CASE BASED DISCUSSION

MELENA
Diajukan untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat
dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Pembimbing :
dr. Tatag Primiawan, Sp.PD

Disusun oleh :
Ajillia Sehana Parmudita
3010206581

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RST Tk. II dr. SOEDJONO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA
SEMARANG
2017

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Cacaban barat, RT 06/ RW 10, Cacaban, Magelang Tengah
Tanggal Masuk : 1 April 2017
Tanggal Periksa : 3 April 2017
 Tanggal Keluar : 6 April 2017
No. RM : 116017

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada hari Senin tanggal 3 April 2017 pukul 07.00 WIB secara
autoanamnesis di bangsal Seruni RST dr. Soedjono Magelang.
1. Keluhan Utama
Nyeri ulu hati
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RST dr. Soedjono Magelang tanggal 1 April 2017
dengan keluhan nyeri perut. Nyeri perut dirasakan di ulu hati dan sebelah kanan atas
sejak 14 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti melilit, diremas remas, penuh, perih,
panas dan terus menerus. Keluhan yang ada disertai dengan BAB berwarna hitam,
BAK berwarna coklat tua, nyeri saat BAK disangkal, batuk, pusing, mual dan
muntah setiap akan makan atau minum.
Keluhan batuk sudah berlangsung sejak 4 minggu SMRS. Batuk terutama
terjadi saat malam hari. Batuk disertai dengan keluhan tenggorokan gatal, sesak yang
hilang timbul dan dahak berwarna putih, kadang kadang berwarna merah muda.
7 hari SMRS pasien ke UGD rumah sakit lain di magelang dengan keluhan
yang sama, namun hanya diberi infus dan dipersilahkan untuk rawat jalan. 5 hari
SMRS pasien kembali ke UGD rumah sakit tersebut juga dengan keluhan yang sama,
namun kembali dipersilahkan rawat jalan. Keluhan yang ada sempat mereda namun
kembali memberat sejak 2 jam SMRS.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit yang sama disangkal
Riwayat Hipertensi diakui
Riwayat penyakit jantung diakui sejak tahun 2015
Riwayat Hepatitis disangkal
Riwayat Malaria disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
 5. Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS kelas III. Pasien mengaku
merokok dan berhenti sejak tahun 2014. Pasien kadang mengkonsumsi obat obat
herbal untuk mengatasi sakitnya. Kesan ekonomi cukup.
C. ANAMNESIS SISTEMIK
1. Kulit : gatal (-), luka (-)
2. Kepala : nyeri kepala bagian bekakang (+)
3. Mata : mata merah (-)
4. Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
5. Hidung : mimisan (-), sekret (-)
6. Mulut : bibir kering (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-).
7. Tenggorokan : nyeri tenggorokan (+), gatal (+), nyeri telan (-)
8. Dada : sesak nafas (+), nyeri dada (-), batuk (+)
9. Sistem Pencernaan : makan/minum (+), mual (+), muntah (+), BAB (+)
10. Sistem Urogenital : disuria (-), BAK berwarna coklat tua
11. Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), merah (-)
12. Ekstermitas : akral dingin (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK
Status Pasien
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Kulit : warna sawo matang
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 45 tahun
BB : 70 kg
TB :159 cm
BMI : 27.77
BMI= BB(kg)/TB(m)= 70/(2.52)2 = 27.77
a. Vital Sign
i. Tekanan darah : 130/100 mmHg
ii. Nadi : 96x / menit, frekuensi reguler, isi/tegangan cukup
iii. Suhu : 36,8oC
iv. RR : 38x/ menit
b) Kepala : mesocephal, bentuk dan ukuran normal
c) Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
d) Hidung : simetris, napas cuping (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
e) Telinga : bentuk normal, simetris, discharge (-/-)
f) Mulut : bibir kering (+), sianonis (-)
g) Tenggorokan : hiperemis (-)
h) Leher : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), JVP dalam batas normal

i) Dada
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR:38x/min, hiperpigmentasi RR:38x/min, hiperpigmentasi
(-), tumor (-), inflamasi (-), (-), tumor (-), inflamasi (-),
hemithorax D=S, ICS normal, hemithorax D=S, ICS normal,
diameter AP < LL diameter AP < LL
Dinamis Pergerakan hemithorax Pergerakan hemithorax
kanan= kiri, retraksi otot kanan= kiri
pernapasan (-)
PALPASI nyeri tekan (-), tumor (-), ICS nyeri tekan (-), tumor (-),
normal, pelebaran ICS (-), ICS normal, stem fremitus
stem fremitus D=S D=S
PERKUSI D= sonor (+), S= sonor (+) D= sonor (+), S= sonor (+)
AUSKULTASI SD : vesikuler (+), ST: ronchi SD : vesikuler (+), ST: ronchi
(-) ,wheezing (-) (-) ,wheezing (-)
KESAN : dispneu

j) Jantung
INSPEKSI
Iktus cordis terlihat
PALPASI
Iktus cordis teraba di ICS VI 3 cm lateral linea mid clavicularis sinistra
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium
(-)
PERKUSI
 Redup (+)
Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung
ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung
Kiri bawah ICS V linea parasternalis dextra
ICS VI 2 cm medial linea axillaris
anterior sinistra
AUSKULTASI
Katup aorta SD I-II murni, reguler
Katup trikuspidal
SD I-II murni, reguler
Katup pulmonal
Katup mitral SD I-II murni, reguler
Bising
SD I-II murni, irreguler
HR : 96 x/menit
(-)
KESAN : Cardiomegali

k) Abdomen
INSPEKSI

Tampak cembung, distensi (+), sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-),
hiperpigmentasi (-), spider navy (-), kemerahan (-)
AUSKULTASI

Bising usus (+) Normal 11 x/menit

PERKUSI

Hipertimpani, Pekak sisi-pekak alih (-) Hepar : pekak (+), liver span
Lien : troube space perkusi
(+) timpani
PALPASI

Superfisial : Dalam:
Supel, nyeri tekan abdomen (+) pada Nyeri tekan (+) region
regio epigastrik dan regio hipokondriaka sinistra,
hipokondriaka dextra, massa (-), Hepar : sulit dinilai
defense muscular (-) Lien: tidak teraba
KESAN : Meteorismus, colic abdomen

l) Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

 Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2 <2
Clubbing finger -/- -/-
KESAN : dalam batas normal

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
HEMATOLOGI 2/4/2017

Hematologi Nilai rujukan

Hb 12.9 g/dl (12,0 16,0)
Ht 37 % (35 - 45%)
Leukosit 10.9 ribu/uL (4 -10,0)
Trombosit 258 ribu/uL (150 - 400)

KIMIA DARAH

2/4/2017 Kimia darah Nilai rujukan

Glukosa 98 U/L 70 110
Urea 45 U/L 8 50
Creatinin 1.4 g/dL 0 1.3
SGOT 21 g/dL 3 35
SGPT 24 g/dL 8 41

3/4/2017 Kimia darah Nilai rujukan

SGOT 41 U/L 3 35
SGPT 24 U/L 8 41
Total protein 7.5 g/dL 6.6 8.3
Albumin 4 g/dL 3.8 5. 1
Globulin 3.5 g/dL 2.7 3.5
Bilirubin total 2.71 mg/dL 0 1.1
bilirubin direct 0.87 mg/dL 0 0.25

Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan EKG pada tanggal 1 April 2017 :

 Kesan : Sinus tachicardi 104 x/menit, Horizontal axis, ST elevasi

2. Pemeriksaan USG
Kesan USG abdomen pada tanggal 3 April 2017 adalah normal, tidak tampak kelainan
pada morfologi hepar, Vesica Fellea, kedua ren, lien, pancreas, prostat dan Vesica Urinaria.

3. Pemeriksaan X Foto Thoraks

Rontgen thoraks AP view pada tanggal 3 April 2017

Kesan :

- Suspect konsolidasi pulmo dextra

- Cardiomegaly
- Trachea dan mediastinum di tengah
- Sisterna tulang normal

4. Pemeriksaan X Foto Abdomen

 X foto BNO 3 posisi pada tanggal 5 April 2017

- Tampak air fluid level pendek minimal

- Udara usus minimal
- Tak tampak udara rectum
Kesan : susp. Subileus curiga letak tinggi

F. ABNORMALITAS DATA

ANAMNESIS PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN FISIK PENUNJANG
1. Nyeri perut
1. Leukositosis
2. BAB hitam 1. Nyeri tekan 2. Peningkatan SGOT
abdomen 3. Hiperbilirubinemia
3. Mual, muntah
4. Peningkatan kreatinin
4. Perut terasa penuh 5. Konsolidasi paru
2. Cardiomegali
dextra
5. BAK coklat

6. Batuk berdahak 4 3. Dispneu

minggu

G. DAFTAR MASALAH
1. Dispepsia
2. Perdarahan saluran cerna atas
3. Hepatitis
4. Pneumonia
5. Renal insufisiensi
6. Cardiomegali

H. PEMBAHASAN

Assesment:
 - DD : Susp. Gastritis Erosif , Peptic ulcer, duodenum ulcer
- Kegawatan : peritonitis
- Komplikasi : gastritis kronis, perforasi gaster
IP Dx :
- Endoskopi, pencitraan dengan barium meal, pemeriksaan serologi hepatitis virus
IP Tx :
Non pharmacologic :
Diet lunak
Menghindari makanan yang dapat merangsang pencernaan
Tirah baring
Pharmacologic :
O2 nasal 2 lpm
IVFD RL 20 tpm
Inj. Omeprazole per 12 jam
Inj. Ketorolac per 12 jam
Inj. Ceftriaxone per 12 jam
Paracetamol tab 3 x 500 mg
IP Mx
KU
Vital Sign
Nyeri perut
Vomitus
Melena