LAPORAN KASUS

TUMOR MAMMAE SINISTRA MULTIPLE

Disusun oleh:
Fortune De Amor
406181083

Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, M.Si, Med, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 20 MEI – 4 AGUSTUS 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Fortune De Amor

NPM : 406181083
Universitas : Fakultas Kedokteran Tarumanagara
Judul : Tumor Mammae
Bagian : Ilmu Bedah RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, M.Si, Med, Sp.B

Semarang, Juli 2019

dr. Radian Tunjung Baroto, M.Si, Med, Sp.B

 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Fortune De Amor

NIM : 406181083
Dokter Pembimbing :dr. Radian Tunjung Baroto, MSi Med, SpB
Tanggal : 13 Juli 2019

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. S Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 18 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Belum menikah Pendidikan :-
Pekerjaan : Petani No. CM : 254743
Alamat : Semarang Tgl Masuk RS : 11 Juli 2019

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)

Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 13 Juli 2019 pukul 10.30 WIB
di bangsal Nakula 2 RSUD K.R.M.T.Wongsonegoro.

A. Keluhan Utama
Benjolan pada payudara kiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pada tanggal 11 Juli

2019 dengan keluhan nyeri dada kiri, sesak nafas hilang timbul sejak 3 bulan lalu dan
benjolan di payudara di sebelah kiri. Awalnya benjolan disadari muncul sekitar 1
bulan lalu sebanyak 2 benjolan. Benjolan disadari pasien di sekitar arah jam 11 dan
jam 1. Diameter benjolan saat itu sekitar 2 cm dan hanya terasa nyeri jika ditekan.
Pasien mengatakan dari payudara sebelah kiri tidak mengeluarkan cairan ataupun
darah. Benjolan timbul sebelum pasien menstruasi dan pasien tidak menstruasi
semenjak Mei 2019. Semenjak 1 bulan lalu hingga sekarang, ukuran benjolan
dirasakan pasien makin membesar.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki keluhan serupa sebelumnya, Riwayat tekanan darah tinggi,
kencing manis dan asma disangkal. Pasien memiliki riwayat alergi obat yaitu
antibiotik dan seafood namun tidak dapat mengingat nama antibiotiknya.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan serupa di sangkal. Riwayat tekanan darah tinggi,
kencing manis, asma dan alergi di keluarga disangkal. Riwayat kanker payudara
disangkal.

E. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah mengobati benjolan di payudara

F. Riwayat asupan nutrisi

Pasien mengaku sering memakan makanan fastfood dan minum minuman bersoda.

G. Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok. Pasien tidak memiliki riwayat
mengonsumsi alkohol.

H. Riwayat Menstruasi
Pasien pertama kali menstruasi di usia 15 tahun. Riwayat menstruasi tidak teratur
setiap bulan. Lamanya menstruasi sekitar 7 hari. Pasien memiliki riwayat tidak
menstruasi selama 6 bulan sekitar 2 tahun lalu dan saat itu tidak sedang menjalani
terapi hormonal. Selain itu pasien juga tidak menstruasi semenjak bulan Mei 2019.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS (Tanggal: 13 Juli 2019 Pukul: 10.30)

 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital:
- TekananDarah : 110/60 mmHg
- Nadi : 89 x/menit
- Suhu : 36,5C
- Pernapasan : 20 kali/menit
 Antropometri:
- BB : kg
- TB : cm
 Kepala
Mesocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut, kulit kepala
tidak ada kelainan.
 Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, reflex cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-),sclera ikterik (-/-)
 Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-).
 Telinga
Normotia, discharge (-/-).
 Mulut
Lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil
T1/T1, mulut tidak tampak kering.
 Thorax
a. Paru
o Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
o Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi :suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
o Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : iktus kordis tidak teraba
o Perkusi :
Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantung di ICS V midclavicula line sinistra.
o Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi : datar
o Auskultasi : bising usus (+),normal
o Palpasi : supel, nyeri tekan(-) hepar dan lien tidak teraba.
o Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
 Ekstremitas :Akral dingin (-), edema (-), CRT < 2 detik
 Kulit : Tidak tampak kelainan
 Kelenjar Getah Bening :
Inspeksi daerah leher :
- Simetris, massa (-), scars (-)
- Benjolan (-)
Palpasi :
- Preauricular
- Posterior auricular
- Occipital
- Submandibular
 - Submental
- Superficial cervical
- Posterior cervical
- Supraclavicular
- Infraclavicular
Hasil : pembesaran KGB (-)
- Daerah aksila
Hasil : pembesaran KGB (-)
- Daerah epitrochlear
Hasil : pembesaran KGB (-)
Status lokalis
Regio Medial Mammae Sinistra
- Inspeksi
1. Lokasi : Regio Mammae Sinistra
2. Warna :sama dengan warna kulit sekitar, peau d’orange
(-)
3. Ulserasi : (-)
4. Venektasi : (-)
5. Sikatrik : (-)
6. Retraksi puting susu : (-)
7. Discharge : (-)
- Palpasi
1. Bentuk : Bulat
2. Batas : Tegas
3. Jumlah : multiple (sentral, arah jam 12-3-6)
4. Diameter : 7 cm (sentral), 4 cm (arah jam 12), 1 cm (arah
jam 3 dan 6)
5. Konsistensi : Kenyal
6. Mobilitas : Mobile
7. Permukaan : Rata
 8. Nyeri tekan : (+)
9. Suhu : Sama dengan sekitar
10. Puting susu : discharge (-), darah (-)

IV. Resume

Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pada tanggal 11 Juli

2019 dengan keluhan nyeri dada kiri, sesak nafas hilang timbul sejak 3 bulan lalu dan
benjolan di payudara di sebelah kiri. Awalnya benjolan disadari muncul sekitar 1
bulan lalu sebanyak 2 benjolan. Benjolan disadari pasien di sekitar arah jam 11 dan
jam 1. Diameter benjolan saat itu sekitar 2 cm dan hanya terasa nyeri jika ditekan.
Pasien mengatakan dari payudara sebelah kiri tidak mengeluarkan cairan ataupun
darah. Semenjak 1 bulan lalu hingga sekarang, ukuran benjolan dirasakan pasien
makin membesar. Benjolan timbul sebelum pasien menstruasi dan pasien tidak
menstruasi semenjak Mei 2019. Riwayat menstruasi tidak teratur setiap bulan dan
pernah tidak menstruasi selama 6 bulan sekitar 2 tahun lalu. Pasien belum pernah
mengobati benjolan tersebut. Pemeriksaan fisik tidak terdapat pembesaran kelenjar
getah bening. Pada pemeriksaan payudara sebelah kiri didapatkan 4 benjolan di
sentral, arah jam 12-3-6. Diameter benjolan masing- masing sekitar 7 cm (sentral), 4
cm (arah jam 12), 1 cm (arah jam 3 dan 6). Ke 4 benjolan memiliki konsistensi
kenyal, mobile, dan nyeri tekan +.

DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSA

 Diagnosis Kerja
Tumor mammae sinistra multiple
 Diagnosis banding
Fibroadenoma mammae
Papilloma intraduktus
Perubahan fibrokistik
 Tumor filoides

Rencana Terapi Farmakologi

Terapi Non Farmakologi

- Informed consent
- Makan-makanan yang bergizi dan berserat seperti sayur dan buah-buahan
- Banyak minum air putih

Rencana Terapi Operatif

Pro ekstirpasi multiple mammae sinistra

Post Operasi
- Infus Tutofusin 30 tpm
- Inj. Dexketoprofen 50 mg/ 8 jam
- Luka operasi tertutup kassa, rembes -

Rencana Evaluasi

- Pemantauan berkala keadaan pasien untuk melihat penyembuhannya

- Memantau status gizi pasien
- Merawat luka pasien

Edukasi

- Menjaga pola hidup sehat dengan makan-makanan bergizi dengan

frekuensi yang teratur dan makan-makanan berserat seperti sayur dan buah-
buahan
- Merawat luka post operasi
- Latihan fisik seperti duduk dan berjalan
 - Meminta pasien untuk rutin melakukan SADARI (Pemeriksaan Payudara
Sendiri) dan segera memeriksakan apabila ditemukan kelainan

PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

Clinical Reasoning

Massa payudara secara luas diklasifikasikan sebagai jinak atau ganas.

Penyebab umum dari lesi payudara jinak termasuk penyakit fibrokistik,
fibroadenoma, papilloma intraductal, dan abses. Penyakit payudara ganas meliputi
banyak tipe histologis yang meliputi, tetapi tidak terbatas pada, karsinoma duktal atau
lobular in situ, karsinoma duktal atau lobular infiltrasi, dan karsinoma inflamasi.
Perhatian utama banyak wanita dengan massa payudara adalah kemungkinan kanker.
Meyakinkan, sebagian besar massa payudara tidak berbahaya.
Massa payudara dapat melibatkan jaringan apa pun yang membentuk
payudara, termasuk kulit di atasnya, saluran, lobulus, dan jaringan ikat. Penyakit
fibrokistik, massa payudara yang paling umum pada wanita, ditemukan pada 60% -
90% payudara selama otopsi rutin. Fibroadenoma, tumor jinak yang paling umum,
biasanya menyerang wanita berusia 30 tahun atau lebih muda dan menyumbang 91%
dari semua massa payudara padat pada wanita yang lebih muda dari 19 tahun.