Bed Side Teaching

TUMOR THORAKALIS ANTERIOR SINISTRA

Oleh :
Woro Nurul Sandra Anindhita
NIM: 71 2018 069

Pembimbing
dr. H. Gunawan Tohir, Sp.B., MM.

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2020
 BST

3.1 Identifikasi Pasien

Nama : Ny. Titi Masitoh binti Rajab
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 25 Juni 1996
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. Garuda no. 22, Talang Kelapa, Palembang
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status : Menikah
MRS : 16 Desember 2020
No. RM : 20.02.01
Pembiayaan : BPJS

3.2 Anamnesis (Auto anamnesis, Rabu 16 Desember 2020)

Keluhan Utama
Terdapat benjolan di dada kiri

Riwayat PerjalananPenyakit
Pasien datang ke IGD RSUD Palembang Bari dengan keluhan benjolan di
dada kiri. Pasien mengaku benjolan dirasakan sudah sejak 3 bulan sebelum
masuk rumah sakit. Benjolan awalnya berukuran sebesar kelereng namun
semakin lama benjolan semakin membesar dalam 1 bulan terakhir. Keluhan
benjolan tanpa disertai nyeri, tidak ada tanda kemerahan disekitar benjolan.
Benjolan teraba keras dan dapat digerakkan. Benjolan tidak bertambah besar atau
nyeri selama siklus menstruasi (tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi). Pasien
menyangkal adanya luka, perubahan pada kulit payudara, dan sekret dari puting
susu. Perubahan pada bentuk dan kondisi dari payudara disangkal. Penurunan
berat badan tanpa sebab yang jelas disangkal. Pasien tidak mengaku demam (-),
mual (-), muntah (-), penurunan nafsu makan (-), sesak nafas (-), batuk (-), nyeri
tulang (-), BAB dan BAK normal.

2
 Pasien mengaku tidak pernah mengobati keluhannya tersebut. Pasien tidak
pernah mengalami trauma berupa jatuh maupun terkena benda keras dan suntikan
pada daerah tersebut. Riwayat sering mengonsumsi alkohol (-), riwayat alergi
obat disangkal (-), keloid disangkal, dan riwayat operasi disangkal.
Saat ini pasien sedang menyusui anak pertamanya yang berusia 7 bulan.
Pasien mengatakan anaknya lebih sering menyusu pada payudara sebelah kanan.
Sejak lahir anaknya tidak terlalu sering minum ASI karena anaknya juga diberi
susu formula. Karena benjolan semakin membesar akhirnya pasien periksa
kedokter.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien menyangkal adanya riwayat alergi, riwayat asma disangkal,
riwayat penyakit jantung, kencing manis, darah tinggi disangkal. Pasien juga
menyangkal memiliki riwayat operasi,trauma dan keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang sama. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
hipertensi, penyakit ginjal, penyakit jantung, alergi. Riwayat tumor/keganasan
payudara dan ovarium disangkal.

Riwayat Haid
Menarche: Usia 13 tahun, Siklus menstruasi teratur siklus 28-30 hari
lama haid 5 – 7 hari, jumlah ± 2 pembalut/hari, dysmenorrhea (-). 

Riwayat Obstetrik
No Tahun Usia kehamilan Riwayat Berat badan Riwayat laktasi
persalinan lahir
1. 2020 39 minggu Pervaginam 2200 gram (+)

Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi

3
3.3 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4, V5, M6)
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,70C
Berat badan : 68 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 26,5 (Obese I)

Keadaan Spesifik
Kepala:
a. Mata : conjungtiva tidak pucat, sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),
pupil isokor kanan kiri, oedem palpebral (-/-), eksoftalmus (-/-)
b. Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-)
c. Telinga : simetris, serumen kanan/kiri (-/+)
d. Mulut : bibir kering (-) sedikit hitam, sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil
(T1/T1), faring tidak hiperemis
e. Leher : tidak terlihat benjolan, vena jugularis datar (tidak distansi), trakea di
tengah, pembesaran KGB (-/-), massa (-), JVP 5-2 cm H2O
Thoraks :
a. Bentuk : Datar, barrel chest (-), simetris saat statis dan dinamis,
b. Kulit : Pucat (-), ikterik (-), dan spider nevi (-)

Pulmo
Pemeriksaan ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis, Retraksi iga: dinamis
Supra sternal (-/-),
Intercostae(-/-)
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis, Retraksi iga:

4
 Supra sternal (-/-), dinamis
Intercostae(-/-)
Palpasi Kiri - Vocal fremitus simetris - Vocal fremitus simetris
- Tidak tertinggal saat -Tidak tertinggal saat
bernapas bernapas
- Tidak teraba massa
Kanan - Vocal fremitus simetris - Vocal fremitus simetris
- Tidak tertinggal saat - Tidak tertinggal saat
bernapas bernapas
- Tidak teraba massa - Tidak teraba massa
Perkusi Kiri Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh lapang
paru paru
Kanan Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh lapang
paru paru
Auskultasi Kiri Suara Nafas vesikular Suara Nafas vesikular
normal, Ronkhi (-/-), normal, Ronkhi (-/-),
wheezing (-/-) wheezing (-/-)
Kanan Suara Nafas vesikular Suara Nafas vesikular
normal, Ronkhi (-/-), normal, Ronkhi (-/-),
wheezing (-/-) wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictuskordis tidak teraba, trill (-)
Perkusi
 Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
 Batas kiri : ICS V, midklavikularis sinistra
 Batas atas : ICS II, línea parasternalis sinistra
Auskultasi
 Suara dasar : S1-S2 reguler, irama teratur, frekuensi 84x/menit
 Suara tambahan : murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

5
 a. Inspeksi : datar, venektasi (-), scar (-), distensi abdomen (-), caput
medusae (-),jejas (-), warna kulit abdomen sawo matang,
kemerahan (-), hematoma (-), benjolan/massa (-)
b. Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), nyeri tekan CVA (-), nyeri tekan
supra pubis (-). Ballotement (-), nyeri tekan McBurney (-)
Hepar dan Lien: tidak teraba
c. Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen, Shifting dullness (-)
undulasi (-), nyeri ketok (-)
d. Auskultasi : bising usus (+) normal, metallic sound (-), bruit (-)
Genitalia eksterna : dalam batas normal
Ekstremitas superior dan inferior: akral hangat, tremor (-), deformitas (-), perdarahan
(-), CRT <2 detik, Eritema (-), nyeri otot dan sendi (-), gerakan ke segala arah, atrofi
(-), edema pada kedua lengan dan tangan (-), hiperpigmentasi (-), pitting edema
pretibia (-).

Status Lokalis
Regio Thorakalis Anterior dextra
a. Inspeksi : tidak terdapat benjolan, warna kulit sawo matang, kemerahan
(-), kulit tertarik (Skin dimpling) (-), retraksi papilla mammae (-), kerutan
kulit (peu d’orange) (-), keluar cairan dari pappilla mammae (-), pada
permukaannya tidak terdapat telangiektasis, dan tidak terdapat punctate, bekas
operasi (-), jejas (-).
b. Palpasi : Tidak ada kelainan
c. Perkusi : Tidak dilakukan
d. Auskultasi : Tidak dilakukan
e. KGB : tidak teraba pada regio aksilaris dan subklavikular dextra

Regio Thorakalis Anterior sinistra

a. Inspeksi : Terlihat benjolan, sewarna kulit, bentuk sedikit lonjong
dengan batas pinggiran tidak terlalu jelas, bentuk atap tidak tampak jelas, atap
berbentuk kubah (-), permukaan rata, kemerahan (-), kulit tertarik (Skin
dimpling) (-), retraksi papilla mammae (-), kerutan kulit (peu d’orange) (-),

6
 keluar cairan dari pappilla mammae (-), pada permukaannya tidak terdapat
telangiektasis, dan tidak terdapat punctate, bekas operasi (-), jejas (-).
b. Palpasi : Tidak hangat, Teraba permukaan rata (tidak berbenjol-
benjol), lobulated (-), slippage sign (-), dimpling (-), berbatas tegas, ukuran
sebesar telur puyuh, tidak ada nyeri, teraba keras, mobile, bebas dari dasar
tapi melekat pada dermis diatasnya, fluktuasi (-), pulsasi (-), jika dikerutkan
tidak tampak seperti kulit jeruk, krepitasi (-).
c. Perkusi : Tidak dilakukan
d. Auskultasi : Tidak dilakukan
e. KGB : tidak teraba pada regio aksilaris dan subklavikular dextra

3.4 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Darah Rutin (21 Oktober 2020)
Hematologi
Hematologi Lengkap Hasil Nilai normal
Hemoglobin 12.9 g/dL 12.0-14.0
Leukosit 9.300 /mm3 5.000 – 10.000
Eritrosit 4.5 juta/uL 3.6-5.8
Trombosit 236 ribu/mm3 150-450
Hematokrit 38 % 35-47
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 % 0.1-1
Eosinofil 1 % 1-6
Batang 3 % 3-5
Segmen 62 % 40-70
Limfosit 38 % 30-45
Monosit 7 % 2-10
Urin Rutin
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Epitel Negatif Negatif
Eritrosit 0 0-1/lpb

7
 Protein Negatif Negatif
Sedimen Negatif Negatif
Silinder Negatif Negatif
Leukosit 2 0-5/lpb
Glukosa Negatif Negatif

3.5 Diagnosis Banding

- Tumor thorakalis anterior sinistra ec Galactocele sinistra
- Lipoma Regio thorakalis anterior sinistra
- Ateroma Regio thorakalis anterior sinistra

3.6 Pemeriksaan Tambahan

Pada pasien dapat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan tambahan berupa:
- Mammografi
- Ultrasonografi mammae
- Pemeriksaan biopsi

3.7 Diagnosis Kerja

Tumor thorakalis anterior sinistra ec Galactocele sinistra
3.8 Penatalaksanaan
A. Non-Farmakologi
1. Informed consent rencana tindakan
2. Observasi tanda vital.
3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita,
pengobatan yang akan diberikan, tindakan operatif yang akan dilakukan
serta komplikasi dari tindakan operatif tersebut.
4. Pemijatan payudara untuk menghindari stagnansi air susu
5. Pasien dianjurkan lebih sering menyusui anaknya
A. Operatif:
- Dilakukan tindakan aspirasi atau drainase
- Jika sudah terbentuk kapsul perlu dilakukan eksisi

8
3.9 Komplikasi
1. Jika tidak segera diobati dapat terjadi infeksi yang menyebabkan
mastitis/abses pada payudara.
2. Sepsis.

3.10 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam