LAPORAN KASUS

Traumatik amputasi phalanx digiti IV manus dextra +

Fraktur Antebrachii 1/3 distal dextra

Disusun oleh:

Laura Cintyadevi W
406172023

Pembimbing:
dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 13 AGUSTUS – 21 OKTOBER 2018
LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Laura Cintyadevi W

NPM : 406172023
Universitas : Fakultas Kedokteran Tarumanagara
Judul : Trauma amputasi phalanx digiti IV manus dextra + fraktur
antebrachii 1/3 distal dextra
Bagian : Ilmu Bedah RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Pembimbing : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT

Semarang, 29 September 2018

dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT

STATUS ILMU BEDAH

SMF BEDAH
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Laura Cintyadevi Widana

NIM : 406172023
Dokter Pembimbing : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp.OT
Tanggal : 22 Agustus 2018

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. D S Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 13 tahun Suku Bangsa : Jawa
 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha No. CM : 441412
Alamat : Jl Dr Wahidin 17/6,
Tgl Masuk RS : 19 Juni 2018
Pekalongan Barat

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 22 Agustus 2018 pukul 14.00
WIB di ruang Nakula 1 RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro.

A. Keluhan Utama
Nyeri lengan bawah kanan

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro dengan keluhan jatuh dari
sepeda motor kecelakaan lalu lintas tunggal menabrak trotoar SMRS, pasien
mengatakan saat mengendarai sepeda motor terlalu ke tepi sehingga menabrak trotoar
kejadian pukul 07.30 pagi. Terdapat luka robek pada leher atas, tangan kanan pasien
bengkok dan disertai nyeri, di dada kanan tampak adanya jejas , dan ujung jari ruas
tangan kanan pasien terputus. Pasien mengatakan tidak kepala tidak terbentur dengan
trotoar, saat setelah terjatuh pasien masih sadar sebelum dan setelah ditolong oleh
warga sekitar. Mual muntah disangkal, sakit kepala disangkal, BAB normal, BAK
normal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki keluhan serupa sebelumnya, Pasien tidak memiliki riwayat
alergi.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa di sangkal. Riwayat tekanan darah tinggi,
kencing manis, asma, penyakit jantung dan alergi di keluarga disangkal.

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini bekerja sebagai pelajar. Tinggal bersama kedua orang tuanya. Biaya
pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.
F. Riwayat asupan nutrisi

Pasien mengaku jarang konsumsi sayur dan buah-buahan, pola makan tiga kali sehari.
Minum air putih rata-rata 7 gelas per hari. Nafsu makan pasien masih baik.

G. Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok. Pasien tidak memiliki riwayat

mengkonsumsi alkohol. Pasien jarang berolahraga.

H. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Saat hamil, ibu pasien memeriksakan kehamilannya kebidan . Ibu pasien juga
mengatakan tidak pernah mengalami sakit berat selama kehamilan. Tidak ada obat-
obatan yang dikonsumsi saat kehamilan, hanya minum susu untuk ibu hamil dan
tablet besi. Riwayat persalinan ibu pasien G0P2A0, Lahir normal, Usia kehamilan
39 minggu , Menangis spontan, persalinan dilakukan di rumah sakit dan ditolong oleh
dokter kandungan, Berat pada saat lahir 2900 gram, panjang badan saat lahir 48
cm, lingkar kepala saat lahir ibu tidak ingat. Kesan riwayat persalinan neonatus
cukup bulan dengan usia kehamilan.

I. Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien diberikan imunisasi dasar.

J. Riwayat Tumbuh Kembang

Menurut orang tua pasien tumbuh kembang pasien sesuai dengan usia
 Riwayat Perkembangan Keterangan
Pertumbuhan gigi pertama 10 bulan
Gangguan perkembangan Tidak ada gangguan
mental dan emosi
Psikomotor
Tengkurap 3 bulan
Duduk 8 bulan
Berdiri sendiri 9 bulan
Berjalan 14 bulan
Berbicara 15 bulan
Kesan Tumbuh kembang anak normal
III. P
EMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS (Tanggal: 22 Agustus 2018 Pukul: 07.00)

 Keadaan Umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital:
 Nadi : 108 kali/menit, regular, isi cukup
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Suhu : 36,5C
 Pernapasan : 22 kali/menit
 Antropometri:
 BB : 35 kg
 TB : 140 cm
 IMT : (Normoweight)
 Berdasarkan CDC 2000
 BB/U : Gizi Kurang
 BB/TB : STATUS GIZI BAIK
 Kepala
Mesocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala
tidak ada kelainan.
 Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, reflex cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
 Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).
 Telinga
Normotia, discharge (-/-).
 Mulut
Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil
T1/T1, mulut tidak tampak kering
 Thorax
a. Paru
o Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
tampak jejas pada sebelah kanan
o Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing(-/-)
b. Jantung
o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis teraba
o Perkusi :
Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantungdi ICS V midclavicula line sinistra.
o Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi : datar, striae (-), sikatriks (-)
 Ausktasi : bising usus (+) normal
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
 Ekstremitas Atas : Akral dingin (+), edema (+) pada lengan
bawah, CRT < 2 dtk, eritem (+), swelling (+), deformitas (+), nyeri
tekan (+), krepitasi (+), ROM terbatas (+) pada region antebrachiii
1/3 distal dextra, open fraktur pada region digiti IV manus dextra
  Ekstremitas Bawah : Akral dingin (-), edema (-) pada lengan bawah,
CRT < 2 dtk
 Kulit : Tidak tampak kelainan
 Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
 Genital : Tidak Tampak Kelainan

B. Status lokalis
Regio antebrachii 1/3 distal dextra

Look : hematom (-), darah (-), eritem (+), swelling (+), deformitas (+)
Feel : Nyeri tekan (+), akral hangat, arteri perifer dalam batas normal, krepitasi (+)
Move : nyeri gerak (+), ROM terbatas (+)

Regio digiti IV manus dextra

Look : hematom (-), darah (-), eritem (+), swelling (+), deformitas (+)
Feel : Nyeri tekan (+), akral hangat, arteri perifer dalam batas normal, krepitasi (+)
Move : nyeri gerak (+), ROM terbatas (+)

• Regio: digiti
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium (22 Agustus 2018 pukul 11:24)
 Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,1 11 – 15 g/dL
Hematokrit 36 40 – 52 %
Leukosit 33,7 3,8 – 10,6 103/µL
Trombosit 449 150 – 400 103/µL
PPT 10,4 11 – 15 fL
APTT 25 26 – 34 pg

B. X Foto (Sebelum Operasi tanggal 22 Agustus 2018)

C. X Foto (Setelah Operasi tanggal 23 Agustus 2018)
 Kesan:

V. RESUME
VI. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSA
 Diagnosis Kerja

o Traumatik amputasi phalanx digiti IV manus dextra

o Fraktur antebrachii 1/3 distal dextra

VII. PENGKAJIAN
 Clinical Reasoning
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 13 tahun , dari anamnesa melalui
autoanamnesa dan alloanamnesa didapatkan keluhan jatuh dari sepeda motor
kecelakaan lalu lintas tunggal menabrak trotoar SMRS, pasien mengatakan saat
mengendarai sepeda motor terlalu ke tepi sehingga menabrak trotoar kejadian pukul
07.30 pagi. Terdapat luka robek pada leher atas, tangan kanan pasien bengkok dan
disertai nyeri, di dada kanan tampak adanya jejas , dan ujung jari ruas tangan kanan
pasien terputus. Pasien mengatakan bagian kepala tidak terbentur dengan trotoar, saat
setelah terjatuh pasien masih sadar sebelum dan setelah ditolong oleh warga sekitar.
Mual muntah disangkal, sakit kepala disangkal, BAB normal, BAK normal.

Pada pemeriksaan fisik status lokalis ditemukan:

Regio Patella Dextra

Regio antebrachii 1/3 distal dextra

 Look : hematom (-), darah (-), eritem (+), swelling (+), deformitas (+)
 Feel : Nyeri tekan (+), akral hangat, arteri perifer dalam batas normal,
krepitasi (+)
 Move : nyeri gerak (+), ROM terbatas (+)

Regio digiti IV manus dextra

 Look : hematom (-), darah (-), eritem (+), swelling (+), deformitas (+)
 Feel : Nyeri tekan (+), akral hangat, arteri perifer dalam batas normal,
krepitasi (+)
 Move : nyeri gerak (+), ROM terbatas (+)

Terapi Farmakologi Pre Op

 Infus RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 2gr
 Asam mefenamat 3x500mg PO

Terapi Farmakologi Post Op

 Infus RL 20 tpm
  Inj. Ceftriaxone 2x1gr
 Inj. Ketolorac 3x30mg
 Inj. Ranitidine 2x50mg
 Kalk 2x1 PO

Terapi Non Farmakologi

- Informed consent
- Makan makanan 4 sehat 5 sempurna

Rencana Terapi Operatif

1. Pro Amputasi phalanx digiti IV manus dextra

2. Pro ORIF plating radius
3. Pro ORIF plating ulna

Rencana Evaluasi

- Memantau perkembangan post ORIF Plating antebrachii 1/3 distal dextra dan
amputasi phalanx digiti IV manus dextra
- pemantauan berkala KU dan TTV pasien untuk melihat penyembuhannya
- memantau status gizi pasien

Edukasi

- Menjaga pola hidup sehat dengan hindari merokok, rajin berolahraga dan
makan makanan 4 sehat 5 sempurna dengan frekuensi yang teratur.
- Merawat luka post ORIF screwing patella dextra

PROGNOSIS

 Ad vitam : ad bonam
 Ad functionam : ad bonam
 Ad sanationam : ad bonam

KESIMPULAN

Dari hasil anamnesis dengan pasien atas nama An. DS seorang anak laki-laki berusia
13 tahun , dari anamnesa melalui autoanamnesa dan alloanamnesa didapatkan keluhan
jatuh dari sepeda motor kecelakaan lalu lintas tunggal menabrak trotoar SMRS, pasien
mengatakan saat mengendarai sepeda motor terlalu ke tepi sehingga menabrak trotoar
kejadian pukul 07.30 pagi. Terdapat luka robek pada leher atas, tangan kanan pasien
bengkok dan disertai nyeri, di dada kanan tampak adanya jejas , dan ujung jari ruas
tangan kanan pasien terputus. Pasien mengatakan bagian kepala tidak terbentur
dengan trotoar, saat setelah terjatuh pasien masih sadar sebelum dan setelah ditolong
oleh warga sekitar. Mual muntah disangkal, sakit kepala disangkal, BAB normal, BAK
normal. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan pembengkakan, kemerahan,
deformitas, nyeri tekan, krepitasi, nyeri gerak dan gerak terbatas pada lutut kanan.
Pasien didiagnosa mengalami patah tulang lengan bawah kanan untuk itu pasien
dilakukan operasi ORIF plating di lengan bawah sebelah kanan dan mengalami patah
terbuka pada jari ke 4 tangan sebelah kanan untuk itu pasien dilakukan operasi
amputasi pada jari ke 4 tangan sebelah kanan. Selanjutnya dianjurkan untuk istirahat
yang cukup, merawat luka operasi dan makan-makanan yang bergizi dan tinggi serat.