BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis
Pasien MRS pada tanggal 16 Juli 2019, anamnesis dilakukan pada tanggal 18 Juli 2019.
Anamnesa yang dilakukan berupa autoanamnesa.
ANAMNESA UMUM
Identitas
Nama : Ny. DA
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Banjar Balikpapan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
MRS : 16 Juli 2019

ANAMNESA KHUSUS
a. Keluhan Utama
Lemah pada kedua kaki
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Bedah Saraf RS AWS dengan keluhan lemah pada kedua
kakinya sejak ± 6 bulan lalu. Awalnya, sejak ± 6 bulan lalu pasien mengeluhkan nyeri
di punggung belakangnya. Nyeri terasa hilang timbul, kemudian berangsur menjadi
lebih sering. Nyeri dirasakan seperti terjepit di bagian daerah punggung belakang.
Dapat hilang bila mengkonsumsi obat pereda nyeri. Nyeri juga terasa seperti menjalar
sampai ke kaki. Pasien merasa kaki sebelah kanannya terasa keram (kebas) yang
semakin lama semakin terasa keram hingga menjadi terasa berat, kemudian kaki
kanannya lemah tidak bisa digerakkan sama sekali juga tidak dapat merasakan rasa
raba sejak ± 6 bulan lalu. Sedangkan pada kaki kiri pasien, rasa keram muncul lebih
lambat dari pada kaki sebelah kanan, yang juga semakin lama semakin memberat
tetapi masih bisa sedikit digerakkan dan masih bisa sedikit merasakan rasa raba.
 Pasien tidak mengeluhkan adanya sakit kepala, mual-muntah, pandangan kabur,
riwayat cidera sebelumnya, dan demam. Pasien merasa saat BAB sedikit susah selama
keluhan tersebut, namun BAK tidak didapatkan adanya keluhan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Pasien tidak pernah merasakan ini sebelumnya.
2. Riwayat penyakit hipertensi tidak terkontrol sejak ± ??
3. Riwayat penyakit DM (-), Stroke (-)\
4. Riwayat trauma (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan sakit yang sama seperti pasien.
2. Pasien memeiliki ponakan yang mempunyai benjolah di lehernya dan sudah
meninggal.
2.2 Pemeriksaan
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 18 Juli 2019
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Keadaan umum : Sakit sedang
a. Tanda Vital
 TD : 160/80 mmHg (lengan kanan, berbaring)
 N : 80 x/menit regular, isi cukup, kuat angkat
 RR : 20 x/menit torakoabdominal
 T : 37,1 0C (axila)

b. Kepala/leher
Umum
 Ekspresi : sakit sedang
 Rambut : tidak ada kelainan
 Kulit : Kekuningan
Mata
 Palpebra : edema (-/-)
 Konjungtiva : anemis (-/-)
  Sclera : ikterus (+/+)
 Pupil : isokor diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
Hidung
 Septum deviasi (-)
 Sekret (-)
 Nafas cuping hidung (-)
Telinga
 Bentuk : normal
 Lubang telinga : normal, sekret (-)
 Proc. Mastoideus : nyeri (-/-)
 Pendengaran : normal
Mulut
 Nafas : fetor uremik (-)
 Bibir : pucat (-), sianosis (-)
 Gusi : perdarahan (-)
 Mukosa : hiperemis (-), pigmentasi (-)
 Lidah : makroglosia (-), mikroglosia (-)
 Faring : hiperemis (-)
Leher
 Umum : simetris, tumor (-)
 Kelenjar limfe : membesar (-)
 Trakea : di tengah, deviasi (-)
 V. Jugularis : tampak distensi

c. Thorax
Umum
 Bentuk dan pergerakan dada simetris
 Ruang interkostalis (ICS) tampak jelas
 Retraksi (-)

d. Pulmo
  Inspeksi : retraksi ICS (-)
 Palpasi : fremitus kiri kanan simetris
 Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
 Auskultasi : suara nafas rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
f. Cor
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 mid klavikula line
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

g. Abdomen

 Inspeksi : Soefl.
 Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
 Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), Asites (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-) organomegali (-)

h. Ekstremitas
Superior
 akral hangat (+/+)
 Edema (-)
 Sianosis (-)
 Clubbing finger (-)
 Palmar eritema (-)
Inferior
 Akral hangat (+/+)
 Edema tungkai (-/-)
 Sianosis (-)

i. Status Neurologis
1. Tanda Rangsang Meningeal
 Kaku kuduk (-), Brudzinsky 1 (-)
2. Nervus Cranialis
NI : Penciuman baik
N II : tajam penglihatan, lapangan pandang, melihat warna baik
N III, IV, VI : pupil ukuran 3mm/3mm, bulat, isokor, gerkan bola mata baik
NV : membuka mulut, menggigit, mengunyah baik, refleks kornea (+)
N VII : raut wajah simetris, menggerakan dahi (+), menutup mata, bersiul baik.
N VIII : tes berbisik baik
N IX : refleks muntah (+)
NX : arkus faring simetris, uvula ditengah, menelan (+), artikulasi baik.
N XI : menoleh ke kanan (+) ke kiri (+)
N XII : posisi lidah dalam dan luar : deviasi lidah (-)
3. Koordinasi
Tidak dapat dilakukan
4. MMT
MMT Kanan Kiri
Superior 555 555
Inferior 111 111
5. Sensorik
Anestesi mulai dari segmen thorakal V-VI ke bawah
6. Refleks Fisiologis
Bisep : ++/++ Patella : +++/+++
Trisep : ++/++ Achilles : +++/+++
7. Refleks Patologis
Babinsky (+/+) Hoffman (-/-)
Chaddok (-/-) Tromner (-/-)
Clonus Achilles : kanan (+) kiri (-)
8. Fungsi otonom
Miksi : refleks bladder (+)
Defekasi : terhambat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab darah Lengkap 4 Juli 2019
Pemeriksaan yang Hasil yang Nilai Normal
dilakukan didapat

Leukosit 9.870/mm3 4.500 – 14.500/ mm3

Eritrosit 5.030.000/mm3 4.000.000 – 5.200.000/mm3

Hemoglobin 14,4 g/dl 12,0 – 16,0 g/dl

Hematokrit 42,3 % 35,0 – 45.0%

Trombosit 307.000 / mm3 150.000 – 450.000/ mm3

MCV 84,1 fL 81.0 – 99.0 Fl

MCH 28,6 pg 27.0 – 31.0 pg

MCHC 34,0. g/dL 33.0 – 37.0 g/dL

Bleeding Time (BT) 2 menit 1-6 menit

Clooting Time (CT) 9 menit 1-15 menit

Laju Endap Darah 30 mm/jam < 15 mm/jam

2.3 Diagnosis
Diagnosis Klinis : paraparese inferior tipe UMN

Diagnosis Topik : medulla spinalis setinggi segmen vertebra thorakal V-VI

Diagnosis Etiologi : Susp. Tumor Medulla Spinalis

2.4 Pemeriksaan Penunjang

MRI Medulla Spinalis + Kontras

2.5 Penatalaksanaan
 Obat Analgetik
 Bila tumor dilakukan : tumor removal (operatif) : laminotomi
Dokumentasi Durante Operatif