabies, seperti dokter hewan, pekerja peternakan,
dokter atau paramedis yang menangani rabies dan sebagainya.
 Purified Vero Rabies Vaccine (PVRV), diberikan IM di deltoideus
Vaksin Dosis Waktu Pemberian
Dasar I. 0,5 ml Pemberian I (hari ke-0)
II. 0,5 ml Hari ke- 28
Ulangan 0,5 ml 1 tahun setelah
pemberian I
Ulangan selanjutnya 0,5 ml Tiap 3 tahun

 Purified Vero Rabies Vaccine (PVRV), diberikan intrakutan di fleksor

lengan bawah
Vaksin Dosis Waktu Pemberian
Dasar I. 0,1 ml Pemberian I (hari ke-0)
II. 0,1 ml Hari ke- 7
III. 0,1 ml Hari ke- 28
Ulangan 0,1 ml Tiap 6 bulan – 1 tahun

 Suncling Mice Brain Vaccine (SMBV), diberikan intrakutan di fleksor

 lengan bawah
Vaksin Dosis Waktu
Pemberian
Anak Dewasa
Dasar I. 0,1 ml I. 0,25 ml Pemberian I
II. 0,1 ml II. 0,25 ml 3 minggu setelah
pemberian I
III. 0,1 ml III. 0,25 ml 6 minggu setelah
pemberian II
Ulangan 0,1 ml 0,25 ml Tiap 1 tahun

Selain itu, terdapat rekomendasi antibiotik pada kasus gigitan mamalia, seperti
pada gambar berikut3.

Sumber: Dandle, C., 2009

4. Plan
Diagnosis : Vulnus Morsum Anjing
Tatalaksana
 1. Non Farmakologi:
 Inform consent, beritahu pasien bahwa pasien harus mengikuti
jadwal vaksin pada minggu ke- 7 dan minggu ke-21
 Bersihkan luka dengan air mengalir dan sabun 10-15 menit dan
povidone iodine
2. Farmakologi:
 Diberikan VAR 0,5 ml IM di deltoid kanan dan kiri
 Amoksisilin 3x500 mg
 Asam menfenamat 3x 500 mg

5. Prognosis
Dubia et bonam