َّ ‫من‬

‫الر ِح ِيم‬ ِ ‫الر ْح‬

َّ ‫هللا‬ ْ ‫ِب‬
ِ ‫س ِم‬

Laporan Kasus Besar

Seorang Anak Perempuan 13 tahun dengan Tonsilofaringitis DIfteri
Oleh :
Difa Aulia Evandrian 22010116220217
Azzahra Dzakiyah 22010117220100

Residen Pembimbing : dr. Tri Aditama Kumala Hasan

Supervisor : dr. Yanuar Iman Santosa, Sp THT-KL
LAPORAN KASUS
 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. SF
Umur : 13 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Temanggung
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : Tamat SD
Datang ke IGD : 6 Juli 2018
No. CM : C701503
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Tidur Mendengkur

1 hari SMRS

• Pasien mengeluh nyeri saat
menelan, nyeri dirasakan te
rutama saat menelan maka
nan padat. Nyeri dirasakan
sangat berat hingga pasien
sulit dan tidak nafsu makan
• Pasien juga mengeluh demam, Batuk (-), Pilek (-), Nyeri Kepala (-), Sesak na
terus menerus dengan suhu 39 fas (-), Suara serak (-), Ngorok saat tidur (-),
,50C, demam hanya turun apab hidung tersumbat saat pagi dan malam hari
ila diberikan obat paracetamol (-), , keluar cairan dari telinga (-), pendenga
kemudian kembali naik ran berkurang (-), telinga terasa tertutup (-),
telinga berdenging (-), nyeri di telinga (-), gi
gi berlubang (-), napas berbau (+).

BAB dan BAK tidak ada keluhan. kemudian pasien dibawa ke RS temanggung dan dikatakan suspek difteri, akan tetapi hasil s
wab tenggorok negatif. Kemudian pasien dirujuk ke IGD RSDK untuk pemeriksaan lebih lanjut. Di RSUD Temanggung pasien t
elah diberikan antibiotik Eritromisin, Parasetamol, dan Multivitamin.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat sakit dengan keluhan serupa sebelumnya disangkal

• Riwayat merokok disangkal
• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat asma disangkal
• Riwayat batuk lama disangkal
• Riwayat darah tinggi disangkal
• Riwayat kencing manis disangkal
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat adik pasien menderita tonsilitis difteri (+) dan meninggal 3 hari
sebelumnya
Riwayat alergi disangkal
Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang pelajar SD, memiliki seorang Bapak yang bek
erja sebagai guru dan Ibu yang bekerja sebagai guru. Pasien merupakan
anak pertama dari 4 bersaudara memiliki 3 orang adik yang belum man
diri. Pembayaran BPJS Non PBI
Kesan Ekonomi: Cukup
 ANAMNESIS

Riwayat Perinatal
Ibu P1A0, Riwayat menjalani ANC >4x di bidan dan 1x di SPOG. Selama
kehamilan tidak ada riwayat Hipertensi, DM, trauma atau penyakit infeks
i lainnya. Pasien lahir spontan, Langsung menangis, cukup bulan, BBL 34
00gram, PBL 48cm, Ikterik (-), Sianosis (-).

Riwayat Imunisasi
Riwayat Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai usia
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : TD : 100/80 mmHg Suhu
: 38.2 0 C
Nadi : 87 x/menit RR : 20 x/
menit

Pemeriksaan fisik : Aktivitas : Normoaktif

BB/TB : 36 kg/145 c
m
Status gizi : Normoweigh
t
 Thorax
simetris saat statis dan dinamis, bentuk normal, retraksi di
nding dada (-), sela iga melebar (-), retraksi suprasternal (
-), retraksi intercostal (-), hipertrofi m. sternocleidomastoi
Jantung deus (-)
Inspeksi : iktus kordis tak tampak Paru Depan
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V lin Inspeksi : Simetris kanan=kiri saat statis
ea midclavicularis sinistra, kuat dan dinamis, terdapat selang WSD pada paru kiri SIC VI l
angkat (-), pulsasi epigastrial (-) ‫׃׃׃‬ ‫׃׃׃‬ inea midaxillaris sinistra
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
, pulsasi parasternal (-), thrill (-)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan
, sternal lift (-) paru kanan dan kiri
Perkusi : Auskultasi : Suara dasar paru vesicular pa
batas atas : SIC II linea parasternal sinistra da lapang paru kanan dan kiri
batas kanan : linea parasternali Paru Belakang
s dextra Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
batas kiri : sesuai iktus kordis Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
pinggang jantung cekung Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru kanan
dan kiri
Auskultasi : Suara dasar paru vesikular pada lapang pa
Auskultasi : BJ I-II murni, gallop (-), bising ru kanan dan kiri
(-)
 Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak
alih (-), area traube timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien t
idak teraba

Ekstremitas
Superior/Inferior
Edema -/-
-/-
Sianosis -/-
-/-
Akral dingin -/-
-/-
Capillary refill time <2 detik/<2 detik
Clubbing finger -/-
-/-
Spoon nails -/-
-/-
 STATUS LOKALIS : Telinga

D S

CAE : CAE :
hiperemis (-), discharge (- hiperemis (-), discharge (-
), edema (-), bau (-), gran ), edema (-), bau (-), gran
ula (-), furunkel (-), serum Membran timpani : ula (-), furunkel (-), serum
Membran timpani :
en (-). intak, reflek cahaya ( intak, reflek cahaya (
en (-).
+) +)
 STATUS LOKALIS : Telinga
Bagian Teling
Telinga kanan Telinga kiri
a
Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), nyer Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), ny
Daerah preaurikula
i tekan tragus (-) eri tekan tragus (-)

Normotia, Hiperemis (-), edema (-), nyeri tarik (

Aurikula Normotia, Hiperemis (-), edema (-), nyeri tarik (-)
-)

Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), nyer Hiperemis (-), edema (-), fistula (-), abses (-), ny
Retroaurikula
i tekan (-) eri tekan

Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), fistel Hiperemis (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), fis
Mastoid
(-) tel (-)

Hiperemis (-), discharge mukus (-), edema (-), ba Hiperemis (-), discharge mukus (-), edema (-),
CAE / MAE
u (-), granula (-) , furunkel (-), bau (-), granula (-) , furunkel (-),

Membran timpani Intak, reflek cahaya (+) Intak, reflek cahaya (+)
STATUS LOKALIS : Hidung
 STATUS LOKALIS : Tenggorokan

Orofaring Keterangan
Palatum Simetris, bombans (-), hiperemis (-), fistula (-), stomatitis (-)
Arkus Faring Simetris, uvula di tengah, hiperemis (+)
Mukosa Hiperemis (+), granulasi (-), eksudat (-)
Ukuran T3, hiperemis (+), e Ukuran T3, hiperemis (+), e
dema (-), permukaan tidak dema (-), permukaan tidak r
Tonsil
rata, kripte (-), Pseudo mem ata, kripte melebar (-), Pseud
rban (+), detritus (-), o membran (+), detritus (-),
Peritonsil Hiperemis (-), edema (-). Abses (-)

Pemeriksaan laringoskopi indirek dan rinoskopi posterior tidak

dapat dilakukan dikarenakan pasien tidak kooperatif
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS LOKALIS : Kepala - Leher

Kepala : Mesosefal
Wajah : Perot (-), simetris, deformitas (-)
Leher anterior : Pembesaran KGB (-)
Leher lateral : Pembesaran KGB (-)
 STATUS LOKALIS : Gigi Mulut

Gigi geligi : Karies (-), gigi lubang (-), gigi goyang (-), oral hygiene cukup
Lidah : Simetris, tidak ada deviasi
Palatum : Bombans (-)
Pipi : Mukosa buccal : hiperemis (-), stomatitis (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Ket

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12,6 gr/dL 12,00 – 15,00

Hematokrit 39,8 % 35 – 47
Eritrosit 4,94 10^6/µL 4,4 – 5,9

MCH 25,5 pg 27,00 – 32,00

MCV 80,6 fL 76 – 96

MCHC 31,7 gr/dL 29,00 – 36,00

Leukosit 13,2 10^3/µL 5 – 13,5

Trombosit 358 10^3/µL 150 – 400

RDW 13 % 11,60 – 14,80

MPV 9,3 fL 4,00 – 11,00

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
KIMIA KLINIK
Glukosa
87 mg/dL 80-160
Sewaktu
SGOT 27 U/L 15-34
SGPT 20 U/L 15-60
CKMB 18 U/L 7-25
Ureum 17 Mg/dL 15-39
Creatini 0,60-1,3
0,5 Mg/dL
n 0
2,12-2,5
Calcium 2,2 Mmol/L
2
IMUNOSEROLOGI
0,015-0,
Troponin 0,012 Ug/L L
018
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Ket.
PEWARNAAN GRAM
Diplococcus gram (+) (+)/positif
Kuman bentuk batang gram (
(+)/positif
+)
Kuman Bentuk Batang gram (
(+)/positif
-)
NEISSER
C. Diphterie Ditemukan kuman bentuk ba
tang gram (+)/positif dengan
granula metakromatik

Pemeriksaan Hasil Ket.

PEWARNAAN GRAM

Diplococcus gram (+) (+)/positif

 RINGKASAN
Seorang Anak perempuan usia 13 tahun datang dengan keluhan odinofag
ia ±1 hari SMRS, Pasien mengeluh odinofagia, nyeri dirasakan terutama saat menela
n makanan padat. Nyeri dirasakan sangat berat hingga pasien sulit dan tidak nafsu
makan. Pasien juga mengeluh Demam, terus menerus dengan suhu 39,50C, demam
hanya turun apabila diberikan obat paracetamol kemudian kembali naik, Batuk (-),
Rhinorea (-), Cephalgia (-), Sesak nafas (-), Suara serak (-) Stridor (-), hidung tersum
bat saat pagi dan malam hari (-) , Otorhea, pendengaran berkurang (-), telinga teras
a tertutup (-), telinga berdenging (-), nyeri di telinga (-), gigi berlubang (-), napas ber
bau (+). BAB dan BAK tidak ada keluhan. kemudian pasien dibawa ke RS temanggun
g dan dikatakan suspek difteri, akan tetapi hasil swab tenggorok negatif. Kemudian
pasien dirujuk ke IGD RSDK untuk pemeriksaan lebih lanjut. Di RSUD Temanggung p
asien telah diberikan antibiotik Eritromisin, Parasetamol, dan Multivitamin. Terdapa
t riwayat Adik pasien menderita tonsilitis difteri dan meninggal 3 hari sebelumnya.
 RINGKASAN

Pada pemeriksaan fisik ditemukan Febris 38,20C ,

faring hiperemis (+/+), tonsil T3-T3, hiperemis (+/+),
permukaan tidak rata (+/+), Pseudo membran (+/+),
uvula di tengah simetris. Pada pemeriksaan telinga da
n hidung dalam batas normal. Pada pasien ini tidak d
ilakukan laringoskopi indirek dan rinoskopi posterior
karena pasien tidak kooperatif.
 DIAGNOSIS BANDING

Tonsilofaringitis Difteria

Tonsilofaringitis Septik

Angina plaut Vincent

Penyakit Kelainan Darah

(Leukimia Akut. Angina Agranulositosis, Infeksi Mononukleosis)
DIAGNOSIS SEMENTARA

Tonsilofaringitis Difteria
 RENCANA PENGELOLAAN
Pemeriksaan Diagnostik : Kultur swab tenggorok
Terapi :

• Infus D5% 1/2 NS 720/30 ml/jam

• Anti Difteri Serum 40.000 IU i.v
• Erithromycin 400 mg/6 jam p.o
• Paracetamol 500 mg/6 jam p.o ( bila T>38oC
 RENCANA PENGELOLAAN

Pemantauan
Keadaan umum
Tanda gangguan nafas (Jackson I-IV)
Keberhasilan terapi
Efek samping obat

Penyuluhan
Mengedukasi pasien untuk cukup istirahat
Mengedukasi Pasien untuk meningkatkan asupan cairan
Mengedukasi keluarga untuk selalu menggunakan masker
Mengedukasi untuk selalu menjaga kebersihan mulut dan cuci tangan
Mengedukasi agar memeriksakan anggota keluarga yang lain
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI TONSIL

Cincin Waldeyer
 ANATOMI TONSIL
• Cincin Waldeyer : cincin jaringan limfe pada pintu masuk saluran nafas dan saluran
pencernaan
• Tonsilla lingualis
• Tonsilla palatine
• Tonsilla faringeal
• Tonsilla tubaria
• Melindungi anak terhadap infeksi melalui udara dan
makanan.
• Hipertrofi fisiologis pada masa kanak-kanak  adenoi
d pada umur 3 tahun, tonsil pada usia 5 tahun
• Atrofi pada masa pubertas
TONSIL FARINGEAL
• Adenoid atau tonsila faringeal  Jaringan
limfoepitelial berbentuk triangular
• Terletak pada aspek posterior
• Batas anterior : kavum nasi dan sinus
paranasalis
• Batas laterla : kompleks tuba eustachius-
telinga tengah- kavum mastoid

• Adenoid tumbuh hingga usia 6 tahun 

regresi
• Tempat kolonisasi kuman sejak lahir.
• Ukuran adenoid beragam antara anak 
ukuran maximum tercapai pada usia 3-7
tahun
• Pembesaran  respon multi antigen seperti
virus, bakteri, alergen, makanan dan iritasi
lingkungan.
TONSIL PALATINA
• Tonsilla palatina = 2 massa jaringan limfoid
bentuk ovoid yang terletak pada dinding lat
eral orofaring dalam fossa tonsillaris

• Tiap tonsilla ditutupi membran mukosa

• Permukaan = berlubang-lubang kecil yang
berjalan ke dalam “Cryptae Tonsillares” (6-2
0 kripte)

• Permukaan medial tonsilla terdapat sebuah

celah intratonsil
• Permukaan lateral tonsilla ditutupi selapis ja
ringan fibrosa yang disebut Capsula tonsilla
palatina  dekat tonsil lingualis
 TONSIL PALATINA

• Anterior : arcus palatoglossus

• Posterior : arcus palatopharyng
eus
• Superior : palatum mole
• Inferior : 1/3 posterior lidah
• Medial : ruang orofaring
• Lateral : kapsul dipisahkan oleh m.
constrictor
pharyngis superior. A. carotis i
nterna terletak 2,5
cm dibelakang dan lateral
tonsilla.
VASKULARISASI

Adenoid :
Arteri faringeal ascending
Arteri spenopalatina
 TONSILITIS

TONSILITIS VIRAL

TONSILITIS BAKTERIAL

TONSILITIS MEMBRANOSA
 TONSILITIS MEMBRANOSA

TONSILITIS SEPTIK

ANGINA PLAUT VINCENT/ STOMATITIS ULSERO MEMBRANOSA

PENYAKIT KELAINAN DARAH

TONSILITIS DIFTERI
 TONSILITIS DIFTERI

EPIDEMIOLOGI

Grafik 1. Angka kejadian difteria di indonesia tahun 2010-201712

 TONSILITIS DIFTERI

ETIOLOGI

Corynebacterium diphtheria : aerobic gram positif

tidak berkapsul, tidak berspora, tak bergerak, dan berbentuk batang 1 hin
gga 8 µm dan lebar 0,3 hingga 0,8 µm
Pengecatan : gram (batang positif), Neisser : terdapat granula metakromat
ik
Media kultur : Medium cystine tellurite blood agar (CTBA)
Memproduksi toksin yang memiliki subunit A dan B. Subunit A menginhib
isi sintesis protein pada berbagai jaringan termasuk jantung dan saraf.
 TONSILITIS DIFTERI
MANIFESTASI
KLINIS
• GEJALA UMUM
 Demam (>>subfebris)
 Nyeri Kepala
 Tidak nafsu makan
 Malaise
 Nyeri menelan / odinofagia

• GEJALA LOKAL
 Tonsil membengkak ditutupi bercak putih keabuan yang sulit diang
kat dan mudah berdarah
 Pembengkakan limfonodi (servikasis dan submandibular)
 Bullneck
 TONSILITIS DIFTERI
KRITERIA
SUSPECTED PROBABLE CONFIRMED
DIAGNOSIS
orang dengan gejala faringintis, tonsilitis, laringitis, trakeitis, atau komb
inasinya disertai demam tidak tinggi dan adanya pseudomembran putih
keabu-abuan yang sulit lepas, mudah berdarah apabila dilepas atau dilaku
kan manipulasi

• Pernah kontak dengan kasus (< 2 minggu)

• Imunisasi tidak lengkap, termasuk belum dilakukan booster
• Berada di daerah endemis difteri
• Stridor, bullneck
• Perdarahan submukosa atau petechiae pada kulit
• Gagal jantung toxic, gagal ginjal akut
• Myocarditis
• Meninggal

hasil kultur positif Corynebacterium diphtheriae strain toxigenic atau PCR

(Polymerase Chain Reaction) positif Corynebacterium diphtheriae yang
telah dikonfirmasi dengan Elek test.
 TONSILITIS DIFTERI

TATALAKSANA
 TONSILITIS DIFTERI

TATALAKSANA TRACHEOSTOMI

Jackson 1 : Penderita tenang dengan retraksi ringan suprasternal

Jackson II: Retraksi suprasternal lebih dalam dengan retraksi supra dan inf
raklavikula, pasien mulai tampak gelisah
Jackson III: Disertai retraksi intercostal, epigastrium dan sianosis.
Jackson IV. Penderita sangat gelisah, ketakutan, muka pucat kelabu dan ak
an kehabisan tenaga, lalu tampak seolah-olah tenang, tertidur
dan akhirnya meninggal karena asfiksia .
 TONSILITIS DIFTERI

KOMPLIKASI
Obstruksi Jalan Nafas

Myokarditis

Gg. Saraf

Gg. GInjal
PEMBAHASAN
 PEMBAHASAN

Seorang anak 13 tahun datang dengan keluhan utama nyeri saat

menelan

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik Penunjang

Tonsilofaringitis Difteri
 Pada pasien ini...
Keluhan Utama : Nyeri saat menelan

• Pasien mengeluh nyeri saat
menelan, nyeri dirasakan te
rutama saat menelan maka
nan padat. Nyeri dirasakan
sangat berat hingga pasien
sulit dan tidak nafsu makan
• Pasien juga mengeluh demam, Batuk (-), Pilek (-), Nyeri Kepala (-), Sesak na
terus menerus dengan suhu 39 fas (-), Suara serak (-), Ngorok saat tidur (-),
,50C, demam hanya turun apab hidung tersumbat saat pagi dan malam hari
ila diberikan obat paracetamol (-), , keluar cairan dari telinga (-), pendenga
kemudian kembali naik ran berkurang (-), telinga terasa tertutup (-),
telinga berdenging (-), nyeri di telinga (-), gi
gi berlubang (-), napas berbau (+).

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat adik pasien m

enderita tonsilitis difteri (+) dan meninggal 3 hari
sebelumnya
 Pada pasien ini...

Orofaring Keterangan
Palatum Simetris, bombans (-), hiperemis (-), fistula (-), stomatitis (-)
Arkus Faring Simetris, uvula di tengah, hiperemis (+)
Mukosa Hiperemis (+), granulasi (-), eksudat (-)
Ukuran T3, hiperemis (+), e Ukuran T3, hiperemis (+), e
dema (-), permukaan tidak dema (-), permukaan tidak r
Tonsil
rata, kripte (-), Pseudo mem ata, kripte melebar (-), Pseud
rban (+), detritus (-), o membran (+), detritus (-),
Peritonsil Hiperemis (-), edema (-). Abses (-)
Pemeriksaan laringoskopi indirek dan rinoskopi posterior tidak
dapat dilakukan dikarenakan pasien tidak kooperatif
 PEMBAHASAN
Penegakkan diagnosis tonsillofaringitistis difteri adalah melalui anamnesis, p
emeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

• Nyeri saat menelan  salah satu gejala tonsilitis difteri

• Gejala lain yang sering  demam subfebris, nyeri kepala, tidak nafsu ma
kan, badan lemah, dan nadi lambat.

 Tonsil  ditemukan pembesaran tonsil T3-T3 dengan pseudomembran (

+/+) yang sulit dilepas dan mudah berdarah, Mukosa hiperemis (+)
 Faring : Hiperemis

 Perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium mikrobiologik berupa kultur sp

ecimen swab tenggorok untuk mengkonfirmasi etiologi tonsillitis dan me
nyingkirkan etiologi lain
 Pengecatan neisser menunjukan adanya kuman C.diphteriae namun hasil
kultur belum keluar  probable case
 PEMBAHASAN

• Perlu pula dilakukan pemeriksaan CKMB dan troponin untuk melihat fungsi jantung serta kadar
ureum creatinine untuk melihat fungsi ginjal  pada pasien nilainya normal (belum terdapat ko
mplikasi pada jantung dan ginjal)

• Terapi  dimulai sejak pasien dinyatakan probable difteri

1. dirawat di ruang isolasi
2. ADS : 40,000 IU i.v  lokasi tonsil
3. Antibiotik : eritromisin 400mg/6 jam p.o  pasien masih bisa mengkonsumsi obat oral
4. Terapi simtomatik : Paracetamol 500mg/8 jam p.o  jika suhu >38℃

• Pantau KU, TTV, dan adanya tanda gangguan nafas (Jackson I-IV)
TERIMAKASIH
Click to add title
Free PPT Templates - Standard (4:3)
This PowerPoint Template has clean and neutral design that can be adapted
to any content and meets various market segments. With this many slides
you are able to make a complete PowerPoint Presentation that best suit your
needs.

This PowerPoint Template has clean and neutral design that can be adapted
to any content and meets various market segments. With this many slides
you are able to make a complete PowerPoint Presentation that best suit your
needs.

This PowerPoint Template has clean and neutral design that can be adapted
to any content and meets various market segments. With this many slides
you are able to make a complete PowerPoint Presentation that best suit your
needs.

This PowerPoint Template has clean and neutral design that can be adapted
to any content and meets various market segments. With this many slides
you are able to make a complete PowerPoint Presentation that best suit your
needs.
Click to add title
Free PPT Templates - Standard (4:3)
This PowerPoint Template has clean and neutral design that can be adapted
to any content and meets various market segments. With this many slides
you are able to make a complete PowerPoint Presentation that best suit your
needs.

This PowerPoint Template has clean and neutral design that can be adapted
to any content and meets various market segments. With this many slides
you are able to make a complete PowerPoint Presentation that best suit your
needs.

This PowerPoint Template has clean and neutral design that can be adapted
to any content and meets various market segments. With this many slides
you are able to make a complete PowerPoint Presentation that best suit your
needs.

This PowerPoint Template has clean and neutral design that can be adapted
to any content and meets various market segments.