REFLEKSI KASUS

“ Hemoroid Interna Grade III”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Bedah

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Bondan Prasetyo, M.Si.Med, Sp.B

Disusun Oleh :

Chitra Nisa Adilah H2A012073

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

RSUD Dr. ADHYATMA, MPH

2016

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Hemoroid adalah pelebaran atau varises satu segmen atau lebih dari vena-
vena hemoroidalis. Hemoroid dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan
hemoroid eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior
dan media. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis
inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah
dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah luar otot sfingter ani.
Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik vena
hemoroidalis.
Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35%
penduduk, baik pria maupun wanita yang biasanya berusia lebih dari 25 tahun.
Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan
yang sangat tidak nyaman. Gejala yang dirasakan, yaitu rasa gatal, terbakar,
pendarahan, dan terasa sakit. Penyakit ini biasanya hanya memerlukan perawatan
ringan dan perubahan gaya hidup.

2
 BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
a. Nama : Tn. M
b. Usia : 32 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Alamat : Semarang
g. Pekerjaan : Buruh
h. Status : Menikah
i. Tanggal masuk RS : 4 November 2016

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di bangsal Anggrek pada tanggal
7 November 2016 pukul 14.00 WIB

a. Keluhan Utama : Benjolan di anus

b. RPS :
Pasien datang ke poli bedah RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan
benjolan yang keluar dari anus saat buang air besar sejak ± 5 hari sebelum
berobat ke rumah sakit. Benjolan dirasakan lebih besar daripada biasanya,
benjolan tersebut dapat dimasukan kembali kedalam anus dengan bantuan
dorongan jari, terasa perih, gatal, dan pasien mengeluh tidak bisa duduk
karena adanya benjolan. Saat buang air besar biasanya di sertai dengan darah
segar, menetes saat feses keluar, darah tidak bercampur dengan feses.

3
 ± 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan adanya benjolan kecil yang
keluar pada saat buang air besar dan masih dapat dimasukan. Pasien tidak
pernah mengontrol keluhannya ke fasilitas kesehatan ataupun mengkonsumsi
obat untuk mengobati keluhanya dikarenakan merasa tidak mampu.

Pasien jarang mengkonsumsi makanan yang berserat seperti sayuran

dan buah buahan. Pasien suka mengkonsumsi makanan pedas, dan minum
kurang dari 8 gelas perhari dan pada saat buang air besar suka mengejan keras
sampai berkeringat bahkan sampai merasa pusing.

c. RPD :
Riwayat hemoroid : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat DM : disangkal

d. RPK :
Riwayat hemoroid : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat DM : disangkal

e. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang pekerja buruh. Pasien tinggal bersama dengan istri dan
anaknya. Biaya pengobatan menggunakan BPJS. Kesan ekonomi cukup.
Pasien tidak mengkonsumsi alcohol dan rokok.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital :
TD : 119/80 mmHg

4
 Nadi : 80x / menit (reguler, isi dan tegangan cukup)
RR : 22x /menit (reguler)
T : 36,5 °C (axiler)

Status Gizi :

BB : 50 kg
TB : 158 cm
IMT : 20,02 kg/m2
Kesan gizi : Normoweight
1. Status Generalis
Kepala : kesan mesocephal, Deformitas (-)

Mata : Corpus alienum (-/-), konjungtiva anemis (-/-),

edem palpebra (-/-), hematoma palpebra inferior (-/-),

reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+),

pupil isokor (D: 3mm/3mm)

Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), jejas (-),

rhinorea (-/-)

Telinga : jejas (-), othorea (-/-)

Mulut : Lembab (+), sianosis (-), perdarahan (-)

Leher : Tiroid (Normal), Jejas (-), deviasi trakea (-),

deformitas (-), pembengkakan (-), JVP (Normal)

5
Thorax :

Paru

Paru depan Paru belakang

Inspeksi
Normochest, simetris, Normochest, simetris,
Statis
kelainan kulit (-/-), sudut kelainan kulit (-/-)
arcus costa dalam batas
normal, ICS dalam batas
normal
Pengembangan pernafasan Pengembangan pernapasan
paru normal paru normal
Dinamis

Palpasi Simetris (N/N), Nyeri tekan Simetris (N/N), Nyeri

(-/-), ICS dalam batas tekan (-/-), ICS dalam
normal, taktil fremitus sulit batas normal, taktil
dinilai fremitus sulit dinilai

Perkusi

Kanan
Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
Kiri
Sonor seluruh lapang paru. Sonor seluruh lapang paru.

Auskultasi Suara dasar vesicular, Ronki Suara dasar vesicular,

(-/-), Wheezing (-/-) Ronki (-/-),Wheezing (-/-)

6
 Tampak anterior paru Tampak posterior paru

SD : vesikuler SD : vesikuler

ST : Ronki (-), wheezing (-) ST: Ronki (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V 1-2 cm ke arah medial

midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)

Perkusi :

batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinsitra

batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra

kiri bawah : ICS V 1-2 cm ke arah medial midclavikula

sinistra

Konfigurasi jantung (dalam batas normal)

7
 Auskultasi : regular, Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)

Abdomen

 Inspeksi : Datar, warna sama seperti kulit disekitar

 Auskultasi : BU (+) 15 x /menit normal
 Palpasi : defans mucular (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien : tak
teraba
 Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+)
normal, pekak alih (-), nyeri ketok ginjal (-)

Ekstremitas

Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)
Anemis (-/-) (-/-)
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Status Lokalis

8
 Inspeksi Palpasi
Regio : anal Ukuran : diameter ± 3 cm
Warna : tidak kemerahan Konsistensi : kenyal
Bentuk : bulat Permukaan : rata
Jumlah : 1 Batas : tegas
Abses (-) Suhu : sama dengan kulit sekitar
Nyeri tekan (-)
Benjolan dapat dimasukkan
dengan bantuan dorongan jari

Rectal Toucher : tonus sfingter ani adekuat, mukosa licin, ampula recti tidak
kolaps, terdapat benjolan diameter ± 3cm berada pada arah jam 7, konsistensi
kenyal , nyeri (-), darah (-), lendir (-).

IV. DIAGNOSIS
Hemoroid Interna Grade III

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Darah rutin
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Leukosit 9,18 ribu/ul 3,8-10,6
Eritrosit 5,17 juta/ul 4,4-5,9
Hb 12,70 g/dl 13,7-17,3
Hematokrit 38,00 % 40-52
MCV 73,50 Fl 80 – 100
MCH 24,60 Pg 26 – 34

9
 MCHC 33,40 g/Dl 32 – 36
Trombosit 279 10^3/ul 150-440
RDW 13,20 % 11.5-14.5
Eosinofil absolut 0,25 10^3/ul 0,045 – 0,44
Basofil absolut 0,04 10^3/ul 0 – 0,2
Netrofil absolut 5,30 10^3/ul 1,8 – 8
Limfosit absolut 2,84 10^3/ul 0,9 – 5,2
Monosit absolut 0,75 10^3/ul 0,16 – 1
Eosinofil 2,70 % 2–4
Basofil 0,40 % 0–1
Neutrofil 57,80 % 50 -70
Limfosit 30,90 % 25 - 40
Monosit 8,20 % 2 –8

VI. RESUME
Pasien datang ke poli bedah RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan
benjolan yang keluar dari anus saat buang air besar sejak ± 5 hari sebelum
berobat ke rumah sakit. Benjolan dirasakan lebih besar daripada biasanya,
benjolan tersebut dapat dimasukan kembali kedalam anus dengan bantuan
dorongan jari, terasa perih, gatal, dan pasien mengeluh tidak bisa duduk
karena adanya benjolan. Saat buang air besar biasanya di sertai dengan darah
segar, menetes saat feses keluar, darah tidak bercampur dengan feses.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 119/80 mmHg, nadi
80x/menit, RR 22x/menit, suhu 36,3oC. Pada pemeriksaan status lokalis
didapatkan Rectal Toucher : tonus sfingter ani adekuat, mukosa licin, ampula
recti tidak kolaps, terdapat benjolan diameter ± 3cm berada pada arah jam 7,
konsistensi kenyal , nyeri (-), darah (-), lendir (-).

10
VII. INITIAL PLAN
Ip Dx : Hemoroid Interna Grade III
a. Ip Tx:
- Infus RL 20 tpm
- Inj ketorolac 3 x 1 amp
- Inj asam traneksamat 1 x 1 amp
- Konsul ke dokter spesialis bedah
b. Ip Mx:
- Keadaan umum
- Tanda vital
c. Ip. Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang penyakit yang
dialami pasien
- Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

11
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan

keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit
sehingga diperlukan tindakan.1

Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti

aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang
mengalir keluar.1

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan

keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit
sehingga diperlukan tindakan.1

Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang

memegang peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi
menahun, kehamilan, dan obesitas.1

II. ANATOMI

Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang

dari ampulla recti ke anus.Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi
oleh m.levator ani dan sphincter ani.2

Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang
merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis.
Di lateral di batasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior

12
dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea,
dan bulbus penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma
urogenitalis dan bagian bawah vagina.2

Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan

rectum distal Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi
sebagai Fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses
padat Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang “watertight”.2

Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos.

Bantalan hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos
dibawahnya. Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea
dentate.2

Jaringan hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula yang

dindingnya tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid,
bukan vena

Gambar.2.1.Bantalan hemorrhoid1

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut).
Gambaran anatomi yang penting adalah :

1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.

2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan
satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan
valvula analis (sisa membran proctedeum.

13
 3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom
pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri
rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah
vena terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica
inerior.
5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju
nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica
inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan
struktur sebagai berikut :

1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus
dengan epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka
terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda
interna. Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna,
yang mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis
medialis.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi
menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular
pada ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter.

14
Sphincter internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter
ani ekstenus volunter.2

Gambar.2.2 Skema Penampang Memanjang Anus3

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani
internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis
memebentuk cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan
cincin anorectal.

15
 Gambar.2.3 Anal Kanal dan organ di anterion2

III. FAKTOR RESIKO

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,
juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.
4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan
intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun
dan sering mengejan pada waktu defekasi.
6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh
karena ada sekresi hormone relaksin.
7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada
penderita sirosis hepatis.3

IV. PATOFISIOLOGI

Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu

risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu
beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan
merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan
faktor endokrin dan usia.

Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami

konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang

16
menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid
masih belum jelas hubungannya.

Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis

superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak
pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi
litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga
kelemahan kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota
keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian paling bergantung
pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar
pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar
submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran
balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama
defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama
merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat
penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat
sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga
menghambat vena rectalis superior.

Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis

(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus.
Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang
sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v.
rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah
kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini
dinamakan hematoma perianal.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara

longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum
sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v.

17
 hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus
mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha
ke daerah v. Iliaka

V. KLASIFIKASI

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna.Hemoroid interna

adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan
dan ditutupi oleh mukosa.Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di
dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat
pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan
kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak
primer tesebut.4,5

Gambar.2.4 Hemorrhoid3

Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus

hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam
jaringan di bawah epitel anus.

Tingkat I I Tingkat II I Tingkat III Tingkat IV

18
 Gambar.2.5 Derajat hemorrhoid3

Derajat Pada Hemorrhoid Interna

Klasifikasi Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal Hemoroid,

EH=External Hemoroid, AC=Anal Canal, AT=Anchoring
Tisue, PL=Pecten Ligamen. Hemoroid Tingkat III dan IV,
Pleksus Hemoroid berada diluar anal kanal.

Tabel.2.1 Klasifikasi Hemorrhoid Interna3

Classification Treatment Options

1st Degree – No rectal prolapsed  Diet

 Local & general drugs
 Sclerotherapy
 Infrared coagulation

2nd Degree – Rectal prolapse is spontaneously  Sclerotherapy

reducible  Infrared coagulation
 Banding [recurring banding may require
Procedure for Prolapse and Hemorrhoids
(PPH)]

3rd Degree – Rectal prolapse is manually  Banding

reducible  Hemorrhoidectomy

19
  Procedure for Prolapse and Hemorrhoids
(PPH)

4th Degree – Rectal prolapse irreducible  Hemorrhoidectomy

 Procedure for Prolapse and Hemorrhoids
(PPH)

VI. GEJALA KLINIS

Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan
gatal (pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah
diagnosa hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya.Tetapi
pada kenyataanya pasien dapat megalami perdarahan yang terus menerus
sehingga dapat menimbulkan anemia bahkan kematian.

A. Hemorrhoid Eksterna

Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya

berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul
sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke
jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami
nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan.

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi

dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal
sebagai skin tag . Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.

B.Hemorrhoid Interna

20
 Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan
pruritus.Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar
biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan
menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna
adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah
defekasi.

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal
dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah
defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung
lebih hebat, hal ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami
kongesti oleh spincter ani.

2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus.Tonjolan ini dapat masuk
kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura,

abses dll) hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan
nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang
terjepit oleh spincter ani (strangulasi).

4. Keluarnya Sekret

21
 Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab
sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu
kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus.

VII. DIAGNOSIS

A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan /
tonjolan yang muncul.

B. Palpasi

Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam
anal kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani..Bisanya hemorrhoid sulit untuk
diraba, kecuali jika ukurannya besar. Pemeriksaan colok dubur diperlukan
menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Pada pemeriksaan colok dubur,
hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di
dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri.Hemoroid dapat diraba
apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan
menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar
yang lebar.

C. Anoskopi

Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan

alat untuk membuka lapang pandang.Telusuri dari dalam keluar di seluruh
lingkaran anus.Tentukan ukuran, warna dan lokasinya.

D. Proktosigmoidoskopi

22
 Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh
proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid
merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai

E. Pemeriksaan Feses

Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Karsinoma kolorektum

Karsinoma rectum dijadikan diagnosis banding didasarkan pada

benjolan yang keluar dari anus.  Pemeriksaan penunjang seperti kolonoskopi
maupun anuskopi dapat dilakukan untuk mengetahui letak benjolan tersebut.
Diagnose Karsinoma kolorekti ini disingkirkan karena pada pemeriksaan
rectal touché tidak teraba massa padat yang berbenjol-benjol serta pada
anamnesa tidak ditemukan darah bercampur dengan kotoran, feses seperti
kotaran kambing, tidak terjadi penurunan berat badan, tidak ada keluhan nyeri
didaerah umbilicus maupun di epigastrium.

2. Penyakit Divertikel Kolon

Penyakit divertikel dijadikan diagnosis banding didasarkan pada

benjolan yang keluar dari anus. Namun pada kasus ini diagnosis tersebut
disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal touché tidak ditemukan massa
yang padat / keras, tidak ada keluhan diare, serangan akut, maupun nyeri
tekan local.

3. Polip

23
 Polip dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan yang
keluar dari anus.Diagnosis ini disingkirkan karena pada pemeriksaan rectal
touche tidak ditemukannya bentukan tangkai yang khas pada polip.

IX. PENATALAKSANAAN

1. Terapi non bedah

A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat

ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan.
Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan
buah-buahan.Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak,
sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan
berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang

bermakna kecuali efek anestetik dan astringen.Hemoroid interna yang
mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali
secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk
mengurangi pembengkakan.Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga
dapat meringankan nyeri.7

B. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang,

misalnya 5% fenol dalam minyak nabati.Penyuntikan diberikan ke submukosa
dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan
menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan
meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis
mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila

24
penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit
penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan
reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.

Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan

merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak
tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps. 4,5

C. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani

dengan ligasi gelang karet menurut Barron.Dengan bantuan anoskop, mukosa
di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung
ligator khusus.Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat
di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut.Pada satu kali terapi hanya
diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam
jarak waktu 2 – 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya
garis mukokutan.Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan
cukup jauh dari garis mukokutan.Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan
infeksi.Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis,
biasanya setelah 7 – 10 hari. 3,5

25
Gambar.2.6 Rubber Band Ligation3

Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali.Jika

digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada
sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan
yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin
diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini.
Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau
klinik.Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar
ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada
karsinoma rektum yang ireponibel.4

D. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid

tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan
hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis. 4

E. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

26
 Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan
photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada
jaringan dan akhirnya fibrosis.Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang
sedang mengalami perdarahan. 4

F. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari
baterai kimia.Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

G. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu

menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan
sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi
tinggi.Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid
dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya
timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang
mengalami perdarahan.4

2. Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan
pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan
dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara
terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami
trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang

hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan.Eksisi sehemat
mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu

27
 sfingter anus.Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa
karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa. 4,6

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional
( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong)
dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat

utama.Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada
tahun 1937. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap
dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan
transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis.Penting untuk
mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna.Suatu

incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar
pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan
yang mendasarinya.Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi
mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit
dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus
ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada
satu waktu.Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika
mukosa rektum yang terlalu banyak.Sehingga lebih baik mengambil terlalu
sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan. 6

28
 2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu
dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari
submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu.Lalu
mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan

klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0.
Kemudian eksisi jaringan diatas klem.Sesudah itu klem dilepas dan jepitan
jelujur di bawah klem diikat.Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya
mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder
yang biasa menimbulkan stenosis. 4

Ada 2 variasi daras tindakan bedah konvensional hemorrhoidectomy,

yaitu:

1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal
ditutup atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi5

Open Hemorrhoidectomy

Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat

hemorrhoid yang telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran
ataupun bila terlalu sempit untuk masuk retractor.7

Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)

1. Posisi lithotomy

29
2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline =
1 : 300.000
3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri
dan ditarik
4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 – 3 cm
dari anal verge.
6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 – 2
cm
7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal
hemorrhoid.
9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal
hemorrhoid.7
Closed Hemorrhoidectomy.

Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton.Ada 3 prinsip pada teknik ini,

yaitu:

1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan

anoderm.
2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses
penyembuhan dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis
gepeng (anoderm)
3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka
luas yang diisi jaringan granulasi.
Indikasi :

1. Perdarahan berlebihan
2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.

30
 3. Prolaps hebat disertai nyeri.
4. Adanya penyakit anorectal lain.
Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy

Ferguson Hemorrhoidectomy

- Posisi LLD
- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan
hemorrhoid
- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian
subcutan spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.
- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining
mukosa.
- Ligasi dengan cat gut 2 – 0 atau 3 – 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5 –
0 dengan vicril.7

31
 -

Gambar.2.7Ferguson Hemorrhoidectomy3

A. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional,

hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh
jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan
dengan nyeri yang minimal.Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf
rasa nyeri ikut terpatri.Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat
post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut

32
syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya
mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel
jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka.Untuk
hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt.Setelah jaringan diangkat, luka
bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan
mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan 7.

B. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan namaProcedure for Prolapse Hemorrhoids

(PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun
1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga
sering disebut teknik Longo.Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun
1999.Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti
senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran

anus.Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar.Kerjasama jaringan
hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya
cairan dan kotoran dari dubur.Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid
dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan
hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih
diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

33
Gambar.2.8 Internal/External Hemorrhoids

Gambar.2.9 Dilator

Gambar.2.10 Purse String

34
 Gambar.2.11 Closing PPH

Gambar.2.12 Mucosa Pull

Gambar.2.13 Staples

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat

yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding
anus.Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator.Dari stapler
dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan
ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan
hemoroid tersebut.Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam
stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan
memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya
jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga
jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

35
 Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak
mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena
tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar
20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit
semakin singkat. 4,6,7Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan
kerusakan dinding rektum.
2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik
dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah
dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk
memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk,
jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.6

3. Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi

merupakan trombosis vena oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah
kanalis analis.

Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya

ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus.Vena
lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis.
Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada
hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari
satu trombus.

36
 Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis
analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari
beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya.Benjolan
itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan.Ruptur
dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga
masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri

berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya
udem akut.Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi
spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari.4

Terapi

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan

hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan
pada waktu berjalan, dan sedasi.Istirahat di tempat tidur dapat membantu
mempercepat berkurangnya pembengkakan.

Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik
dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap
secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan,
kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan
pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat
tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di
daerah yang kaya akan darah.

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini
terapi konservatif merupakan pilihan.Usaha untuk melakukan reposisi

37
 hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena
kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi. 4

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna

yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut
hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi karena
kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di belakang massa
hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar
pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya
akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika
sfingter relaksasi ( jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan
inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang mungkin menetap.

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri
atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga
dapat dilalui 6–8 jari.Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan
waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar
satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika
kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa
memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang
disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.

X. Prognosis

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat

menjadi asimptomatis.Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih
dahulu pada semua kasus.Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil
yang baik.Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi
dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala
hemoroid. 4

38
 DAFTAR PUSTAKA

1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep – konsep Klinis
Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
2. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma
( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam.
3. Anonim, 2004, Hemorrhoid, http://www.hemorrhoid.net/hemorrhoid galery.html.
Last update Desember 2009.
4. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah,
Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.
5. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK
UI, Jakarta.
6. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled
Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12,
December, 2002,http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update
Desember 2009.
7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta.
8. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H,
Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC,2001.

39