PORTOFOLIO I

Topik : Sinusitis Maksilaris Odontogen

Tanggal (kasus) : 14 Maret 2018 Presenter : dr. Tri Ramasari
Tanggal Presentasi : Maret 2018 Pendamping : dr. Herianto, Sp.PD
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Sekayu
Objektif Presentasi :
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Perempuan, usia 35 tahun, mengeluh hidung buntu dan pilek sejak 1 bulan yang
□ Deskripsi :
lalu.
□ Tujuan : Penegakan diagnosis dan penanganan Sinusitis Maksilaris Odontogen
Bahan
□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Bahasan :
Cara
□ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Membahas :
Data Pasien : Nama :. Ny. W/ Pr/ 35 tahun No. Registrasi : 179763
Nama Klinik : RSUD Sekayu Telp : Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Sejak 1 bulan yang lalu os mengeluh hidung buntu dan pilek. Pasien mengeluhkan
hidung terkadang mengeluarkan cairan berwarna bening sampai kehijauan yang berbau dan
kadangkali turun ke tenggorokan. Pasien juga sering mengaku mencium bau tidak sedap di
sekitar rumah, namun saat di konfirmasi dengan keluarga, tidak ada yg mencium bau serupa.
Pada awalnya pasien sudah sering mengalami pilek terutama jika terkena debu, cuaca dingin
dan kelelahan. Selain keluhan di atas, pasien mengaku merasa nyeri di bawah mata dan
sekitar kedua pipi serta hidung juga sering tersumbat. Keluhan nyeri menelan dan nyeri pada
kedua telinga disangkal oleh pasien. Karena keluhan inilah os akhirnya berobat ke poli THT
RSUD Sekayu dan didiagnosa infeksi pada rongga hidung. Oleh dokter spesialis THT
diberikan terapi dan dianjurkan untuk kontrol ulang kembali setiap minggunya.

2. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : Compos mentis
Vital sign : TD : 110/80 mmHg / N : 70x/m / t : 36,8 °C / RR : 20 x/m
Rhinoskopi anterior : vestibulum +/+, cavum nasi : sekret +/+, hiperemi +/+ / chonca nasi
inferior, medius : edema +/+, hiperemi +/+ / meatus nasi inferior : sekret +/+ bening,
hiperemi +/+
Rhinoskopi posterior : Terdapat post nasal drip

1
 Foto waters : sinus maksilaris dekstra sinistra : Penebalan mukosa (+), perselubungan (+)

3. Riwayat Pengobatan :

- Sekitar 2 minggu sebelum os datang ke poli THT, pasien mengaku sakit gigi di rahang
kiri atas dan bawah, periksa ke dokter gigi, dikatakan gigi berlubang dan disarankan
dicabut, namun pasien menolak. Menurut pasien, kebersihan gigi dan mulut memang
kurang terjaga.
- Os sudah 2 kali kontrol ke poli THT dan diberikan medikamentosa tapi belum ada
perbaikan
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
5. Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.
7. Riwayat Imunisasi : -
Daftar Pustaka :

1. Pletcher SD, Golderg AN. 2003. The Diagnosis and Treatment of Sinusitis. In advanced
Studies in Medicine. Vol 3 no.9. PP. 495-505
2. Mangunkusumo, Endang . Nusjirwan, Rifki, Sinusitis, dalam Eviati, nurbaiti, editor, Buku
Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher, Balai Penerbit FK UI,
Jakarta, 2002, 121 – 125
3. Damayanti dan Endang. Sinus Paranasal. Dalam : Efiaty, Nurbaiti, editor. Buku Ajar Ilmu
Kedokteran THT Kepala dan Leher, ed. 5, Balai Penerbit FK UI, Jakarta 2002, 115 – 119.
4. Anonim, Sinusitis, dalam ; Arif et all, editor. Kapita Selekta Kedokteran, Ed. 3, Penerbit
Media Ausculapius FK UI, Jakarta 2001, 102 – 106
5. PERHATI. Fungsional endoscopic sinus surgery. HTA Indonesia. 2006. Hal 1-6

Subjektif :

KeluhanUtama:
Pasien datang ke poli THT RSUD Sekayu dengan keluhan hidung buntu dan pilek sejak 2 bulan
yang lalu. Pasien mengeluhkan hidung terkadang mengeluarkan cairan berwarna bening sampai
kehijauan yang berbau dan kadangkali turun ke tenggorokan. Pasien juga sering mengaku mencium
bau tidak sedap di sekitar rumah, namun saat di konfirmasi dengan keluarga, tidak ada yg mencium
bau serupa. Pada awalnya pasien sudah sering mengalami pilek terutama jika terkena debu, cuaca
dingin dan kelelahan. Selain keluhan di atas, pasien mengaku merasa nyeri di bawah mata dan sekitar
kedua pipi serta hidung juga sering tersumbat. Keluhan nyeri menelan dan nyeri pada kedua telinga
disangkal oleh pasien.

2
Objektif :
PemeriksaanFisik

 Keadaan umum : Baik

 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 110/80
 Nadi : 70 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,8 °C
Status Internus
 Kepala
o Bentuk : Normocephal
o Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
o Hidung : Status lokalis THT
o Telinga : Status lokalis THT
o Mulut : Sianosis bibir (-)
 Thoraks
o Jantung : Tidak dijumpai kelainan
o Paru : Tidak dijumpai kelainan
 Abdomen
o Hepar : Tidak dijumpai kelainan
o Lien : Tidak dijumpai kelainan
 Ekstremitas : Tidak dijumpai kelainan

Status Lokalis THT

a. Pemeriksaan Telinga
DEXTRA SINISTRA

Normotia Bentuk telinga luar Normotia

Normal Aurikula Normal

Sikatrik (-), fistel (-), Retroaurikula Sikatrik (-), fistel (-),

Abses (-) Abses (-)

3
 (-) Nyeri tarik telinga (-)

(-) Nyeri tekan tragus (-)

Liang telinga

Lapang Lapang/sempit Lapang

Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)

(-) Sekret (-)

(-) Serumen (-)

Warna abu abu mutiara, Membran timpani Warna abu abu mutiara,
cone of light (+), perforasi cone of light (+),
(-) perforasi (-)

b. Pemeriksaan Hidung

DEXTRA SINISTRA

Normal Bentuk hidung luar Normal

(-) Deformitas (-)

Nyeri tekan :

(-) Dahi (-)

(+) Pipi (+)

(+) Pangkal Hidung (+)

(-) Krepitasi (-)

DEXTRA Rhinoskopi Anterior SINISTRA

Rambut (+), hiperemis (+) Vestibulum Rambut (+), hiperemis(+)

4
 Sekret (+) Cavum nasi Sekret (+)

(-) Septum deviasi (-)

Hiperemis (+) Mukosa Hiperemis (+)

Oedem (+), Hiperemis (+) Konka Inferior Oedem (+), Hiperemis(+)

Oedem (+), Hiperemis (+) Konka media Oedem (+), Hiperemis(+)

Sukar dinilai karena Meatus media Sukar dinilai karena

konka media oedem dan konka media oedem dan
hiperemis hiperemis

(+) Sekret (+)

(-) Massa (-)

c. Pemeriksaan Tenggorokan - Leher

Mulut :

- Mukosa Merah muda

- Gigi geligi
Lengkap, carries gigi (+), gigi berlubang (+) di
molar II kanan atas, nyeri ketok (-)
- Gusi
- Lidah Oedem (-), warna merah muda
- Palatum Durum
Tidak ada kelainan
- Palatum Mole
Simetris, warna merah muda, massa (-)

Simetris, warna merah muda, massa (-)

Faring :

- Mukosa Hiperemis (-), post nasal drip (+), massa (-),

granul (-), bercak-bercak putih (-) Granula (-)
- Dinding faring
- Uvula

5
 - Tonsil Ukuran dan bentuk normal, letak lurus ditengah

T1 – T1, Hiperemis (-), kripta normal

Leher :

- KGB Regional KGB tidak teraba membesar

Pemeriksaan Penunjang :

Foto Waters : Sinus Maksilaris dextra sinistra : Penebalan mukosa (+), Perselubungan (+)

DIAGNOSIS BANDING
Sinusitis Maksilaris Subakut
Sinusitis Maksilaris Kronis
Rhinitis Alergi

DIAGNOSIS KERJA
Sinusitis Maksilaris Odontogen
Assesment (Penalaran klinis) :

Pada kasus ini diagnosis Ny. W adalah sinusitis Maksilaris Odontogen. Diagnosa sinusitis dapat
ditegakkan berdasarkan kriteria mayor dan minor. Dimana terjadinya sinusitis jika terdapat gejala
dan tanda 2 mayor atau 1 minor dan ≥ 2 kriteria minor.1

Kriteria Mayor Kriteria Minor

a. Sekret nasal yang purulen a. Edem periorbital
b. Drainase faring yang purulen b. Sakit kepala
c. Purulent Post Nasaldrip c. Nyeri di wajah
d. Batuk d. Sakit gigi
e. Fotorontgen(Water’sradiograph e. Nyeri telinga
atau air fluid level) : Penebalan f. Sakit tenggorok
lebih 50% dari antrum g. Nafas berbau
f. Coronal CT Scan : Penebalan atau h. Bersin-bersin bertambah sering
opaksifikasi dari mukosa sinus i. Demam

6
 j. Tes sitologi nasal (smear) :
neutrofil dan bakteri
k. Ultrasound

Pada anamnesis didapatkan bahwa Ny. W 35 tahun datang dengan keluhan hidung buntu dan
pilek sejak 1 bulan yang lalu (kriteria mayor). Pasien mengeluhkan hidung terkadang mengeluarkan
cairan berwarna bening sampai kehijauan yang berbau dan kadangkali turun ke tenggorokan (kriteria
mayor). Pasien juga sering mengaku mencium bau tidak sedap di sekitar rumah (kriteria minor).
Pasien mengaku merasa nyeri di bawah mata dan sekitar pipi kanan serta hidung juga sering
tersumbat (kriteria minor). Sekitar 2 minggu yang lalu, pasien mengaku sakit gigi di rahang kiri atas
dan bawah, periksa ke dokter gigi, dikatakan gigi berlubang (kriteria minor).

Pada pemeriksaan fisik pasien ditemukan, vestibulum +/+, cavum nasi : sekret +/+, hiperemi +/+
/ chonca nasi inferior, medius : edema +/+, hiperemi +/+ / meatus nasi inferior : sekret +/+ bening,
hiperemi +/+ dan Pada rinoskopi posterior tampak mukopus di nasofaring (post nasal drip). Hal ini
sesuai dengan teori pada rinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis dan edema. Pada
sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis ethmoid anterior tampak mukopus atau nanah di
meatus medius, sedangkan pada sinusitis ethmoid posterior dan sinusitis sphenoid nanah tampak
keluar dari meatus superior. Pada rinoskopi posterior tampak mukopus di nasofaring (post nasal
drip).2

Pemeriksaan Penunjang yang dilakukan pada pasien ini berupa Foto waters dimana tampak
Sinus Maksilaris dextra sinistra : Penebalan mukosa (+), Perselubungan (+). Hal ini sesuai teori
Pemeriksaan radiologik yang dibuat ialah posisi waters, PA dan lateral. Akan tampak perselubungan
atau penebalan mukosa atau batas cairan udara (air fluid level) pada sinus yang sakit.2

Pada pasien ini juga didiagnosa sebagai sinusitis maksilaris odontogen. Hal ini sesuai dengan
teori dimana Dentogenik/Odontogenik (penyebabnya kelainan gigi), yang sering menyebabkan
sinusitis infeksi pada gigi geraham atas (pre molar dan molar).3
Secara Anatomi sinus maksilaris berhubungan dengan:
1. Cavum orbita, dibatasi oleh dinding tipis (berisi n. infra orbitalis) sehingga jika dindingnya
rusak maka dapat menjalar ke mata.
2. Gigi, dibatasi dinding tipis atau mukosa pada daerah P2 Mo1ar. (Dasar sinus maksila adalah
dasar akar gigi (prosesus alveolaris), sehingga infeksi gigi dapat menyebabkan sinusitis
maksila)

7
 3. Ductus nasolakrimalis, terdapat di dinding cavum nasi.1

Kejadian Sinusitis maksila akibat infeksi gigi rahang atas terjadi karena infeksi bakteri (anaerob)
menyebabkan terjadinya karies profunda sehingga jaringan lunak gigi dan sekitarnya rusak. Pulpa
terbuka maka kuman akan masuk dan mengadakan pembusukan pada pulpa sehingga membentuk
gangren pulpa. Infeksi ini meluas dan mengenai selaput periodontium menyebabkan periodontitis dan
iritasi akan berlangsung lama sehingga terbentuk pus. Abses periodontal ini kemudian dapat
meluasdan mencapai tulang alveolar menyebabkan absesalveolar. Tulang alveolar membentuk dasar
sinus maksila sehingga memicu inflamasi mukosa sinus. Disfungsi silia, obstruksi ostium sinus serta
abnormalitas sekresi mukus menyebabkan akumulasi cairan dalam sinus sehingga terjadinya sinusitis
maksila.4

4. Plan

Non-Medikamentosa
 Hindari lingkungan yang lembab, alergen seperti debu, bulu hewan, cuaca dingin.
 Hindari paparan iritasi, seperti rokok dan cerutu atau bau yang kuat dari bahan kimia
 Menjaga daya tahan tubuh
Medikamentosa
 Antibiotik oral ( Cefixime caps 200 mg / 2 dd caps I )
 Antihistamin (Loratadin tab 10 mg / 1 dd tab I)
 Racikan (Cetirizine + MP + Ambroxol / 2 dd caps I)
Perencanaan Tindakan Operasi

8
 Intranasal antrostomy

Pada pasien untuk terapi awal (sinusitis akut) diberikan medikamentosa berupa antibiotik
dengan terapi tambahan yakni obat dekongestan oral + topikal, mukolitik untuk memperlancar
drenase dan analgetik untuk menghilangkan rasa nyeri. Pada pasien atopi, diberikan antihistamin atau
kortikosteroid topikal. Jika ada perbaikan maka pemberian antibiotik diteruskan sampai mencukupi
10-14 hari. Terapi pembedahan pada sinusitis akut jarang diperlukan, kecuali bila telah terjadi
komplikasi ke orbita atau intrakranial, atau bila ada nyeri yang hebat karena ada sekret tertahan oleh
sumbatan. Teknik Pembedahan untuk sinusiris berupa : Antral puncture and irrigation, Intranasal
antrostomy, Caldwell-luc operation dan Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF).5