CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

disusun oleh:
LDeo Dwi Insani Efil Putra
30101206838

Pembimbing:

dr. Lusito, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
 CASE REPORT
I. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. WS
b. Umur : 75 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. No. Medical Record : 01254686
f. Alamat : Condrorejo RT 6/9 Pedurungan Semarang
g. Ruang rawat : Baitul Izzah 1 409.1
h. Tgl masuk : 4 Desember 2017
i. Tanggal keluar : 7 Desember 2017
j. Status Care : JKN NON PBI

II. Anamnesis Umum

Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset : 1 hari SMRS
Lokasi :-
Kronologis : Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang
dengan keluhan sesak nafas.
Kualitas : Mengganggu aktifitas
Kuantitas : Sesak nafas terus menerus
Faktor memperberat : Debu dan asap kendaraan
Faktor memperingan :-
Keluhan penyerta : Batuk kering kurang lebih 2 hari yang lalu
Usaha yang dilakukan : Pergi ke IGD RSISA

Riwayat penyakit dahulu :

2
 Riwayat gula darah tinggi :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Penyakit Jantung :-
Riwayat alergi obat :-

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat DM :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Penyakit Jantung :-

Riwayat kebiasaan :
Merokok :-
Olahraga : Pasien jarang berolahraga
Makanan : Pasien makan sehat dan teratur

III. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : pasien tampak lemah
- Tekanan darah : 140 / 90
- Nadi : 108 x / menit
- Pernapasan : 24 x / menit normal
- Suhu : 38,2o C

a. Kepala
Bentuk : Normal, simetris
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, edema palpebra
-/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi
Mulut : Mulut simetris, tidak ada deviasi Tonsil T1/T1

3
 b. Leher
Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, JVP tidak meningkat.

c. Thorax
Pulmo

EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR

Inspection - Static RR : 24x/min RR : 24x/min
Thoracal breathing Thoracal breathing
Hyperpigmentasi (-) Hyperpigmentasi (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Atrofi M. Pectoralis (-) Hemithoraks D=S
Hemithoraks D=S ICS Normal
ICS Normal Diameter AP < LL
Diameter AP < LL
Inspection - Dinamic Up and down of hemitoraks D=S Up and down of hemitoraks
Muscle retraction of breathing (-) D=S
Retraction ICS (-) Muscle retraction of breathing
(-)
Retraction ICS (-)
Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)
Mass (-) Mass (-)
Sterm fremitus D=S Sterm fremitus D=S
Percussion Sonor (+) Sonor (+)

Auscultation Vesicular (+) Vesicular (+)

Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi (-) Ronchi (-)

4
INTERPRETATION NORMAL NORMAL

Jantung :
INSPEKSI
Ictus cordis terlihat

PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula Sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-
), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicular sinistra
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising :-
INTERPRETASI Normal

5
 Abdomen
EXAMINATION RESULTS

Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargement of vena (-)
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)
Auscultation Peristaltic (+) Lemah
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
Percussion Shifting dullness(-)
Undulation test (-)
Hepar deaf (-)
Liver span dextra 11 cm
Liver span sinistra 6 cm,
Traubes space (+)
Palpation Mass (-)
Pain (-)
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphys sign (-)
INTERPRETATION NORMAL

6
 Ekstremitas

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Refleks patologis -/- -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

Ikterik -/- -/-

7
IV. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal : 4 / 12 / 2017 pukul 6.22 WIB
- Hematology
LAB HASIL INTERPRETASI NILAI NORMAL SATUAN
Hemoglobin 13,5 N 11,7 15,5 g/dl
Hematokrit 38,9 N 33 45 %
Leukosit 4,0 N 3,6 11,0 ribu/uL
Trombosit 91 L 150 440 ribu/uL
GDS 143 H 75 150 mg/dl
Gol. Darah/Rh O / Positif

- Imunoserologi (Widal)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Salmonella Typhi O Negatif Negatif
Sal. Parathypi A O Positif 1/320 Negatif
Sal. Parathypi B O Positif 1/160 Negatif
Sal. Parathypi C O Negatif Negatif
Salmonella Typhi H Positif 1/320 Negatif
Sal. Parathypi A H Positif 1/320 Negatif
Sal. Parathypi B H Negatif Negatif
Sal. Parathypi C H Negatif Negatif

Tanggal : 6 / 12 / 2017 pukul 06.00 WIB

8
 - Hematologi
LAB HASIL INTERPRETASI NILAI NORMAL SATUAN
Hemoglobin 12,3 N 11,7 15,5 g/dl
Hematokrit 35,9 N 33 45 %
Leukosit 3,9 N 3,6 11,0 ribu/uL
Trombosit 114 L 150 440 ribu/uL

b. EKG
Tanggal : 4 / 12 / 2017 pukul 06.00 WIB

Deskripsi
Ritme : Reguler
HR : 83 bpm
Axis : Lead I (+) aVF (+) NAD
Transitional Zone : V2 (counter clockwise)
P wave : normal, P pulmonal (-) P mitral (-)
PR Interval : 0.12, normal

9
QRS Complex : 0.08, normal
ST Segment : ST depresi (-) ST elevasi (-)
T wave : Tidak ada T inversi
Interpretation : Normosinus

V. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Demam
2. Mual
3. Badan lemas
4. Batuk
5. Sulit BAB

PEMERIKSAAN FISIK
6. Hipertensi grade 1

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
7. Trombositopenia
8. Test Widal (+)
EKG
-
VI. Daftar Masalah
A. Demam Thypoid
B. Hipertensi Grande 1

VII. Pembahasan

10
A. VERTIGO
Assessment
- Vertigo sentral
- Vertigo vestibuler

Initial plan of diagnosis

- CT Scan
- Test Nylan Barany
- Test Kalorik

Initial plan of therapy

- CPG 1 x 75 mg PO
- Aspilet 1 x 80 mg PO
- ISDN 1 x 5 mg Subling (p.r.n)

Initial plan of monitoring

- Monitoring klinis pasien
- Monitoring TTV pasien

Initial plan of education

- Menjelaskan kepada pasien terkait penyakit yang diderita pasien
- Menjelaskan untuk meminum obat secara teratur

B. HYPERTENSIVE HEART DISEASE

11
 Assessment
- Hypertension benigna
- Hypertension maligna

Initial plan of diagnosis

- Funduscopy
- Echocardiography

Initial plan of therapy

- Amlodipine 2 x 10 mg PO
- Captopril 2 x 12,5 mg PO

Initial plan of monitoring

- Monitor tekanan darah
- Monitor adanya kerusakan organ

Initial plan of education

- Diet rendah garam
- Menjelaskan terkait penyakit yang diderita pasien
- Menjelaskan tentang prognosis penyakit yang diderita pasien
- Menjelaskan terkait komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien

C. DM

12
 Assessment
- Status glikemik
- Komplikasi (akut, kronik : makrovascular, microvascular)

Initial plan for diagnostic

- HbA1c
- GD2PP
- TTGO
- Kriteria pemeriksaan prediabetes dan diabetes asimptomatik

Initial plan for therapy

- Lifestyle management
- Terapi gizi medis
- Metformin 2 x 500 mg
- Vit. B12 1 x 50 mcg

Initial plan for monitoring

- Gula darah
- HbA1C
- PDGM

Initial plan for education

- Kontrol pola makan
- Diet rendah glukosa
- Olahraga ringan dan rutin
- Menjelaskan terkait dengan komplikasi yang mungkin muncul

13