REFLEKSI KASUS

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Abd Jalil
30101700001

Pembimbing:

dr. H. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MK
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Swasta
Ruang : Izzah 2
Nomor RM : 01-43-XX-XX
Tanggal Masuk : 19 Agustus 2021

II. ANAMNESIS
• Keluhan Utama : Lemas, mual dan muntah,
• Onset : 3 Hari
• Lokasi : -
• Kuantitas : Setiap kali setelah pasien mencoba makan.
• Kualitas : Memuntahkan makanan yang dimakan.
• Kronologi : Pasien merasakan mual muntah 2 hari yang lalu setelah sering minum es
teh. Pasien mengaku sering minum manis-manis dan makan makanan yang manis
sebelumnya. Pasien mengaku pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya sampai
penurunan kesadaran dan dibawa ke rumah sakit.
• F. memperberat : beraktifitas terutama aktifitas berat
• F. memperingan : beristirahat, berbaring.
• Gejala penyerta : perut merasa tidak enak

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riwayat keluhan serupa (-)

• Riwayat DM : (+)

• Riwayat HT : (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat penyakit jantung : (-)

Riwayat DM : (+)

Riwayat HT : (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

BPJS NON PBI

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Composmentis

Vital Sign

• TD : 134/80 mmHg

• HR : 123 x/menit

• RR : 20 x/menit pernafasan kuat dan dalam

• Suhu : 36,1 ⁰C

• GCS : E4V5M6

• SpO2 : 99 %
IV. STATUS GENERALISATA
• Keadaan Umum : normal
• Kesadaran : Komposmentis
• Status Lokalis :
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : napas cuping hidung (-)
- Mulut : sianosis (-), pucat (-)
- Leher : pembesaran KGB (-)

Interpretasi : Normal

A. PEMERIKSAAN THORAX (PARU-PARU)

ANTERIOR POSTERIOR

INSPEKSI RR : 20 x/menit, RR : 20 x/menit,

Statis Hyperpigmentas (-),
tumor (-), inflammation
(-), spider nevi (-),
Hemithorax D=S, ICS
Normal
Hyperpigmentas (-),
tumor (-), inflammation
(-), spider nevi (-),
Hemithorax D=S, ICS
Normal

INSPEKSI Pergerakan Hemithorax Pergerakan Hemithorax

Dinamik D=S D=S

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), Nyeri tekan (-), tumor (-),
ICS normal, pergerakan ICS normal, pergerakan
dinding thorak simetris, dinding thorak simetris,
stem fremitus normal. stem fremitus normal.

PERKUSI Sonor Sonor

AUSKULTASI Suara Vesikuler (+/+), Suara Vesikuler (+/+),

Ronchi basah halus (-/-) Ronchi basah halus (-/-)
Wheezing (-/-) Wheezing (-/-)

Interpretasi : Normal
 B. PEMERIKSAAN THORAX (JANTUNG)

Pemeriksaan

Inspeksi ictus cordis tak tampak

Palpasi ictus cordis tidak teraba, kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-),
pulsus epigastrium (-)

Perkusi Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra

Batas pinggang : ICS IV linea parasternal sinistra

Batas kanan : ICS V linea parasternalis dextra

Batas kiri : ICS V 1-2 cm medial linea midclavicula sinistra

Perkusi Katup aorta : SD I-II murni, regular

Katup tricuspid : SD I-II murni, regular

Katup pulmonal : SD I-II murni, regular

Katup mitral : SD I-II murni, regular

Bising : (-)

Interpretasi : Normal

C. PEMERIKSAAN ABDOMEN

Pemeriksaan
 Inspeksi bentuk datar, warna kulit sama dengan sekitar, hiperpigmentasi (-), massa (-),
sikatrik (-), striae (-)

Auskultasi bising usus (+) normal 12 x/menit

Perkusi timpani pada 4 kuadran

Hepar : dalam batas normal

Lien : dalam batas normal

Ginjal : nyeri ketok costovertebrae (-/-)

Palpasi teraba kenyal, defense muscular (-), nyeri tekan dan nyeri tekan dalam (-), massa
(-). Hepar dalam batas normal, tepi lancip, permukaan rata, konsistensi kenyal,
nyeri tekan (-). Murphy sign (-). Lien dalam batas normal

Interpretasi : Normal

D. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Nyeri -/- -/-

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Refleks fisiologis +/+ -/-

Reflek patologis -/- -/-

Interpretasi : Normal
E. Pemeriksaan Penunjang

KESAN
Cor : bentuk dan letak normal
Pulmo : corakan vascular tak
meningkat. Tak tampak gambaran
infiltrate.
Diafragma dan sinus kostofrenikus
kanan kiri baik.
Kesan :
Cor tak membesar
Saat ini pulmo tak tampak kelainan.
V. ABNORMALITAS DATA
Anamnesis :
a. Lemas, mual dan muntah
b. Riwayat DM
c. Riwayat penurunan kesadaran
Pemeriksaan Penunjang
d. Benda Keton Urin (+)
e. HbA1C 10.90
f. GDS 325
 Pemeriksaan Fisik
- tampak lemas
- nafas kusmaul

VI. PROBLEM LIST

1. DM Tipe 2
2. Susp. KAD

DM tp II

ASSESMENT

• Assessment :
Obesitas
• IP. Dx
GDS, HbA1c
IP. Tx :
Novorapid 3x20 unit subkutan
IP. Mx :
Keadaan Umum
Vital sign
GDS
IP. EX
- Makan makanan tinggi serat
- Makan makanan rendah lemak dan gula
 SUSPEK KAD

ASSESMENT:
• Assessment :
Diagnostik : Acidosis metabolik
• IP. Dx
BGA
IP. Tx :
• NaCl 0,9% 1500 selanjutnya 30tpm
Ondansentron 3x4gr
Cefotaxime 3x1 gr
IP. Mx :
Keadaan Umum
Vital sign
IP. EX
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
- Mengurangi asupan kalori
- Kontrol dan minum obat secara teratur