IDENTITA Tn T

S 69 tahun
64 kg
170 cm
S pasien mengeluhkan sesak nafas sejak kemarin pagi, disertai dengan
batuk sudah 1 MSMRS, paien merupakan pasien kontrol rutin dr.
AgungSp.PD, keluhan disertai dengan demam yang menetap 3 hari,
pasien mengeluh minum acetylsistein merasa kedinginan saat diberikan,
langsung di hentikan obatnya
Riwayat kontrol PPOKObat yang masih Symbicort, salbutamol,
acetylcystein
O KU: CM, baik
TD: 150/90 N: 120, RR: 30, S: 38.3
Kepala : CA (-/-), SI (-/-)
Leher: Lnn tidak teraba
Thorax: Simetris
Cor: S1-2 reguler, murmur (-)Vesikuler (+/+), Rh +/+, Wh -/
-Abdomen: Supel, Bu(+)n, NT (-)
Extremitas : CRT <2s
A Pneumonia
P Rawat Inap – menolak
Nebulisasi Pulmicort 1 resp + combivent 1 respNK 3 lpm
Cek DR
Paracetamol 4-6 x 500 mg
Cefixime 2 x 1

IDENTITA Tn S
S 58 tahun
64 kg
170 cm
S pasien mengeluhkan nyeri dada sejak 1 HSMRS, intensitas tidak
meningkat, tidak semakin berat jika beraktifitas, pasien merupakan pasien
kontrol rutin dengan dr sp jp , dengan obat amlodipine, aspilet, Ramipril,

O KU: CM, baik

TD: 110/70 N: 67, RR: 20, S: 36.6
Kepala : CA (-/-), SI (-/-)
Leher: Lnn tidak teraba
Thorax: Simetris
Cor: S1-2 reguler, murmur (-)Vesikuler (+/+), Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: Supel, Bu(+)n, NT (-)
Extremitas : CRT <2s

EKG normal
A Gastritis / Dyspepsia
P Sucralfate 3x 1C
Antasida 3x 1

IDENTITA Tn B
S 65 tahun
70 kg
 175 cm
S pasien mengeluhkan diare sejak tadi pagi, diare sudah > 5 x di pagi
hari disertai mual dan muntah, pusing (+)Pasien punya riwayat
makan sambal tadi malam,

O KU: CM, baik

TD: 100/70 N: 96, RR: 20, S: 36
Kepala : CA (-/-), SI (-/-)
Leher: Lnn tidak teraba
Thorax: Simetris
Cor: S1-2 reguler, murmur (-)Vesikuler (+/+), Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: Supel, Bu(+)n, NT (+) epigastrium, hypochondrium S
Extremitas : CRT <2s

A GEA DENGAN dehidrasi ringan

P Terapi IGD-
Inj ranitidine 1 Amp
Inj Omeprazole 1 Amp

Terapi Rawat jalan

Syr. Sucralfat 3 x 1 C
Attapulgit tiap BAB maks 8 kali
Paracetamol 3x1
Domperidone 3x 1
Ranitidin 3 x 1

IDENTITA Tn Y
S 67 tahun
S Pasien mengeluhkan nyeri saat berkemih disertai nyeri pinggang sudah 4
hari,
keluhannya disertai mual (+), muntah (-), demam (-)
O KU: CM, baik
TD: 110/70 N: 98, RR: 20, S: 37.1
Kepala : CA (-/-), SI (-/-)
Leher: Lnn tidak teraba
Thorax: Simetris
Cor: S1-2 reguler, murmur (-)Vesikuler (+/+), Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: Supel, Bu(+)n, NT (+) epigastric, dan Nyeri CVA (+)
Extremitas : CRT <2s

Lab:
Hb: 13. 1
AL; 9.67
AT: 248
AE: 4.33
Hmt: 36.5

UR
Kejernihan : keruh
Keton +
Blood 3+

Sedimen:
Lekosit: 10-15
Eritrosit: 5-9
Epitel 20-25

A ISK
P Cek DR & UR
Inj. Ranitidin 1 amp
Inj. Ketorolac 1 amp
Ceftriaxone 2 x 1
Paracetamol 3 x 1
Ranitidine 3 x 1

IDENTITA Ny U
S 65 tahun
72 kg
165 cm
S pasien datang ke poli pukul 09.00 WITA dengan keluhan utama nyeri perut.
Nyeri perut dirasakan di daerah umbilikus, seperti tertusuk-tusuk,tidak ada
penjalaran, tidak dipengaruhi pemberian makananan/minuman. Mual (+),
 muntah (-). Keluhan disertai batuk sejak 3 hari SMRS,dahak (+), darah (-).
Demam (-), sesak (-). BAK BAB biasa. RPD: hipertensi, DM disangk RPK:
tidak ada keluarga/orang terdekat yang memiliki keluhan yang sama RPO:
penggunaan obat anti nyeri rutin sebelumnya disangkal Biopsikososial:
riwayat merokok (-), konsumsi alkohol (-)

O KU: sakit sedang, kesadaran: CM TTV: TD: 130/80 mmHg N: 89x/menit

RR: 20x/menit SB: 36,4 C Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Thoraks: Paru-paru: pergerakan simetris, stem fremitus kanan=kiri,sonor,
Sp vesikuler, rhonki (-/-),wheezing (-/-). Jantung: iktus kordis tidak tampak,
BJ I-II regular, murmur (-) Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan
regio umbilikus (+), hepatosplenomegali (-), timpani Ekstremitas: akral
hangat, CRT ≤2 detik, tophus (-)

PP: Darah rutin, elektrolit, GDS

A Dyspepsia
P IVFD RL 20 tpm
omeprazole 40 mg/IV/12 jam –
domperidon 10 mg/oral/8 jam –
antasida syr 2 cth/oral/8 jam

IDENTITA Ny KP; 70 tahun ; 167 cm

S
S pasien datang dengan keluhan utama nyeri lutut. Nyeri lutut dirasakan sejak
1 hari SMRS di lutut kanan,seperti tertusuk-tusuk,tidak ada penjalaran,nyeri
diperberat bila kaki diluruskan. Riwayat trauma lutut disangkal. Menurut
pasien, 1 hari SMRS, pasien memeriksakan diri ke puskesmas profil asam
urat, hasilnya 10 mg/dL. Mual (+), muntah (+) 1x/hari isi makanan, darah
(-). Batuk (-), demam (-), sesak (-). BAK BAB biasa. RPD: hipertensi sejak
10 tahun terakhir, DM sejak 2 tahun RPK: tidak ada keluarga/orang
 terdekat yang memiliki keluhan yang sama RPO: rutin konsumsi allupurinol
100 mg/oral/24 jam, metformin 500 mg/oral/24 jam Biopsikososial: riwayat
merokok (-), konsumsi alkohol (-)

O KU: sakit sedang,

kesadaran: CM
TTV: TD: 160/70 mmHg N: 85x/menit RR: 20x/menit SB: 36,0 C
Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Thoraks:
Paru-paru: pergerakan simetris, stem fremitus kanan=kiri,sonor, Sp
vesikuler, rhonki (-/-),wheezing (-/-).
Jantung: iktus kordis tidak tampak, BJ I-II regular, murmur (-)
Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-),
timpani
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤2 detik, tophus (-) st lokalis genu dextra:
edema (+), nyeri tekan (+), hiperemis (-), krepitasi

PP: Darah rutin, elektrolit, GDS, profil asam urat

A athralgia, hipertensi, DM tipe 2

P omeprazole 20 mg/oral/24 jam –

Na diclofenac 50 mg/oral/24 jam –
candesartan 16 mg/oral/24 jam –
amlodipin 10 mg/oral/24 jam
novorapid 8 U/IM/8 jam

IDENTITA Ny SD
S 70 tahun
167 cm
S pasien datang ke IGD dengan keluhan utama batuk. Batuk sejak 3 hari
SMRS, dahak (+), darah (-). Demam (+) sejak 1 hari SMRS, hilang timbul.
Sesak (+) sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai BAK nyeri dan nyeri perut
BAK pasir (-), BAB biasa. RPD: hipertensi, DM disangkal RPK: tidak ada
keluarga/orang terdekat yang memiliki keluhan yang sama RPO: pasien
 belum memberikan pengobatan terhadap keluhannya Biopsikososial:
riwayat merokok (-), konsumsi alkohol (-)

O KU: sakit sedang,

kesadaran: CM
TTV: TD: 140/80 mmHg N: 90x/menit RR: 18x/menit SB: 36,5 C
Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Thoraks:
Paru-paru: pergerakan simetris, stem fremitus kanan=kiri,sonor, Sp
vesikuler, rhonki (+/-),wheezing (-/-).
Jantung: iktus kordis tidak tampak, BJ I-II regular, murmur (-)
Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan regio suprapubis (+),
hepatosplenomegali (-), timpani
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤2 detik

PP: Darah rutin, elektrolit, GDS, X foto thoraks

A pneumonia,ISK,DM Tipe 2

P -IVFD RL 24 tpm –
ondansentron 4 mg/IV/8 jam
Ranitidin 50 mg/IV/12 jam
sulfas ferrosus /oral/24 jam
antasida syr 2 cth/oral/8 jam
novorapid 12 U/IM/8 jam
ceftriaxon 1 gr/IV/12 jam

IDENTITA Ny H
S 65 tahun (BEDAH)
168 cm
S pasien datang ke IGD dengan keluhan luka dan nyeri pada kepala. Luka dan
nyeri dirasakan setelah pasien terjatuh di teras rumah akibat terpleset
kepala pasien lalu membentur ke lantai
pusing (+), perdarahan aktif (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-),
penurunan kesadaran (-), sesak (-), demam (-) RPD: hipertensi, DM
disangkal RPO: pasien belum memberikan pengobatan terhadap keluhannya
 Biopsikososial: riwayat merokok (-), konsumsi alkohol (-)

O KU: sakit sedang,

kesadaran: CM
TTV: TD: 130/80 mmHg N: 90x/menit RR: 19x/menit SB: 36,6 C
Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), brill hematom (-), rinorea
(-), otorea (-) Thoraks: Paru-paru: pergerakan simetris, stem fremitus
kanan=kiri,sonor, Sp vesikuler, rhonki (-/-),wheezing (-/-). Jantung: iktus
kordis tidak tampak, BJ I-II regular, murmur (-) Abdomen: supel, BU (+)
normal, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), timpani Ekstremitas: akral
hangat, CRT ≤2 detik, motorik dan sensoris kesan normal st lokalis -regio
oksipital : luka tusuk ukuran 1x1 cm, tepi luka bersih, korpus alienum (-),
perdarahan aktif (-)

PP: Darah rutin, elektrolit, GDS, X foto thoraks

A vulnus schisum regio oksipital

P --cefadroxyl 500 mg/oral/12 jam -asam mefenamat 500 mg/oral/8 jam

-ranitidin 150 mg/oral/12 jam -betahistin 6 mg/oral/8 jam

IDENTITA Ny M
S 65 tahun
170 cm
S pasien datang ke IGD dengan keluhan utama BAB hitam. BAB hitam
dirasakan sejak 1 minggu SMRS, muncul secara mendadak, tidak
dipengaruhi makanan,konsistensi cair, lendir (-), volume 50 cc/BAB, lemak
(-). Nyeri perut kiri bawah (+), mual (+), muntah (+)2x/ hari darah (-),
demam (-), BAK biasa, RPD: hipertensi sejak 5 tahun terakhir, riwayat
hemorrhoid disangkal, DM, gout, OA disangkal. RPK: tidak ada
keluarga/orang terdekat yang memiliki keluhan yang sama RPO: rutin
 konsumsi amlodipin 10 mg/oral/24 jam. Konsumsi NSAID berkepanjangan
disangkal. Biopsikososial: riwayat merokok (-), konsumsi alkohol (-),
konsumsi jamu (-)

O KU: sakit sedang,

kesadaran: CM
TTV: TD: 150/90 mmHg N: 85x/menit RR: 20x/menit SB: 36,7 C
Kepala: konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)
Thoraks: Paru-paru: pergerakan simetris, stem fremitus kanan=kiri,sonor,
Sp vesikuler, rhonki (-/-),wheezing (-/-).
Jantung: iktus kordis tidak tampak, BJ I-II regular, murmur (-)
Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan peeut kiri bawah (+),
hepatosplenomegali (-), nyeri ketok CVA (-/-), timpani
Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤2 detik

PP: Darah rutin, elektrolit, GDS, feses rutin, urinalisis lengkap, , ureum,
kreatinin

A anemia e.c perdarahan GIT, hipertensi

P -IVFD RL 20tpm
-ranitidin 50 mg/IV/12 jam
-Omeprazole 20mg/oral/24jam
-Amlodipin 5mg/oral/24jam
-Sukralfat syr 2cth/oral/6 jam
-KSR 10mg/oral/24jam
-Asam tranexamat /IV/8 jam (bila perdarahan)

IDENTITA NY S
S 61 tahun
165 cm
80 kg
S pasien datang ke IGD dengan keluhan utama pusing. Pusing dirasakan
berputar, dipengaruhi perubahan posisi, tinnitus (-), penurunan pendengaran
(-), kelemahan tubuh (-), keringat dingin (-), mual (-), muntah (-). Keluhan
disertai nyeri kepala di bagian belakang kepala seperti terikat,dirasakan
 terutama saat pasien bekerja. Riwayat trauma kepala (-), demam (-), batuk
(-), sesak (-), BAK BAB biasa. RPD: hipertensi sejak 5 tahun terakhir, tidal
rutin minum obat RPK: tidak ada keluarga/orang terdekat yang memiliki
keluhan yang sama RPO: tidak rutin konsumsi amlodipin 10 mg/oral/24
jam. Biopsikososial: riwayat merokok (-), konsumsi alkohol (-), gemar
makanan berlemak

O KU: sakit sedang, kesadaran: CM TTV: TD: 190/100 mmHg N: 85x/menit

RR: 20x/menit SB: 36,6 C Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Thoraks: Paru-paru: pergerakan simetris, stem fremitus kanan=kiri,sonor,
Sp vesikuler, rhonki (-/-),wheezing (-/-). Jantung: iktus kordis tidak tampak,
BJ I-II regular, murmur (-) Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-),
hepatosplenomegali (-), nyeri ketok CVA (-/-), timpani Ekstremitas: akral
hangat, CRT ≤2 detik

PP: Darah rutin, elektrolit, GDS, profil lipid

A TTH, vertigo, dislipidemia, hipertensi

P -atorvastatin 20 mg/oral/24 jam

-flunarizin 5 mg/oral/12 jam
-eperison /oral/12 jam
-IVFD RL 20tpm
-candesartan 8 mg/oral/24 jam
-captopril 12,5 mg/oral/12 jam -nifedipin 10 mg/oral /12 jam

IDENTITA TN Y
S 75 tahun
169 cm
82 kg
S pasien datang ke IGD dengan keluhan utama bicara pelo, bicara pelo
dirasakan sejak 12 jam SMRS, dirasakan mendadak. Nyeri kepala (-), mual
(-), muntah (-), kelemahan sesisi tubuh (-), riwayat bekerja di lingkungan
dingin (-), riwayat trauma kepala disangkal. RPD: hipertensi sejak 10 tahun
terakhir. DM dan dislipidemia disangkal RPK: tidak ada keluarga/orang
terdekat yang memiliki keluhan yang sama RPO: rutin konsumsi amlodipin
 10 mg/oral/24 jam, captopril 25 mg/oral/12 jam Biopsikososial: riwayat
merokok (-), konsumsi alkohol (-), gemar makanan berlemak

O KU: sakit sedang, kesadaran: CM TTV: TD: 140/80 mmHg N: 82x/menit

RR: 20x/menit SB: 36,8 C Kepala: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Thoraks: Paru-paru: pergerakan simetris, stem fremitus kanan=kiri,sonor,
Sp vesikuler, rhonki (-/-),wheezing (-/-). Jantung: iktus kordis tidak tampak,
BJ I-II regular, murmur (-) Abdomen: supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-),
hepatosplenomegali (-), timpani Ekstremitas: akral hangat, CRT ≤2 detik
status neurologis -motorik: kekuatan otot 5 pada 4 ekstremitas -sensorik:
kesan normal -n. kranialis: kesan parese N VII tipe UMN, dextra -ref
fisiologis: normal -ref patologis: (-)

PP: Darah rutin, elektrolit, GDS, profil lipid, EKG

A SNH dd SH, hipertensi gr I

P -IVFD RL
-citicholine 500 mg /IV/12 jam
-piracetam 3 gr/IV/6 jam
-ranitidin 50 mg/IV/12 jam
-amlodipine 10 mg/oral/24 jam
-aspilet 80 mg/oral/24 jam

IDENTITA TN AL
S 66 tahun (Bedah)
169 cm
75 kg
S pasien datang ke POLI dengan keluhan utama luka di kaki kanan. Luka
dirasakan sejak 2 minggu SMRS di telapak kaki kanan dan jempol kaki
kanan, nyeri (-), nanah (+) 1 hari SMRS, demam (-). Batuk (-), sesak (-),
mual (-), muntah (-), BAK BAB biasa. RPD: DM sejak 10 tahun terakhir,
hipertensi, asam urat, dislipidemia disangkal RPK: tidak ada keluarga/orang
terdekat yang memiliki keluhan yang sama RPO: DM dikontrol dengan
novorapid 3x14 U, levemir 1x18 U. Biopsikososial: riwayat merokok (-),
konsumsi alkohol (-)

O KU: sakit sedang, kesadaran: CM TTV: TD: 130/90 mmHg N: 85x/menit

 RR: 20x/menit SB: 37,1 C Kepala: konjungtiva anemis (+), sklera ikterik
(-) Thoraks: Paru-paru: pergerakan simetris, stem fremitus
kanan=kiri,sonor, Sp vesikuler, rhonki (-/-),wheezing (-/-). Jantung: iktus
kordis tidak tampak, BJ I-II regular, murmur (-) Abdomen: supel, BU (+)
normal, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), timpani Ekstremitas: akral
hangat, CRT ≤2 detik

PP: Darah rutin, GDS,

A -diabetic foot

P -rawat luka