Bed Side Teaching

HEMOROID INTERNA GRADE IV PADA WANITA

HAMIL 34 MINGGU

Oleh :
Nadia Rachmafitria Nanda Saputri, S. Ked
NIM: 71 2021 053

Pembimbing
dr. H. Gunawan Tohir, Sp.B., MM.

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2023

PAGE \* MERGEFORMAT 9
PAGE \* MERGEFORMAT 9
PAGE \* MERGEFORMAT 9
Bed Side Teaching

PAGE \* MERGEFORMAT 9
3.1 Identifikasi Pasien
Nama : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 08 Desember 1995
Usia : 28 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. Banten no 09 rt 10 rw 01, Plaju
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status : Menikah
MRS : 01 September 2023
Pembiayaan : BPJS

3.2 Anamnesis (Auto anamnesis, Sabtu 02 September 2023)

Keluhan Utama
Keluar darah merah segar saat BAB sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

Ny. M 28 tahun datang ke IGD RSUD Palembang Bari dengan

keluhan keluar darah merah segar saat BAB sejak 1 bulan yang lalu. 1
hari sebelumnya, pasien mengeluh darah merah segar tersebut keluar
lebih banyak sehingga pasien merasa lemas. Sejak 4 tahun yang lalu
pasien merasa terdapat benjolan pada anus yang keluar saat pasien
BAB atau mengejan, tetapi benjolan tersebut masih bisa masuk kembali
kedalam anus. Kemudian sejak 3 bulan yang lalu, benjolan tidak bisa
masuk kembali ke anus, awalnya benjolan terlihat kecil namun lama
kelamaan semakin membesar.

Pasien mengeluh nyeri setiap kali BAB dan nyeri hilang saat
setelah selesai BAB. Skala nyeri pada pasien adalah 7 dari 1-10.
Demam (-) Penurunan nafsu makan (-) Penurunan berat badan (-) mual

PAGE \* MERGEFORMAT 9
 muntah (-). Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
Pasien mengaku sering mengejan yang kuat ketika BAB karena
feses keras. Pasien memiliki kebiasaan kurang makan sayur dan buah-
buahan.
Saat ini pasien sedang hamil anak ke 2 dengan usia kehamilan 34
minggu. Usia anak pertama adalah 8 tahun dengan riwayat persalinan
pervagina.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien memiliki riwayat hemoroid sejak 4 tahun yang lalu. Riwayat
konsumsi obat-obatan (-), riwayat trauma (-), riwayat operasi sebelumnya (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa
dengan pasien.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4, V5, M6)
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 20x/menit
Suhu : 36,70C
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT :
Skala nyeri :

Keadaan Spesifik
Kepala:
a. Mata : Conjungtiva tidak pucat, sklera kuning (-/-), refleks cahaya (+/+),
pupil isokor kanan kiri, oedem palpebral (-/-), eksoftalmus (-/-)
b. Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), napas cuping hidung (-)

PAGE \* MERGEFORMAT 9
 c. Telinga : Simetris, serumen kanan/kiri (+/+)
d. Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), faring tidak hiperemis
e. Leher : Tidak terlihat benjolan, vena jugularis datar (tidak distensi), trakea
di tengah, pembesaran KGB (-/-), massa (-), JVP 5-2 cm H2O

Thoraks :
a. Bentuk : datar, barrel chest (-), simetris saat statis dan dinamis
b. Kulit : pucat (-), kuning(-), dan spider nevi (-)

Pulmo
Pemeriksaan ANTERIOR POSTERIOR

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis, Retraksi iga: Supra dinamis
sternal (-/-), Intercostae (-/-)

Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan

dinamis, Gerakan dinding dada dinamis
cepat dan dalam, Retraksi iga:
Supra sternal (-/-), Intercostae
(-/-)

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan

- Vocal fremitus simetris - Vocal fremitus simetris

Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan

- Vocal fremitus simetris - Vocal fremitus simetris

Perkusi Kiri Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh lapang
paru paru

Kanan Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh lapang

paru paru

Auskultasi Kiri Suara Nafas vesikular normal Suara Nafas vesikular normal
Ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

PAGE \* MERGEFORMAT 9
 Kanan Suara Nafas vesikular normal Suara Nafas vesikular normal
Ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus kordis tidak teraba, trill (-) , ventricular lift (-)
Perkusi
 Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
 Batas kiri : ICS V, midklavikularis sinistra
 Batas atas : ICS II, línea parasternalis sinistra
Auskultasi
 Suara dasar : S1-S2 murni, regular, irama teratur, frekuensi 80x/menit
 Suara tambahan : Murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
a. Inspeksi : Datar, jejas (-), venektasi (-), scar (-), striae alba (-),
caput medusa (-) distensi abdomen (-), spider nevi (-),
hematom (-), luka bekas operasi (-), massa (-)
b. Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-), benjolan/massa (-)
defans muskular (-), Hepar dan Lien tidak teraba
c. Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-), undulasi (-)
d. Auskultasi : Bising usus dalam batas normal

Genitalia : Dalam Batas Normal

Ekstremitas Superior dan Inferior

Ekstremitas Superior
Akral hangat, tremor (-), deformitas (-), perdarahan (-), CRT < 2 detik, eritema (-),
nyeri otot dan sendi (-), gerakan ke segala arah, atrofi (-), edema pada kedua lengan
dan tangan (-), hiperpigmentasi (-)

Ekstremitas Inferior

PAGE \* MERGEFORMAT 9
Akral hangat, deformitas (-), massa (-), nyeri (-), edema (-), tremor (-), CRT < 2
detik, eritema (-), nyeri otot dan sendi (-), gerakan ke segala arah, atrofi (-), sianosis
(-), hiperpigmentasi (-), pitting edema pretibia (-)

Status Lokalis
Inspeksi :
Terlihat benjolan dengan bentuk irreguler yang mengitari anus dengan sebagian
berwarna merah kehitaman, dan sebagian berwarna sama dengan kulit disekitar.
Palpasi :
Teraba benjolan kenyal, berbatas tegas dengan nyeri tekan (+) benjolan tidak dapat
dimasukkan dengan jari.

3.4 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Darah Rutin (Jumat, 01 September 2023)
Hematologi
Hematologi Lengkap Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 10.9 g/dL 12.0-14.0
Leukosit 6.100/mm3 5.000 – 10.000
Eritrosit 5.12 juta/uL 3.6-5.8
Trombosit 300 ribu/mm3 150-450
Hematokrit 38% 35-47
Hitung Jenis Leukosit

PAGE \* MERGEFORMAT 9
 Basofil 1% 0.1-1
Eosinofil 3% 1-6
Batang 1% 3-5
Segmen 76% 40-70
Limfosit 35% 30-45
Monosit 5% 2-10

 Pemeriksaan Kimia Darah (Jumat, 01 September 2023)

GDS 110 g/dL <200 g/dL
Glukosa puasa 105 g/dL 70-110
Glukosa PP 2 jam 105ng/dL 70-140
HbA1c 5.8% 4.5-6.3%
Ureum 35 mg/dL 20-40
Kreatinin 0.88 mg/dL 0,6-1,1
Natrium 135 mmol/L 135-155
Kalium 3,66 mmol/L 3,6-6,5

3.7 Diagnosis Banding

1. Prolaps rektum
2. Karsinoma ani
3.

3.8 Diagnosis Kerja

Hemoroid Interna Grade IV

3.9 Penatalaksanaan
A. Non Farmakologi
1. Tirah baring
2. Observasi tanda vital
3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit,
pengobatan dan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien

PAGE \* MERGEFORMAT 9
 4. Menjelaskan kepada pasien untuk makanan yang bergizi sesuai
kebutuhan kalorinya, dan mengonsumsi makanan berserat seperti
buah-buahan dan sayur-sayuran

B. Farmakologi
- IVFD RL 500cc gtt 20x/menit
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr/iv
- Inj. Ketorolac 2x1amp/iv
- Inj. Asam Tranexamat 3x1amp/iv

C. Operatif
Hemoroidektomi dengan Informed Consent

3.10 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

PAGE \* MERGEFORMAT 9