CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

disusun oleh:
Vidini Kusuma Aji
30101307094

Pembimbing:

dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 CASE REPORT
I. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 43 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. No. Medical Record : 01339354
f. Alamat : Kebonsari II RT.02/RW.02 Demak
g. Ruang rawat : Baitul Izzah 1 – 409.6
h. Tgl masuk : 31 Januari 2018
i. Tanggal keluar : 13 Februari 2018
j. Status Care : JKN PBI

II. Anamnesis Umum

Keluhan Utama : Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Onset : 2 bulan SMRS
 Lokasi : -
 Kronologis : Tiba – tiba pasien merasakan lemas di badan
 Kualitas : -
 Kuantitas : Lemas dirasakan terus- menerus
 Faktor memperberat : Keluhan diperberat saat aktifitas
 Faktor memperingan : Keluhan berkurang ketika digunakan untuk
aktifitas
 Keluhan penyerta : Mual, muntah, nyeri perut
 Usaha yang dilakukan : Dirawat di RS Demak, dirawat di RS Kudus,
dirawat di RS Purwodadi.

Pasien datang ke Poli RSI Sultan Agung dengan keluhan lemas sejak 2
bulan SMRS. Lemas dirasakan terus menerus dan berkurang saat istirahat. Selain

2
lemas, pasien mengeluhkan nyeri perut pada seluruh lapang perut, demam, mual,
muntah, nyeri sendi, nyeri otot dan tidak nafsu makan. Nyeri perut dirasakan
terus-menerus seperti tertusuk dan menjalar hingga ke punggung. Pasien sudah
diperiksa dan dirawat di RS Demak, RS Kudus dan RS Purwodadi namun belum
ada perubahan, sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RSI
Sultan Agung.
Pasien mempunyai riwayat sering makan kacang – kacangan. Kakak
pasien pernah dirawat di Rumah Sakit akibat liver dan disertai dengan mata
kuning.

Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat gula darah tinggi :-
 Riwayat Hipertensi :-
 Riwayat Penyakit Jantung :-
 Riwayat alergi obat :-

Riwayat penyakit keluarga :

 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi :-
 Riwayat Penyakit Jantung :-

Riwayat kebiasaan :
 Merokok :-
 Olahraga : Rutin 3 kali dalam seminggu
 Makanan : Sayur dan buah

III. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : pasien tampak lemah
- Tekanan darah : 120 / 60
- Nadi : 82 x / menit

3
 - Pernapasan : 16 x / menit normal
- Suhu : 36,7o C

a. Kepala
 Bentuk : Normal, simetris
 Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
 Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+, edema
palpebra
-/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +/+
 Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
 Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi
 Mulut : Mulut simetris, tidak ada deviasi Tonsil T1/T1

b. Leher
Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, JVP tidak meningkat.

c. Thorax
 Pulmo

4
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspection – Static RR : 16x/min RR : 16x/min
Thoracal breathing Thoracal breathing
Hyperpigmentasi (-) Hyperpigmentasi (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Atrofi M. Pectoralis (-) Hemithoraks D=S
Hemithoraks D=S ICS Normal
ICS Normal Diameter AP < LL
Diameter AP < LL
Inspection – Dinamic Up and down of hemitoraks D=S Up and down of hemitoraks
Muscle retraction of breathing (-) D=S
Retraction ICS (-) Muscle retraction of
breathing (-)
Retraction ICS (-)
Palpation Palpation pain (+) Palpation pain (+)
Mass (-) Mass (-)
Sterm fremitus D=S Sterm fremitus D=S
Percussion Sonor (+) Sonor (+)

Auscultation Vesicular (+) Vesicular (+)

Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi (-) Ronchi (-)
INTERPRETATION NORMAL NORMAL

 Jantung :
INSPEKSI
Ictus cordis terlihat
PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula Sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium
(-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra

5
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicular sinistra
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
bising :-
INTERPRETASI Normal

 Abdomen
EXAMINATION RESULTS

Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargement of vena (-)
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)
Auscultation Peristaltic (+)
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
Percussion Shifting dullness(+)
Undulation test (+)
Hepar deaf (-)
Liver span dextra 10 cm
Liver span sinistra 6 cm,
Traube’s space (+)
Palpation Mass (-)
Pain (+) pada seluruh lapang abdomen
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal

6
 Splenomegali (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETATION ASITES

 Ekstremitas

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Refleks patologis -/- -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+

Ikterik -/- -/-

7
IV. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Tanggal : 31 / 01 / 2018 pukul 11.42 WIB
o Hematology
LAB HASIL INTERPRETASI NILAI NORMAL SATUAN
Hemoglobin 12,4 L 13,2 – 17,3 g/dl
Hematokrit 37,3 N 33 – 45 %
Leukosit 21,20 H 3,8 – 10,6 ribu/uL
Trombosit 243 N 150 – 440 ribu/uL
Gol. Darah/Rh O / Positif

o Imunoserologi
LAB HASIL NILAI NORMAL SATUAN
HbsAg Kualitatif Reaktif Non Reaktif -

o Kimia
LAB HASIL INTERP NILAI SATUAN
RETASI NORMAL
GDS 104 75-110 mg/dl
Bilirubin Direk Indirek
Bilirubin Direk 1,30 H 0-0,2 mg/dl
Bilirubin Indirek 0,97 H 0-0,75 mg/dl
Albumin-Globulin
Albumin 3,32 L 3,4-4,8 g/dl
SGOT 110 H 0-50 U/l
SGPT 36 0-50 U/l

b. X-Ray
Tanggal : 31 / 01 / 2018 pukul 12.47 WIB
THORAX NON KONTRAS
Cor : Bentuk dan letak normal
Pulmo : Corakan vaskuler tak meningkat
Tak tampak gambaran infiltrat ataupun gambaran coin lessions
Diafragma dan sinus kostofrenikus tak tampak kelainan
Tampak lesi titik di os. Costa 5,8 kanan posterolateral dan di os. Scapula kanan
kiri.
Kesan :
Cor tak membesar
Pulmo tak tampak gambaran infiltrat
Lesi litik di os. Costa 5, 8 kanan posterolateral dan os. Scapula kanan dan kiri,
curiga metastase.

c. USG ABDOMEN
Tanggal : 31 / 01 / 2018 pukul 13.50 WIB

9
USG Abdomen :

10
- HEPAR ukuran masih normal, tepi irreguler, parenkim kasar dan heterogen,
tampak lesi hiperekoik multipel dengan berbagai variasi ukuran di lobus kanan
hepar uk. Terbesar 1,7 x 1,2 x 2,1 cm, V.porta dan V.hepatika tak lebar.
- Duktus biliaris intra dan ekstrahepatal tak lebar
- Vesika fellea dinding tak tebal, tak tampak batu/sludge
- Pankreas ukuran besar diffuse, tak tampak gambaran massa, duktus pankreatikus
tak lebar.
- Lien ukuran membesar ringan, parenkim normal, V.lienalis tak lebar.
- Paraaorta tak tampak kelainan.
- Ginjal kanan kiri ukuran normal, batas kortkomeduler sedikit kabur, eksogenitas
parenkim tampak sedikit meningkat, PCS tak lebar, tak tampak batu/massa.
- Prostat ukuran normal, tak tampak kalsifikasi ataupun noduk.
- Tampak cairan bebas intraabdominal

Kesan :
 Gambaran proses kronis hepar disertai splenomegali ringan, curiga ada sirosis
hepatis.
 Nodul multipel di lobus kanan hepar
 D/D – metastase
 Hepatoma
 Pankreas membesar diffuse curiga ada pankreatitis, tak tampak gambaran
masa pada pankreas secara ultrasonografi.
 Eksogenitas parenkim ginjal sedikit meningkat, curiga ada insufisiensi renal.
 Tak tampak batu ataupun bendungan pada traktus urinarius.

V. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Lemas
2. Nyeri perut pada seluruh lapang abdomen yang menjalar hingga punggung
3. Mual
4. Muntah

11
 5. Nyeri otot
6. Nyeri Sendi
7. Penurunan berar badan
8. Riwayat konsumsi kacang-kacangan
9. Riwayat keluarga

PEMERIKSAAN FISIK
1. Pasien tampak lemah
2. Konjungtiva anemis
3. Sklera ikterik
4. Asites

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
1. Hemoglobin menurun
2. Leukosit meningkat
3. Bilirubin meningkat
4. Albumin turun
5. SGOT meningkat

X-Ray
- Lesi litik di os. Costa 5, 8 kanan posterolateral dan os. Scapula kanan dan
kiri, curiga metastase.

USG Abdomen
 Gambaran proses kronis hepar disertai splenomegali ringan, curiga ada sirosis
hepatis.
 Nodul multipel di lobus kanan hepar
 D/D – metastase
 Hepatoma

12
 Pankreas membesar diffuse curiga ada pankreatitis, tak tampak gambaran
masa pada pankreas secara ultrasonografi.
 Eksogenitas parenkim ginjal sedikit meningkat, curiga ada insufisiensi renal.
 Tak tampak batu ataupun bendungan pada traktus urinarius.

VI. Daftar Masalah

A. Anemia
B. Pankreatitis
C. Hepatoma
D. Sirosis Hepatis
E. Hepatitis
F. Under Weight

VII. Pembahasan
1. ANEMIA

Assasment :

Anemia hipokromik mikrositer

Anemia normokromik normositer

Anemia Makrositer

Initial Plan of Diagnostic

1. Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC)

2. Hapusan darah tepi

3. Konsentrasi Besi Serum dan TIBC

4. Feritin Serum

5. Retikulosit

6. Bone marrow

7. Hb elektroforesis

13
 Initial Plan of Therapy

Suportif :

◦ Makan teratur

◦ Diet tinggi Fe (Hati dan daging)

Medikamentosa :

◦ Sulfas Ferrosus 3 x 200 mg

◦ Vit. C 3 x 100 mg

◦ Asam Folat 3dd1

Initial Plan of Monitoring

◦ Keadaan Umum

◦ Kadar HB

◦ Vital Sign

Initial Plan of Education

1. Tirah Baring

2. Diet tinggi zat besi

3. Edukasi mengenai penyakit

4. Menjelaskan penanganan pada anemia

5. Menjelaskan efek samping dari pengobatan anemia

2. PANKREATITIS

Assasment :

Etiologi :

14
 Alkohol

Hiperlipidemia

Hiperparatiroid

Hiperkalsemi

Initial Plan of Diagnostic

1. Darah rutin

2. CRP (C Reaktive Protein)

3. ALT (Aminotransferase Alanin)

4. AST (Aminotransferase Asparat)

5. X Foto Thorax

6. USG abdomen

7. Kolesistografi

Initial Plan of Therapy

Meropenem IV1g/8 jam

Rujuk Bedah

Initial Plan of Monitoring

◦ Keadaan Umum

◦ Kadar ALT

◦ Kadar AST

Initial Plan of Education

1. Edukasi mengenai penyakit

2. Edukasi komplikasi penyakit

3. Edukasi Prognosis penyakit

15
3. HEPATOMA

Assesment

• Etiologi

– HBV

– HCV

– Sirosis

– Alkohol

• Faktor Resiko

– Anemia

• Staging (BCLC)

• Prognosis (skor child turcotte pugh)

Initial Plan of Diagnostic

1. HbSAg Kualitatif

2. AFP

3. USG Abdomen

4. Biopsi

5. Anti HCV total

6. HCV RNA

7. Tes fungsi hati (INR,GGT,alkalifosfatase, dll)

Initial Plan of Monitoring

TTV

16
 Initial Plan of Therapy

Rujuk Bedah

Initial Plan of Education

1. Edukasi mengenai penyakit

2. Edukasi komplikasi penyakit

3. Edukasi Prognosis penyakit

4. SIROSIS HEPATIS

Assesment

Etiologi :

◦ Perkembangan kronis hepatitis B/C

◦ Steatohepatitis alkoholik

◦ Autoimunitas

Stadium

◦ Kompensata

◦ Dekompensata

Initial Plan of Diagnostic

1. Biopsi hepar dan pemeriksaan histopatologis

2. USG hepar

3. Esofagogastroduodenoskopi (deteksi varises esofagus)

4. Pemeriksaan alfa-fetoprotein

5. Tes fungsi hati (INR,GGT,alkalifosfatase, dll)

17
Initial Plan of Therapy

Suportif :

1. Stop konsumsi alkohol dan rokok

2. Aktivitas fisik

3. Pembatasan obat-obatan hepatotoksik

4. Diet seimbang dengan protein 1,2-1,5 mg/kgBB/hari

Medikamentosa :

◦ Inj. Comafusin 1 btl/hari

◦ P.O

◦ Curcuma 3dd1

◦ Lansoprazole 30 mg 2dd1

◦ Asam folat 3dd1

Initial Plan of Monitoring

TTV, darah rutin, tes fungsi hati dan fungsi ginjal

Initial Plan of Education

4. Menjelaskan tentang penyakit yang diderita

5. Menjelaskan kebisaan konsumsi rokok dan alkohol yang dihindari

6. Menjelaskan untuk membatasi konsumsi obat-obatan terutama

yang bersifat hepatotoksik dan nefrotoksik

5. HEPATITIS

 ASSESMENT :

18
 1. Hepatitis A
2. Hepatitis B
3. Hepatitis C
4. Hepatoma
 INITIAL PLAN OF DIAGNOSIS
5. Hepatitis A marker : - IgM
- IgG
- anti-HAV
6. Hepatitis B marker : - HBsAg
- anti-HBs
- HBcAg
- anti-HBc
- anti-HBeAg
- anti-Hbe
7. Hepatitis C marker : - anti-HCV
- HCV-RNA
8. ALT (Aminotransferase Alanin)
9. AST (Aminotransferase Asparat)
10. SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transferase)
11. SGPT (Serum Glutamic Pyruvic Transaminase)
12. ALBUMIN
13. GLOBULIN
14. BILIRUBIN Direk dan Indirek
15. AFP (Alpha fetoprotein)

 Initial Plan of Therapy

Suportif :

- Tirah baring
- Makanan bernutrisi dan cukup asupan cairan.

19
Medikamentosa :

Omeprazole 200mg 2x1

Ulsidex 500mg 3x1
 Initial plan of monitoring
1. HBsAg
2. Anti-HBs
3. HBcAg
4. Anti HBc
5. Anti HBeAg
6. Anti Hbe,
7. ALT
8. AST
9. SGOT
10. SGPT
11. ALBUMIN
12. GLOBULIN,
13. Gama GT (gamma glutamil transpeptidase)
14. BILIRUBIN Direk/Indirek
16. AFP (Alpha fetoprotein)
 Initial plan of education
1. Edukasi pasien dan keluarga Menjelaskan tentang penyakit
yang diderita
2. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi
makanan dan minuman bergizi
Prognose
• Quo ad vitam : Ad Bonam
• Quo ad sanationam : Ad Bonam
• Quo ad functionam : Ad Bonam

20
 6. UNDER WEIGHT

Assasment : -

Initial Plan of Diagnostic

1. BMI

Initial Plan of Therapy

◦ Perubahan pola hidup

◦ Diet tinggi serat

◦ Olahraga

Initial Plan of Monitoring

◦ Berat Badan

Initial Plan of Education

o Diet tinggi serat

o Olahraga

21