MINI-CEX

Diserahkan

Untuk Memenuhi Tugas dari Rotasi Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Raden Ajeng Kartini

Oleh:
Aurellia Deasy Rizky Ramadhani
30101700032

Pembimbing:

dr. Edy Marsono, Sp.PD

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Aurellia Deasy Rizky Ramadhani

NIM : 30101700032
Fakultas : Kedokteran
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam
Pembimbing : dr. Edy Marsono, Sp. PD

Telah di presentasikan pada tanggal 6 Juli 2022

Pembimbing

dr. Edy Marsono, Sp. PD

 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
ID pasien : 00-08-45-XX
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Tengguli Bangsri, Jepara
Pekerjaan : Petani
Ruangan : Bougenville / E1
Tanggal pemeriksaan : 4 Juli 2022
Kelas : BPJS Non PBI

II. HISTORY TAKING

Keluhan Utama: sesak
Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang Perempuan 52 tahun datang ke RSUD Kartini Jepara dengan keluhan sesak.
Sesak sejak 2 hari yang lalu dan dirasakan semakin memburuk. Pasien sering
merasakan sesak saat bangun tidur di pagi hari. Keluhan sesak telah dirasakan pasien
sejak 10 tahun yang lalu dimana keluhan ini hilang timbul dan biasanya memberat
saat pasien sedang beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 1
tahun lalu, dan nafsu makan menurun.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat serupa (+)
• Riwayat asma (+)
• Riwayat Penyakit Jantung (-)
• Riwayat HT (-)
• Riwayat DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat serupa (+)
• Riwayat Penyakit Jantung (-)
 • Riwayat HT (-)
• Riwayat Stroke (-)
• DM (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Suami pasien merupakan perokok aktif sejak usia 25 tahun. Tetangga pasien kerap
membakar sampah di area rumah pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal: 4 Juli 2022

KU : tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis

VITAL SIGN
 Tekanan darah : 170/130 mmHg
 Nadi : 119x / menit
 Pernapasan : 29x / menit
 Suhu : 36,9o C
 BMI
 Weight : 58 kg
 High : 160 cm
 BMI : 21,7 (normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

• Kepala : Mesosefal (+)
• Mata : Mata cekung (-/-) Konjungtiva Anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
• Hidung : Simetris (+), secret (-/-)
• Telinga : discharge (-/-), menurunnya pendengaran (-)
• Wajah : bengkak (-)
• Kulit : Kasar (-), Kering (-), turgor kulit baik
• Mulut : sianosis (-), Bibir kering (-), mukosa pucat (-),
Atropi papil lidah (-)
• Leher : pembesaran difus kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-)
• Ekstremitas : edema (-), discoid rash (-)
INTERPRETASI: Normal

PEMERIKSAAN THORAX
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi–Statis RR : 29 x/menit RR : 29 x/menit
Hyperpigmentasi (-) Hyperpigmentasi (-)
Tumor (-), Inflamasi (-) Tumor (-), Inflamasi (-)
Hemithoraks D=S Hemithoraks D=S
Inspeksi– Gerakan hemithorax D=S Gerakan hemithorax D=S
Dinamis Retraksi otot pernapasan (+) Retraksi otot pernapasan (-)
Retraksi ICS (-) Retraksi ICS (-)
Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Sterm fremitus D=S Sterm fremitus D=S
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Suara dasar vesikuler (+) Suara dasar vesikuler (+)
Wheezing (+) Wheezing (+)
Ronkhi basah (-) Ronkhi basah (-)
INTERPRETASI Wheezing

Inter

PEMERIKSAAN JANTUNG

INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra ± 2 cm medial, thrill (-),
pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra
Pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung ICS V linea midclavicula sinistra ± 2 cm ke medial

AUSKULTASI
Katup aorta SD I-II murni, reguler
Katup trikuspidal SD I-II murni, reguler
Katup pulmonal SD I-II murni, reguler
Katup mitral SD I-II murni, reguler
Bising/suara (-)
tambahan
INTERPRETASI Dalam Batas Normal
PEMERIKSAAN ABDOMEN
EXAMINATION RESULTS

Inspeksi Tampak datar, sikatrik (-), striae (-), dilatasi vena (-)

Auskultasi Bising peristaltik (+)10 kali/menit, bising pembuluh darah

(-)

Perkusi Timpani diseluruh lapang abdomen

Hepar : dalam batas normal
Lien : perkusi troub space  timpani
Ginjal : nyeri ketok CVA : tidak dilakukan
Palpasi Nyeri tekan (-), shifting dullness (-), undulasi (-)

Interpretasi : Normal

EXTREMITAS

Extremitas Superior Inferior

Edem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
CRT <2 “/<2 “ <2 “/<2 “
Refleks Fisiologis +/+ +/+
Refleks Patologis -/- -/-
INTERPRETASI Dalam Batas Normal
IV. LABORATORY EXAMINATION
Laboratorium :

TEST RESULT NORMAL

RESULT
HEMATOLOGY
Hb 15,4 13,2 – 17,3
Hematokrit 47,3 (H) 33,0 – 45,0
Leukosit 17,00 (H) 3,80 – 10,60
Eritrosit 6,22(H) 4,4 – 5,9^10
Trombosit 430 150 – 440^10
Diff Count
Eosinofil% 3 1,0 – 3,0
Basofil% 0 0–1
Neutrofil% 69 50 – 70
Limfosit% 23 25 – 40
Monosit% 4 2–8

Indeks Eritrosit
MCV 76.0 80 – 100
MCH 24.8 26 – 34
MCHC 32.6 32 – 36
Interpretasi :
• Hemokonsentrasi
• Leukositopenia
• Polisitemia
X Foto Thorax

Cor : tak tampak membesar

Pulmo : corakan bronkovaskular tidak meningkat, tidak ditemukan infiltrat atau
nodul pada hemithorax dextra et sinistra
Kesan : DBN

EKG
-irama dasar sinus
-regularitas = reguler
-frekuensi= 125x/menit
-gel P= 0,08
-Interval PR =0,16
-Gel QRS
Interval QRS= 0,04
Axis = NAD
Zona transisi = -
LVH = -
RVH = -
 -Segmen ST
Elevasi= -
Depresi= -
-Gel T
T tall = -
T flat = -
T depresi = -

V. ABNORMALITAS DATA
a. ANAMNESIS
i. Sesak sejak 2 hari yang lalu
ii. Riwayat sering sesak sejak 10 tahun yang lalu
iii. Keluhan lain :batuk berdahak, nafsu makan turun
iv. Riwayat asma
v. Perokok pasif sejak usia 25 tahun
b. PEMERIKSAAN FISIK
i. Wheezing
c. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Darah rutin : Hemokonsentrasi, Leukositopenia, Polisitemia

VI. PROBLEM LIST

a. PPOK Eksaserbasi Akut
b. Hipertensi grade 2
VII. DISCUSSION
a. PPOK Eksaserbasi Akut
Assessment :
DD :
Asma bronkhiale eksaserbasi akut
Pneumothorax
Pulmonary emboli
 Initial Plan of Diagnosis
Spirometry
Swab test PCR
BGA
Initial Plan of Therapy
O2 nasal kanul 2 lpm
Nebulasi
 Salbutamol 2,5mg/2,5ml + Ipratropium bromide 500mcg
Aminophylline 1 amp + ringer asetat
Ceftriaxone 1 x 1g
Acethylsisteine 3 x 200mg
Initial Plan of Monitoring
Keluhan sesak, wheezing
Vital sign (RR)
Initial Plan of Education
Menjelaskan mengenai penyakit dan komplikasi
Tirah baring dan minum obat teratur
Batasi aktivitas fisik untuk mencegah eksaserbasi

b. Hipertensi grade 2
q Assessment
• Faktor resiko Cardiovaskular
q Initial plan of diagnosis :
• Profil lipid

q Initial plan of therapy :

• Farmakologi
Ø Amlodipin tab 10 mg 1x1
Ø Irbesartan tab 300mg 1x1
• Non farmakologi
Ø Perubahan gaya hidup (olahraga 3-4hari/minggu selama 30 menit)

q Initial plan of monitoring :

• Keadaan Umum
• Vital sign
q Initial plan of education :
• Menjelaskan mengenai penyakit pasien, penyebab dan pengobatannya
• Mengedukasi pasien agar rutin mengkonsumsi obat
• Mengedukasi pasien untuk mengkonsumsi makanan tinggi serat dan rendah
garam