UJIAN KASUS

Ulkus Diabetikum Grade 3 Pasca Debridement Plantar

Pedis Sinistra dengan Diabetes Melitus

Disusun oleh:
Felix Setiawan
406171041

Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, M.Si, Med, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 28 MEI 2018 – 12 AGUSTUS 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Felix Setiawan

NPM : 406171041

Universitas : Fakultas Kedokteran Tarumanagara

Judul : Ulkus Diabetikum Grade 3 Pasca Debridement Plantar Pedis Sinistra

dengan Diabetes Melitus

Bagian : Ilmu Bedah RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, M.Si, Med, Sp.B

Semarang, 9 Agustus 2018

dr. Radian Tunjung Baroto, M.Si, Med, Sp.B

 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

NamaMahasiswa : Felix Setiawan

NIM : 406171041
Dokter Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, M.Si, Med, Sp.B
Tanggal : 9 Agustus 2018

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 51 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : D2 Teologi
Pekerjaan : Karyawan Swasta No. CM :-
Alamat : Sambiroto 11 RT6
Tgl Kontrol RS : 9 Agustus 2018
RW7, Semarang

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 8 Agustus 2018 pukul 09.30 WIB
di Poli Bedah Umum RSUD K.R.M.T Wongsonegoro.

A. Keluhan Utama
Kontrol luka setelah operasi pembersihan luka tumit kaki kiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli bedah umum RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang pada
tanggal 8 Agustus 2018 pukul 09.30 WIB dengan tujuan ingin kontrol luka setelah
operasi pembersihan luka tumit kaki kiri sekitar 1 bulan yang lalu. Saat kontrol pasien
tidak ada keluhan. Riwayat luka pada tumit kaki kiri sekitar 1 minggu sebelum operasi
terjadi karena terkena mesin kendaraan yang panas. Saat terkena tumit kaki kiri pasien
melepuh. Saat itu pasien hanya merawat lukanya sendiri dengan mengoleskan luka
dengan salep dan menutup lukanya dengan perban kasa. Setelah beberapa hari luka tidak
 membaik dan mengeluarkan nanah. Setelah 1 minggu akhirnya pasien datang ke RSUD
Wongsonegoro dan dilakukan tindakan operasi pembersihan luka pada tumit kaki kiri.
Pasien mengaku memiliki riwayat kencing manis sejak 13 tahun yang lalu. Pasien juga
memiliki riwayat sering haus, sering lapar dan sering kencing.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 13 tahun lalu dengan pemakaian obat oral
di 7 tahun pertama dan pemakaian insulin 6 tahun berikutnya. Riwayat operasi amputasi
jari 3 dan 4 kaki kiri tahun 2016. Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung,
kolestrol, obesitas dan alergi disangkal oleh pasien.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat riwayat kencing manis dalam keluarga yaitu adik dan nenek pasien. Riwayat
keluarga dengan keluhan serupa disangkal. Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit
jantung, kolestrol, obesitas dan alergi di keluarga disangkal.

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sehari-hari bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien tinggal bersama keluarganya.
Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.

F. Riwayat Asupan Nutrisi

Pasien makan 3 kali sehari dengan menu yang bervariasi seperti daging dan sayur. Pasien
juga sering mengkonsumsi buah-buahan yang bervariasi. Nafsu makan pasien masih
baik. Pasien mengaku sebelum menderita kencing manis sering mengkonsumsi kopi
saset dan es teh manis.

G. Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol. Sebelum menderita kencing
manis pasien mengaku jarang berolahraga dan setelah menderita kencing manis pasien
melakukan aktivitas fisik seperti jogging setiap 2-3x dalam 1 minggu.
III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS (Tanggal 8 Agustus 2018 Pukul 09:45 WIB)

 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Compos Mentis (GCS: 15)
 Tanda Vital:
- Tekanan Darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,8C
- Pernapasan : 20 kali/menit
 Antropometri:
- BB : 65 kg
- TB : 170 cm
- IMT : 22,49 (Normoweight)
 Kepala
Mesocephal, rambut berwarna putih, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada
kelainan.
 Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, reflex cahaya (+/+), konjungtiva
anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
 Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).
 Telinga
Normotia, discharge (-/-).
 Mulut
Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1,
mulut tidak tampak kering.
 Thorax
a. Paru
o Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis
o Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 b. Jantung
o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis tidak teraba
o Perkusi :
- Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
- Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
- Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra.
o Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : tidak tampak kelainan
o Auskultasi : bising usus (+), normal
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
o Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
 Ekstremitas : Akral hangat (-), edema (-), CRT < 2 detik, perban
kasa luka operasi tumit kiri (+)
 Pemeriksaan ABI kiri : 100/130  0,77 (penyakit arteri perifer tungkai
ringan)
 Pemeriksaan ABI kanan : 100/120  0,83 (penyakit arteri perifer tungkai
ringan)

B. STATUS LOKALIS
Regio Pedis Sinistra
 Look: Tampak luka ulkus diabetikum pasca operasi debridement di tumit kiri
dengan ukuran panjang 8 cm, lebar 4 cm dan kedalaman 1 cm, warna kekuningan,
pus (+), jaringan nekrosis sudah tidak tampak, ulserasi (+), bengkak (-), eritema (-),
batas luka tegas, tepi tidak rata, bentuk tidak beraturan, bau (+), darah (-),
venektasi (-), jumlah soliter, berdasarkan klasifikasi Wagner ulkus pedis
diabetikum derajat 3, tampak jelas tulang calcaneus di tengah luka.
 Feel: Nyeri tekan minimal, Pulsasi A. Dorsalis Pedis (+), Pulsasi A. Tibialis
Posterior (+), Pulsasi A. Femoralis (+), pulsasi A. Poplitea (+), sensasi sentuh di
area sekitar luka berkurang, suhu di daerah luka sama dengan daerah sekitar luka,
indurasi disekitar jaringan luka (+).
 Move: nyeri gerak (-), ROM baik
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Glukosa darah sewaktu tanggal 7 Agustus 2018 adalah 228 mg/dL

V. RESUME

Pasien datang ke poli bedah umum RSUD KRMT Wongsonegoro Semarang

pada tanggal 8 Agustus 2018 pukul 09.30 WIB dengan tujuan ingin kontrol luka
setelah operasi pembersihan luka tumit kaki kiri sekitar 1 bulan yang lalu. Saat
kontrol pasien tidak ada keluhan. Riwayat luka pada tumit kaki kiri sekitar 1 minggu
sebelum operasi terjadi karena terkena mesin kendaraan yang panas. Saat terkena
tumit kaki kiri pasien melepuh. Saat itu pasien hanya merawat lukanya sendiri dengan
mengoleskan luka dengan salep dan menutup lukanya dengan perban kasa. Setelah
beberapa hari luka tidak membaik dan mengeluarkan nanah. Setelah 1 minggu
akhirnya pasien datang ke RSUD Wongsonegoro dan dilakukan tindakan operasi
pembersihan luka pada tumit kaki kiri. Pasien memiliki riwayat sering haus, sering
lapar dan sering kencing.
Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 13 tahun lalu dengan pemakaian
obat oral di 7 tahun pertama dan pemakaian insulin 6 tahun berikutnya. Riwayat
operasi amputasi jari 3 dan 4 kaki kiri tahun 2016. Riwayat tekanan darah tinggi,
penyakit jantung, kolestrol dan obesitas disangkal oleh pasien. Terdapat riwayat
kencing manis dalam keluarga yaitu adik dan nenek pasien. Pasien makan 3 kali
sehari dengan menu yang bervariasi seperti daging dan sayur. Pasien juga sering
mengkonsumsi buah-buahan yang bervariasi. Nafsu makan pasien masih baik. Pasien
mengaku sebelum menderita kencing manis sering mengkonsumsi kopi saset dan es
teh manis. Pasien tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol. Sebelum menderita
kencing manis pasien mengaku jarang berolahraga dan setelah menderita kencing
manis pasien melakukan aktivitas fisik seperti jogging setiap 2-3x dalam 1 minggu.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis, luka operasi tumit kaki
kiri dan pada pemeriksaan ABI ditemukan hasil 0,77 di kiri dan 0,83 di kanan
(penyakit arteri perifer ringan). Hasil pemeriksaan penunjang glukosa darah sewaktu
terakhir tanggal 7 Agustus 2018 adalah 228 mg/dL.
 Pada pemeriksaan status lokalis di regio pedis sinistra didapatkan:
 Look: Tampak luka ulkus diabetikum pasca operasi debridement di tumit kiri
dengan ukuran panjang 8 cm, lebar 4 cm dan kedalaman 1 cm, warna kekuningan,
pus (+), jaringan nekrosis tidak tampak, ulserasi (+), bengkak (-), eritema (-),
batas luka tegas, tepi tidak rata, bentuk tidak beraturan, bau (+), darah (-),
venektasi (-), jumlah soliter, berdasarkan klasifikasi Wagner ulkus pedis
diabetikum derajat 3, tampak jelas tulang calcaneus di tengah luka.
 Feel: Nyeri tekan minimal, Pulsasi A. Dorsalis Pedis (+), Pulsasi A. Tibialis
Posterior (+), Pulsasi A. Femoralis (+), pulsasi A. Poplitea (+), sensasi sentuh di
area sekitar luka berkurang, suhu di daerah luka sama dengan daerah sekitar luka,
indurasi disekitar jaringan luka (+).
 Move: nyeri gerak (-), ROM baik

VI. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSA

 Diagnosis Kerja
Ulkus Diabetikum Grade 3 Pasca Debridement Plantas Pedis Sinistra
 Diagnosis Tambahan
Diabetes Melitus, Anemia, Osteomielitis

VII. PENGKAJIAN
 Clinical Reasoning

Berdasarkan hasil anamnesis pasien datang ke poli bedah umum dengan tujuan
ingin kontrol luka setelah operasi pembersihan luka tumit kaki kiri sekitar 1 bulan
yang lalu. Pasien memiliki riwayat sering haus, sering lapar dan sering kencing.
Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 13 tahun lalu dengan pemakaian obat
oral di 7 tahun pertama dan pemakaian insulin 6 tahun berikutnya. Riwayat operasi
amputasi jari 3 dan 4 kaki kiri tahun 2016. Terdapat riwayat kencing manis dalam
keluarga yaitu adik dan nenek pasien. Pasien mengaku sebelum menderita kencing
manis sering mengkonsumsi kopi saset dan es teh manis serta jarang berolahraga.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis, luka operasi tumit kaki
kiri dan pada pemeriksaan ABI ditemukan hasil 0,77 di kiri dan 0,83 di kanan
(penyakit arteri perifer ringan). Pada pemeriksaan status lokalis di regio pedis sinistra
tampak luka ulkus diabetikum pasca operasi debridement di tumit kiri dengan ukuran
 panjang 8 cm, lebar 4 cm dan kedalaman 1 cm, warna kekuningan, pus (+), ulserasi
(+), batas luka tegas, tepi tidak rata, bentuk tidak beraturan, bau (+), jumlah soliter,
berdasarkan klasifikasi Wagner ulkus pedis diabetikum derajat 3, tampak jelas tulang
calcaneus di tengah luka. Pada perabaan didapatkan nyeri tekan minimal, sensasi
sentuh di area sekitar luka berkurang, indurasi disekitar jaringan luka (+). Hasil
pemeriksaan penunjang glukosa darah sewaktu terakhir tanggal 7 Agustus 2018
adalah 228 mg/dL.

Rencana Terapi Farmakologi

- Ciprofloxacin 2x500mg tab (6) PO sesudah makan
- Metronidazol 3x500mg (9) PO sesudah makan
- Asam mefenamat 3x500mg (9) PO sesudah makan k/p
- Lanctus Soloster 1 unit/hari (malam)
- Novorapid 3x/hari (pagi-siang-malam)

Terapi Non-Farmakologi
- Ganti perban tiap 2 hari sekali
- Konsultasi Sp.PD untuk penyakit kencing manis

Rencana Evaluasi
- Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
- Memantau status gizi pasien
- Kontrol ke dokter setiap 1 minggu untuk melihat penyembuhan luka

Edukasi
- Rutin merawat luka dan mengganti perban setiap hari
- Rajin kontrol gula darah setiap hari dan teratur suntik obat penurun kadar gula darah
- Menjaga pola hidup sehat olahraga 3-5x dalam 1 minggu selama sekitar 30 – 45 menit
- Makan teratur dengan makan-makanan 4 sehat 5 sempurna dengan pola makan
3x/hari disertai makanan selingan
- Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan di air
- Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya
- Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar
PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad malam

KESIMPULAN
Dari hasil anamnesis pasien datang ke poli bedah umum dengan tujuan ingin
kontrol luka setelah operasi pembersihan luka tumit kaki kiri sekitar 1 bulan yang
lalu. Pasien memiliki riwayat sering haus, sering lapar dan sering kencing. Pasien
memiliki riwayat kencing manis sejak 13 tahun lalu dengan pemakaian obat oral di 7
tahun pertama dan pemakaian insulin 6 tahun berikutnya. Riwayat operasi amputasi
jari 3 dan 4 kaki kiri tahun 2016. Terdapat riwayat kencing manis dalam keluarga
yaitu adik dan nenek pasien. Pasien mengaku sebelum menderita kencing manis
sering mengkonsumsi kopi saset dan es teh manis serta jarang berolahraga.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis, luka operasi tumit kaki
kiri dan pada pemeriksaan ABI ditemukan hasil 0,77 di kiri dan 0,83 di kanan
(penyakit arteri perifer ringan). Pada pemeriksaan status lokalis di regio pedis sinistra
tampak luka ulkus diabetikum pasca operasi debridement di tumit kiri dengan ukuran
panjang 8 cm, lebar 4 cm dan kedalaman 1 cm, warna kekuningan, pus (+), ulserasi
(+), batas luka tegas, tepi tidak rata, bentuk tidak beraturan, bau (+), jumlah soliter,
berdasarkan klasifikasi Wagner ulkus pedis diabetikum derajat 3, tampak jelas tulang
calcaneus di tengah luka. Pada perabaan didapatkan nyeri tekan minimal, sensasi
sentuh di area sekitar luka berkurang, indurasi disekitar jaringan luka (+). Hasil
pemeriksaan penunjang glukosa darah sewaktu terakhir tanggal 7 Agustus 2018
adalah 228 mg/dL.
Pasien harus rutin merawat luka dan mengganti perban setiap hari, rajin
kontrol gula darah setiap hari, teratur suntik obat penurun kadar gula darah, menjaga
pola hidup sehat olahraga 3-5x dalam 1 minggu selama sekitar 30 – 45 menit, makan
teratur dengan makan-makanan 4 sehat 5 sempurna dengan pola makan 3x/hari
disertai makanan selingan, tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan
di air, periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya dan sepatu tidak boleh
terlalu sempit atau longgar.