CASE BASED DISCUSSION

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA DAN DYSPEPSIA

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Tentara Bhakti Wira Tamtama Semarang

Disusun oleh:
Shella Ayu Clarissa
30101607736

Pembimbing:
dr. Nurul Aisyah, Sp.PD.

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021
CASE REPORT

i. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. RS
b. Umur : 28 Tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. No. Medical Record : 005***
f. Alamat : Kalipancur, Kerep, Ngaliyan, Semarang
g. Ruang rawat : Cempaka 3A
h. Tgl masuk : 23 November 2021
ii. Data
1. Anamnesis
 Keluhan Utama : Demam
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RST Bhakti Wira Tamtama pada 23
November 2021 dengan keluhan demam ±3 hari SMRS. 2 minggu
sebelumnya pasien mengeluhkan sering sesak nafas setiap
kelelahan dan kurang tidur. Demam dirasakan pasien terus
menerus dengan suhu yang naik turun, saat sedang naik suhu dapat
mencapai 40oC. Keluhan demam memberat saat tengah malam jika
cuaca dingin dan berkurang jika minum obat penurun panas.
Keluhan lain seperti batuk berdahak (+), mual (+), muntah (+),
nyeri ulu hati (+), rasa penuh dan tidak nyaman di perut (+). BAB
dan BAK pasien tidak ada gangguan.
 Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat keluhan serupa : (-)
o Riwayat maag : (+) saat SMP
o Riwayat hipertensi : (-)
o Riwayat DM : (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat keluhan serupa : (-)
  Riwayat hipertensi : (-)
 Riwayat DM : (-)
 Riwayat Sosial-ekonomi
Pasien bekerja sebagai satpam. Pembiayaan pasien menggunakan
BPJS. Pasien memiliki kebiasaan makan tidak teratur, makan
terlalu malam sekitar pukul 10/11 malam dan sering makan
gorengan serta kerupuk.

iii. Pemeriksaan Fisik

Vital Sign (23 November 2021)
o Tekanan Darah : 112/75mmHg
o Nadi : 115x/menit
o Laju Napas : 24x/minute
o Suhu : 40o C
o SpO2 : 96%
Status Gizi
BB : 79 kg
TB : 163 cm
BMI : 29,73 kg/m2 (Overweight)

a. Status general
 Keadaan Umum : Cukup
 Kesadaran : Komposmentis
Kulit : Ikterik (-), sianosis (-), pucat (-)
Kepala : Normocephal, nyeri kepala (-), pusing (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera icterus (-/-)
Telinga : Gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
Hidung : Simetris, napas cuping hidung (-), epistaksis (-),
discharge (-)
Mulut : Sianosis (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (-)
Tenggorokan : Nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
Leher : Pembesaran kelenjar thyroid (-),
 pembesaran kelenjar getah bening (-)

b. PF Thorax
Pulmo :
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi – Statis RR : 24x/menit RR : 24x/menit
Thoracal breathing Thoracal breathing
Hemithoraks D=S Hemithoraks D=S
Diameter AP < LL Diameter AP < LL
Inspeksi – Dinamis Gerakan hemithorak D=S Gerakan hemithorak D=S
Retraksi otot pernapasan Retraksi otot pernapasan
(-) (-)
Retraksi ICS (-) Retraksi ICS (-)
Palpasi Nyeri (-) Nyeri (-)
Massa (-) Massa (-)
Sterm fremitus dextra dan Sterm fremitus dextra dan
sinistra meningkat sinistra meningkat
Perkusi Sonor (+/+) Sonor (+/+)
Auskultasi Whezzing (-/-) Whezzing (-/-)
Ronchi basal paru (+/+) Ronchi basal paru (+/+)
INTERPRETASI sterm fremitus kanan dan kiri meningkat, ronki basal
paru (+/+)

Jantung :
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra ± 2 cm medial, thrill (-),
pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung ICS V linea midclavicula sinistra ± 2 cm
medial
AUSKULTASI
Katup aorta SD I-II murni, reguler
Katup trikuspidal SD I-II murni, reguler
Katup pulmonal SD I-II murni, reguler
Katup mitral SD I-II murni, reguler
Bising (-)
INTERPRETASI Normal
 c. PF Abdomen

Inspeksi Tampak datar, warna kulit sama dengan sekitar, hiperpigmentasi

(-), massa (-), sikatrik (-), striae (-)
Auskultasi Peristaltik : 20x/menit, metallic sound (-), bruit (-)
Perkusi Timpani pada 4 kuadran
Hepar : Dalam batas normal
Lien : Dalam batas normal
Ginjal : Nyeri ketok costovertebrae (-/-)
Palpasi Teraba kenyal, defense muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-),
nyeri tekan supra pubik (-), test undulasi (-), massa (-)
Hepar : dalam batas normal, tepi lancip, permukaan rata,
konsistensi kenyal
Lien : dalam batas normal
Ginjal : dalam batas normal
Interpretas Nyeri tekan epigastrium
i

d. Ekstremitas:
Extremitas Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”
Refleks Fisiologis +/+ +/+
Refleks Patologis -/- -/-
Sensibilitas -/- -/-
Interpretasi Normal

iv. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Hematologi (23 November 2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah lengkap
Hemoglobin 13,8 14 – 18 g/dl
Hematokrit 40,7 45 – 50 %
Leukosit 18,8 4 – 10 x 103 /mm3
Trombosit 232 150 – 400 x 103 /mm3
Eritrosit 5 4,5 – 6,5 x 106 /mm3
MCV 81 76 – 96 fL
MCH 27 27 – 33 pg
MCHC 34 30 – 35 g/dL
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0 – 1%
 eosinofil 2 1 – 4%
Neutrofil Segmen 86 50 – 70%
Limfosit 8 20 – 40%
Monosit 4 2 – 10%
Serologi/Imunologi
Swab Antigen SARS COV-2
Nasofaring Negatif Negatif

Urine (24 November 2021)

Makroskopis
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1,025 1,003 – 1,030
Reduksi Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
pH 6,0 5,0 – 8,0
Protein Negatif Negatif
Keton Urine Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Mikroskopis
Leukosit 1-2 <7/LPB
Eritrosit 0-2 <4/LPB
Silinder Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Epitel
Squamous/ Gepeng 1-2 Negatif
Transisional Negatif Negatif
Tubulus/ Bulat Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Benang Mukus Negatif Negatif
 Kultur Sputum (24 November 2021)
Makroskopis
 Sampel berwarna kuning kehijauan
 Tak tampak sisa makanan
 Kental, tampak warna merah darah
Mikroskopis (Gram)
Pengecatan Gram
Kuman Bentuk Batang Gram (+) Negatif Negatif
Kuman Bentuk Batang Gram (-) Positif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Leukosit 1 – 5/LPB Negatif
Kuman Diplococcus Gram (+) Positif Negatif
Kuman Diplococcus Gram (-) Negatif Negatif

Pemeriksaan EKG (23 November 2021)

Irama : Sinus
Regularitas : Regular
Frekuensi : 1500/14 = 107/menit (Takikardi)
Gelombang P : 0,08 s
Interval PR : 0,16 s ( Normal )
Kompleks QRS
- Interval : 0,04 s ( Normal )
- Axis : Lead I (+) dan avf (+)  NAD
- Zona transisi: -
- Q patologis: -
- LVH :-
- RVH :-
Segmen ST
- ST Elevasi: -
- ST Depresi: -
Gelombang T
- T Inverted : -
- T Tall :-
Kesan : normosinus rythm, HR 107x/menit (Takikardi)

Pemeriksaan X Foto Thorax (24 November 2021)

Interpretasi :

o Cor : Besar dan bentuk normal

o Pulmo : Tidak tampak bercak suram
Corakan bronkovaskuler normal
Tidak tampak gambaran efusi pleura
o Diafragma kanan dan kiri tenang
o Sinus kostofenicus kanan dan kiri tenang

Kesan : Cor normal

Pulmo tenang

v. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Demam
2. Sesak nafas
3. Batuk berdahak
4. Mual
5. Muntah
6. Nyeri ulu hati
7. Rasa penuh dan tidak nyaman di perut
8. Riwayat gastritis
9. Pasien mempunyai kebiasaan makan tidak teratur dan makan terlalu
malam
10. Pasien suka makan gorengan
PEMERIKSAAN FISIK
1. Takikardi
2. BMI 29,73 kg/m2 (Overweight)
3. Sterm fremitus dextra dan sinistra meningkat
4. Ronkhi basal paru (+/+)
5. Nyeri tekan epigastrium
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hematologi (23 November 2021)
1. Anemia
2. Leukositosis
3. Neutrofilia
4. Limfositopenia
Urine (24 November 2021)
1. Epitel squamous (+)
Kultur Sputum (24 November 2021)
1. Kental tampak warna merah darah
2. Kuman Bentuk Batang Gram (-)
3. Kuman Diplococcus Gram (+)
4. Leukosit (+)
EKG (23 November 2021)
1. Normosinus rythm, HR 107x/menit (Takikardi)
X Foto Thorax (24 November 2021)
1. Cor normal
2. Pulmo tenang

vi. Problem
a. Community Acquired Pneumonia (CAP)
b. Dyspepsia

vii. Pembahasan
a. Community Acquired Pneumonia (CAP)
 Assesment
Etiologi
Bakteri (Non spesifik) :

o Streptococcus pneumonia
o Staphylococcus aureus
o Klebsiella pneumonia
o Haemophilus influenza

Bakteri (Spesifik) :
 o Mycobacterium tuberculosis

Virus

Jamur (immunocompromise)

 IP Dx :
- Kultur sputum
- TCM dan BTA
 IP Tx :
 Farmakologi
O2 Nasal Kanul 2 LPM
Paracetamol PO 500 mg 3x1
Inj. Ceftriaxon IV 1 gr 2x1
Levofloxacin PO 750 mg 1x1
 IP Mx :
- KU dan TTV
- Jumlah leukosit
- Foto Thorax
 IP Ex :
- Menjelaskan kepada pasien untuk konsumsi obat secara
rutin
- Menjelaskan cara batuk yang benar
- Mengonsumsi makanan yang bergizi

b. Dyspepsia
 Assesment
- Dispepsia Fungsional (Post prandial distress syndrome,
sindrom nyeri epigastrium)
- Dispepsia Organik (ulser duodenum, gastric ulcer,
gastritis)
- Pankreatitis, batu ginjal (cholelithiasis), sirosis hepatis
- Psikosomatis
 IP Dx :
 - Endoskopi
- Urea breath test
- USG abdomen
 IP Tx :
 Farmakologi
- Infus RL 30 tpm
- Inj. Ranitidin IV 100 mg 2x1
- Inj. Ondansentron IV 4 mg 2x1
- Sukralfat syr PO 15cc 3x1
 Non Farmakologi
- Mengurangi makanan berserat, pedas dan asam
- Mengontrol stress emosional
 IP Mx :
- KU dan TTV
 IP Ex :
- Mengurangi makanan pedas, asam dan berlemak
- Mengurangi stres emosional
- Tidak mengonsumsi alkohol dan soda
- Makan dengan porsi yang sedikit

Follow Up Pasien
Tanggal
23 November 2021
Follow Up
S: Pasien datang dari IGD dengan keluhan demam ±3 hari
SMRS. Panas naik turun, mual (+), muntah (-), nyeri ulu
hati (+). Pasien mengeluh dada sesak dan sulit bernafas.
BAB dan BAK normal
O:
• TD : 112/75
• Suhu: 39oC
• Nadi: 115x/menit
• RR : 24x/menit
• SpO2: 96%
A: Hipertermi
P: Monitor KU, cairan dan TTV
Infus RL 30 tpm
Paracetamol PO 500 mg 3x1
Inj. Ceftriaxon IV 1 gr 2x1
 Inj. Ranitidin IV 100 mg 2x1
Inj. Ondansentron IV 4 mg 2x1
Sukralfat syr PO 15cc 3x1
Diit Lunak
24 November 2021 S: Pasien mengatakan pusing cekot-cekot, mual dan
lemes
O:
• TD : 113/65mmHg
• Nadi : 84x/menit
• RR : 20x/minute
• Suhu : 36,5o C
• SpO2 : 98%
A: Febris, Dyspepsia
P: Lanjutkan intervensi
Cek urin rutin dan sputum gram
25 November 2021 S : Pusing berkurang, mual dan muntah (-)
O:
• TD = 116/69mmHg
• HR = 75x/menit
• S = 36,5oC
• RR = 20x/menit
• SpO2: 98%
A: CAP, Dyspepsia
P: Pasien boleh pulang
Cefixime PO 100 mg 2x1
Omeprazole PO 20 mg 2x1
Domperidone PO 10 mg 2x1
Sucralfat syr PO 15 cc 3x1